ESPRIT M L’Astucieuse
TABLEAU DE GARANTIES
Les prestations de la Mutuelle incluent le remboursement préalable de la Sécurité sociale GARANTIES
(remboursement dans la limite des frais réels engagés) Sécurité sociale + Mutuelle
L’HOSPITALISATION ET LA MATERNITÉ (1)
Honoraires et actes médicaux (anesthésie, chirurgie, obstétrique, imagerie) dispensés par des médecins
200 % BR
adhérents au DPTM (2)
Honoraires et actes médicaux (anesthésie, chirurgie, obstétrique, imagerie) dispensés par des médecins
180 % BR
non adhérents au DPTM (2)
Forfait Journalier Hospitalier (3) Frais réels
Forfait Patient Urgences Frais réels
Frais de séjour, salle d’opération 100 % BR
Transports acceptés par la Sécurité sociale 100 % BR
Chambre particulière (limitée à 60 jours / an / bénéficiaire - hors psychiatrie) 40 € / jour
Frais de la personne accompagnant un enfant ou un adulte hospitalisé (4) 15 € / jour
Participation forfaitaire aux actes médicaux lourds supérieurs à 120 € Inclus
(1) Établissements conventionnés ou non conventionnés : hospitalisation médicale, chirurgicale, à domicile, psychiatrie, maison de repos/réadaptation/convalescence.
Le séjour doit être pris en charge par la Sécurité sociale et résulter d’une hospitalisation.
(2) Le site [Link] permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire d’un Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée.
(3) Forfait Journalier Hospitalier selon le tarif en vigueur au 1 er janvier de l’année, sans limitation de durée.
(4) Dès le 1er jour d’hospitalisation, si celle-ci dure au moins 24h. Forfait par jour illimité pour l’hospitalisation d’un enfant de moins d e 18 ans,
limité à 5 jours par hospitalisation pour un adulte de 18 ans et plus, pour les bénéficiaires inscrits au contrat.
LES SOINS COURANTS / SOINS DE VILLE
HONORAIRES ET MÉDICAMENTS
Honoraires et actes médicaux dispensés par des médecins adhérents au DPTM (1) 200 % BR
Honoraires et actes médicaux dispensés par des médecins non adhérents au DPTM (1) 180 % BR
Honoraires paramédicaux (auxiliaires dont infirmières, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes,
100 % BR
orthoptistes, pédicures-podologues)
Analyses et examens de laboratoire 100 % BR
Imagerie médicale pratiquée par des médecins ou praticiens adhérents au DPTM (1) 100 % BR
Imagerie médicale pratiquée par des médecins ou praticiens non adhérents au DPTM (1) 100 % BR
Consultations de psychologues entrant dans le cadre du dispositif “Mon Soutien Psy”
Frais réels
Actes de télésurveillance médicale prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire, conformément aux
100 % BR
dispositions du Code de la Sécurité sociale
Participation forfaitaire aux actes médicaux lourds supérieurs à 120 € Inclus
Médicaments remboursables (2) :
• à service médical rendu important (remboursé à 65 % - anciennement “vignette blanche”) 100 % BR
• à service médical rendu modéré (remboursés à 30 % - anciennement “vignette bleue”) 80 % BR
• à service médical rendu faible (remboursés à 15 % - anciennement “vignette orange”) 80 % BR
MATÉRIEL MÉDICAL (3)
Petit appareillage :
Prothèse capillaire - Renouvellement d’une prothèse capillaire après une période de 12 mois suivant la date de prise en charge
précédente – délai également applicable pour la prise en charge de 3 accessoires
• Prothèse capillaire (+ 1 accessoire textile inclus) “100 % Santé”* (Classe II) – dans la limite des prix limites de vente Remboursement total
• Autres prothèses capillaires (+ 1 accessoire textile inclus) “hors 100 % Santé” – dans la limite des prix limites de
vente existants
100 % BR
• Accessoire capillaire (par lot de 3) 100 % BR
Autre petit appareillage 100 % BR
M COMME MUTUELLE page 1
Les prestations de la Mutuelle incluent le remboursement préalable de la Sécurité sociale GARANTIES
(remboursement dans la limite des frais réels engagés) Sécurité sociale + Mutuelle
Gros appareillage :
Fauteuil roulant “100 % Santé” – dans la limite des prix limites de vente Remboursement total
Location de courte durée d’un véhicule pour personne en situation de handicap*(4)
Autre gros appareillage 100 % BR
Forfait supplémentaire :
Prothèses liées à la chimiothérapie : capillaires, mammaires et testiculaires sur prescription médicale
(forfait supplémentaire lié au remboursement de la Sécurité sociale / an / bénéficiaire)
50 €
* Soins, prothèses et équipements 100 % Santé tels que définis réglementairement, dans le respect des prix limites de vente, des honoraires limites de facturation et des plafonds définis par la règlementation.
