HYPERTENSION PORTALE
Qu’est-ce que l’hypertension portale?
Y’a-t-il différents types d’hypertension portale ?
Quelles sont les principales causes d’hypertension portale ?
Quels sont les principaux signes et complications de l’hypertension portale ?
Comment fait-on le diagnostic de varices œsophagiennes?
Quels examens peuvent donner une image du système porte?
Quel est le traitement médical de la rupture des varices œsophagiennes ?
Que signifient les termes prophylaxie primaire et secondaire pour les varices
œsophagiennes ?
Quelles sont les méthodes pour éviter la rupture des varice œsophagiennes ?
Quelles sont les méthodes de prévention secondaire des hémorragies de
l’hypertension portale?
Est – il dangereux d’arrêter brutalement un traitement par béta-bloguants ?
Quel est le principe du traitement chirurgical ou par TIPS ( traitement
intrahepatic porto-systemic shunt ?
QU'EST CE QUE L'HYPERTENSION PORTALE ?
L'hypertension portale est définie soit par une augmentation de la pression
portale au-delà de 15 mm Hg, soit par une élévation du gradient de pression
porto-cave au-delà de 5 mm Hg. La seconde définition est préférée car elle
explique le développement de la circulation collatérale porto-systémique et le
risque d'hémorragie digestive. Ce dernier apparaît lorsque le gradient dépasse
12 mm Hg.
PHYSIOPATHOLOGIE
Le réseau porte provient de l'union des veines splénique, veine mésentérique
supérieure et veine mésentérique inférieure.
Chez le sujet normal, la pression de la veine porte est comprise entre 7 et
12mmHg. On parle d'hypertension portale quand cette pression atteint
15mmHg, ou mieux quand il existe un gradient de pression entre la circulation
portale et la circulation cave>5mmHg chez le sujet en décubitus, à jeun et au
repos.
L'obstacle porto-hépatique siège sur la veine porte elle-même (hypertension
portale préhépatique), soit à l'intérieur du foie (hypertension portale
intrahépatique), soit sur les veines sus-hépatiques (hypertension portale
posthépatique). On parle aussi d'hypertension portale pré- ou post-sinusoïdale
selon que l'obstacle précède ou suit le lit sinusoïdal.
Schéma du système porte en vue antérieure
L'hypertension portale segmentaire est la conséquence d'un obstacle sur la
veine splénique. L'on observe aussi une augmentation, par un mécanisme
encore mal connu, du débit sanguin dans le territoire porte qui va contribuer à
l'augmentation de l'hypertension portale.
Le développement d'anastomoses porto-cave spontanées va tenter de
diminuer l'hypertension portale. Au niveau oesophagien, elles créent les
varices œsophagiennes responsables des hémorragies digestives
DIFFÉRENTS TYPES D'HYPERTENSION PORTALE
Les obstacles à la circulation porto-hépatique siègent essentiellement dans le
foie (bloc intra-hépatique). Ils peuvent, plus rarement, siéger sur la veine
porte (bloc sous-hépatique), sur les veines hépatiques ou sur la partie
terminale de la veine cave inférieure (bloc sus