(1) Le site [Link] permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire d’un Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée.
(2)
(3) Selon la nomenclature établie par le Régime Obligatoire.
(4) Dans la limite du prix des forfaits de location hebdomadaires fixés par la règlementation et d’une durée de 6 mois consécutifs par année glissante
LE DENTAIRE
SOINS CONSERVATEURS, DE PRÉVENTION ou CHIRURGICAUX
Soins dentaires pratiqués par un chirurgien dentiste / ou par un stomatologue adhérent ou non adhérent
100 % BR
au DPTM (1)
Examen bucco-dentaire de prévention et soins associés pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire,
100 % BR
conformément aux dispositions du Code de la Sécurité sociale
PROTHÈSES
Soins et prothèses “100 % Santé” * (défini selon la localisation de la dent et le matériau choisi
Remboursement total
- dans la limite des honoraires limites de facturation)
Soins et prothèses du panier maîtrisé ou libre (“hors 100 % Santé”)
Panier maîtrisé : soins et prothèses soumis à des honoraires limites de facturation
Inlay / Onlay pratiqués par un chirurgien-dentiste / ou par un stomatologue adhérent au DPTM (1) 150 % BR
Inlay / Onlay pratiqués par un stomatologue non adhérent au DPTM (1) 130 % BR
Inlay Core (pilier ou abutement / pivot) remboursés par la Sécurité sociale 100 % BR
Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale 100 % BR
ORTHODONTIE
Acceptée par la Sécurité sociale 100 % BR
* Soins, prothèses et équipements 100 % Santé tels que définis réglementairement, dans le respect des prix limites de vente, des honoraires limites de facturation et des plafonds définis par la règlementation.
(1) Le site [Link] permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire d’un Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée.
L’OPTIQUE
, sauf en cas de renouvellement (1)
anticipé prévu à l’article L 165-1 du Code de la Sécurité sociale, notamment pour les moins de 16 ans ou en cas d’évolution
de la vue. Le montant du remboursement inclut le remboursement préalable de la Sécurité sociale.
Équipement “100 % Santé” * (monture et / ou verres de classe A - dans la limite des prix limites de vente)
• Monture 100 % Santé
Remboursement total
• Verres 100 % Santé (tous types de corrections)
• Prestation d’appairage et supplément verres avec filtre
Équipement “hors 100 % Santé” (monture et / ou verres de classe B) :
Monture 100 % BR
Verre simple (par verre) 100 % BR
Verre complexe (par verre) 100 % BR
Verre très complexe (par verre) 100 % BR
Supplément verres avec filtre 100 % BR
Autres actes et équipements
Lentilles acceptées par la Sécurité sociale 100 % BR
Prestation d’adaptation de la prescription médicale de verre correcteur par l’opticien 100 % BR
Autres suppléments pris en charge par la Sécurité sociale 100 % BR
* Soins, prothèses et équipements 100 % Santé tels que définis réglementairement, dans le respect des prix limites de vente, des honoraires limites de facturation et des plafonds définis par la règlementation.
(1) La période de 2 ans s’apprécie à compter de la date de facturation du dernier équipement optique ayant fait l’objet d’une prise en charge par la Sécurité sociale.
M COMME MUTUELLE page 2
Les prestations de la Mutuelle incluent le remboursement préalable de la Sécurité sociale GARANTIES
(remboursement dans la limite des frais réels engagés) Sécurité sociale + Mutuelle
LES AIDES AUDITIVES
Renouvellement d’une aide auditive par oreille tous les 4 ans à compter de la date de facturation du dernier équipement
(1)
. Le montant du remboursement inclut le remboursement
préalable de la Sécurité sociale.
Équipement “100 % Santé” * (aides auditives de classe I - dans la limite des prix limites de vente) Remboursement total
Équipement “hors 100 % Santé” (aides auditives de classe II)
Aide auditive pour un adulte de 20 ans et plus (par oreille) 100 % BR
Aide auditive pour un enfant de moins de 20 ans (par oreille) 100 % BR
Piles, accessoires et entretien de l’appareil auditif 100 % BR
* Soins, prothèses et équipements 100 % Santé tels que définis réglementairement, dans le respect des prix limites de vente, des honoraires limites de facturation et des plafonds définis par la règlementation.
(1) L’adaptation de l’aide auditive est réalisée par l’audioprothésiste pendant 4 ans, à raison d’au moins une séance tous les 6 mois au-delà de la 1 ère année. Lors de ces séances, l’audioprothésiste vérifie
LA PRÉVENTION
LA PRÉVENTION
Vaccin anti-grippe Frais réels
Actes de prévention dans le cadre des contrats responsables Inclus
Votre contrat vous permet de bénéficier du Tiers-Payant. Tout ce qui n’est pas précisé dans le tableau est remboursé à 100 % de la base de remboursement
SAN-DEV-583-V04
de la Sécurité sociale. Les soins réalisés à l’étranger sont pris en charge sur la base du remboursement de la Sécurité sociale.
Le remboursement des prestations exprimées en forfait /an/ bénéficiaire couvrant des dépenses non remboursées par la sécurité sociale est fixé en année
glissante à partir de la date de souscription du contrat
Conformément au cahier des charges des contrats responsables, toutes nos formules sont responsables :
• La mutuelle prend en charge l’intégralité du Ticket Modérateur pour tout acte de prévention prévu par le Code de la Sécurité sociale et faisant l’objet d’une prise
en charge par la Sécurité sociale.
• La mutuelle ne prend pas en charge la participation forfaitaire et les franchises annuelles sur les médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires. Les
garanties s’appliquent dans le cadre du respect du parcours de soins et dans les conditions prévues aux conditions générales, règlement mutualiste
ou dans la notice d’information : la mutuelle ne prend pas en charge les sanctions appliquées en cas de non-respect du parcours de soins.
M COMME MUTUELLE page 3
Comment lire VOTRE TABLEAU
DE GARANTIES ?
Pour chaque acte de santé, la Sécurité sociale définit une Base de Remboursement (BR) exprimée en €, consultable sur [Link].
La Sécurité sociale rembourse un % de cette base de remboursement (ex. : 70 % pour un généraliste, 60 % pour un kiné,
% BR 80 ou 100 % pour une hospitalisation). Le % BR indiqué dans votre tableau de garanties comprend le remboursement de la Sécurité
sociale complété par celui de M comme Mutuelle.
% BR Pour certains actes, en plus du % BR, M comme Mutuelle peut ajouter un forfait annuel exprimé en €, permettant de renforcer
+€ votre remboursement.
Il s’agit du Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée, par lequel les médecins qui y adhèrent s’engagent à pratiquer
DPTM des dépassements d’honoraires de manière modérée. La liste des médecins adhérents est consultable sur [Link]
Le Ticket Modérateur est la différence entre la Base de Remboursement (BR), montant défini par la Sécurité sociale, et le rem-
TM boursement effectif réalisé par la Sécurité sociale (un % de cette BR).
COMMENT COMPRENDRE VOS REMBOURSEMENTS
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(70 % de la BR - € de jҶfҶ) (30 % de la BR)
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(70 % de la BR - € de jҶ^Ҷ) (0
(30 % de la BR)
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(70 % de la BR - € de jҶfҶ) (0 % de la BR ӳԗӳ\]jҶ^Ҷ
* Ppécialiste correspondant consulté sur adressage du médecin traitant. Les majorations qui peuvent être facturées ne sont pas intégrées aux bases de remboursement.
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Accédez à votre Espace client 24h/24 et 7j/7 : QU’EST-CE QUE LE DISPOSITIF “MON PLRQFAKPSY” ?
rien de plus simple pour télécharger votre carte
de Tiers-payant, consulter vos rembourse- Ce dispositif prévoit la prise en charge des séances réalisées
ments, déposer un devis ou une facture, par un psychologue conventionné (libéral ou exerçant en centre
gérer vos contrats ou modifier votre situation. de santé/maison de santé), sous certaines conditions. La Sécurité
sociale prend en charge une partie des séances (à hauteur de 60 %)
QU’EST-CE QUE LE FORFAIT PATIENT URGENCES (“FPU”) ? et M comme Mutuelle vient compléter la partie restant
à la charge de l’adhérent.
Depuis le 1er janvier 2022, chaque personne qui se rend
Le parcours de soin prévoit un accompagnement de séances
aux urgences, dès lors que ce passage n’est pas suivi
par année civile :
d’une hospitalisation au sein de l’établissement, doit régler
un forfait, le “FPU”, d’un montant de 19,61 €. Ce forfait • 1 entretien d’évaluation, en présentiel :
est intégralement pris en charge par votre contrat tarif plafonné à 0 € pour cette séanceҹ
M comme Mutuelle. • séances de suivi, en présentiel ou par téléconsultation :
Ce FPU concerne les personnes qui se rendent aux urgences tarif plafonné à 0 €jXlmŰXh[]Ҷ
pour des soins non programmés. Pour certaines personnes, Le renouvellement sera possible l’année suivante selon l’avis du
son montant est minoré à 8,49 € (comme pour les personnes médecin.
en affection de longue durée (ALD) ou les bénéficiaires de Pour en bénéficier, il faut être âgé d’au moins 3 ans, jrésenter
prestations à la suite d’un accident du travail par exemple). des troubles d’une nature ou d’une intensité légère à modérée définis
Pour d’autres personnes, comme les femmes enceintes, par arrêté, et [ihmoen]lohjsychologue [ihp]hnbihhŰXp][eӌ=mmolXh[]
les nouveau-nés de moins d’un mois, les bénéficiaires gXeX\b]Ҷ
de l’aide médicale d’État (AME), il n’est pas à régler.
M COMME MUTUELLE • COMMENT LIRE VOTRE TABLEAU DE GARANTIES ?
QU’EST CE QUE LE 100 % SANTÉ ?
Ce dispositif vous permet d’accéder à un ensemble de prestations intégralement prises en charge
par l’action combinée de la Sécurité sociale et de M comme Mutuelle.
• Si vous optez pour des prestations comprises dans les paniers “100 % Santé”,
votre dépense sera intégralement remboursée
• Si vous choisissez le panier “libre”, les remboursements s’effectueront
selon les niveaux de garanties prévus par votre contrat
QUE CONTIENNENT CES PANIERS 100 % SANTÉ ?
LES PROTHÈSES LES AIDES
L’OPTIQUE
DENTAIRES AUDITIVES
Molaire
Incisives
2ème prémolaire
1ère prémolaire Canine
• Montures respectant les normes • Couronnes céramiques monolithiques
européennes et garanties 2 ans (autres que zircone) et céramo-métal-
(valeur maximale : 30 €) liques sur les dents visibles (incisives,
• Choix parmi une sélection de : canines et 1ère prémolaires) ; couronnes
- 17 montures adultes céramiques monolithiques zircones
- 10 montures enfants (incisives, canines et prémolaires), • Tous types d’appareils parmi
couronnes métalliques toute localisation une sélection définie règlementairement :
• Inlays-core et couronnes transitoires liées contour d’oreille classique, contour
aux couronnes définitives 100 % Santé à écouteur déporté, intra-auriculaire
• Bridges céramo-métalliques (incisives) • Avec au minimum 3 options
et bridges métalliques toute localisation parmi les suivantes :
système anti-acouphène, connectivité
• Prothèses amovibles à base de résine
sans fil, réducteur de bruits du vent,
Inlay core synchronisation binaurale, directivité
Couronne
• Verres respectant les normes microphonique adaptive, bande
Onlay
européennes et pouvant traiter Inlay passante élargie 6000 Hz, fonction
l’ensemble des troubles visuels apprentissage de sonie, système
• Avec amincissement en fonction anti-réverbération
du trouble visuel, traitement anti-rayures • 4 ans de garantie et une période
et traitement anti-reflet obligatoires d’essai de 30 jours
Les valeurs d’entraide et de solidarité sont chères à M comme Mutuelle. En cas de difficultés liées à la santé,
au handicap, ou à un accident de la vie, la Commission d’Entraide est à votre écoute pour étudier votre situation
de façon personnalisée. Le dossier est disponible en agence, sur votre Espace client, ou par téléphone.
OPTIQUE - Précisions sur les verres
Verres simples :
- verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries ;
- verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre - 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
- verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.
Verres complexes :
- verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ;
- verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre - 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
- verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à - 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;
- verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries ;
- verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre - 4,00 et + 4,00 dioptries ;
- verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre - 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ;
- verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.
Verres très complexes :
- verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries ;
- verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre - 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ;
- verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à - 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ;
- verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.
Prestation d’appairage : il s’agit d’une prestation effectuée par l’opticien lorsque l’équipement optique comporte des verres de corrections différentes.
Cette prestation d’appairage permet d’éviter un grossissement trop différent entre les verres.
Siège social : 28, rue des Arts • CS 90039 • 59046 Lille Cedex
[Link] • Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité • Siren 783711997
Vos services
Parce que nous sommes plus que jamais à votre écoute,
votre contrat santé Esprit M inclut l’accès à un pack de services complets et rassurants.
UN SERVICE D'ASSISTANCE POUR VOUS ACCOMPAGNER AU MIEUX
avec M'ASSISTANCE
Chez M comme Mutuelle, nous savons que la vie est faite d’imprévus : une hospitalisation, une immobilisation
à votre domicile, un décès… Les services proposés par M’Assistance vous aident à faire face aux conséquences
de ces situations imprévues.
Une urgence médicale à votre domicile ?
M’Assistance peut organiser le passage de personnel médical, le transfert à l’hôpital ou l’acheminement de médicaments.
Une hospitalisation de plus de 48 heures ou une immobilisation de plus de 5 jours ?
M’Assistance peut prévoir la venue d’une aide à domicile, la prise en charge de vos enfants/petits-enfants ou de vos animaux
de compagnie.
Un grave problème de santé ou un décès qui touche une personne de votre foyer ?
Un service d’accompagnement médico-social ou psychologique peut vous être proposé ainsi qu’une aide pour l’organisation
des obsèques.
L’arrivée d’un nouveau né au sein du foyer ?
Une auxiliaire puéricultrice peut vous soulager à votre retour au domicile.
L’un de vos enfants est hospitalisé ou immobilisé ?
Un soutien pédagogique ainsi que la garde de vos autres enfants peuvent être organisés à votre domicile.
Vous accompagnez un parent dépendant dans son quotidien ?
Vous pouvez être accompagné dans vos démarches pour faire face à cette situation et, en cas d’absence, une prise en charge
temporaire et des services à la personne peuvent vous être proposés.
Vous êtes salarié indépendant et en incapacité de poursuivre votre activité ?
Vous pouvez être aidé dans la recherche d’un remplaçant temporaire (diffusion d’annonces, mise en relation avec des cabinets
de recrutement spécialisés).
Pour plus d’informations, vous trouverez le détail de vos garanties dans la Notice d’Assistance fournie lors de votre adhésion, également disponible
sur votre Espace Client.
[Link] 09 69 32 42 62 24h / 24 et 7j / 7
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Préjudis Santé est un service d’informations et de conseils juridiques que vous pouvez solliciter en cas de litige avec un professionnel
de santé, un établissement de soins ou un organisme obligatoire d’assurance maladie, de retraite ou de prévoyance.
Sur simple appel téléphonique, des experts vous indiquent comment déclarer votre litige ainsi que les démarches que vous pouvez
entreprendre.
Du lundi au vendredi - de 9h à 20h
09 69 32 42 62 Le samedi de 9h à 12h
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Parce que nous savons que la maladie ne prévient pas et peut survenir à tout moment, le service Medaviz vous permet d’entrer
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ORL…) mais aussi des professionnels du paramédical (psychologues, sages-femmes, pharmaciens…).
Vous pourrez transmettre des documents de manière sécurisée et le professionnel de santé pourra également mettre à votre disposi-
tion tout document jugé utile (ordonnance, courriers…).
COMMENT ACCÉDER À CE SERVICE ?
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Vous pourrez ensuite joindre un professionnel de santé :
• soit par téléphone, en composant le numéro de téléphone dédié : 09 73 05 40 27
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n’est pas disponible et que vous avez une inquiétude.
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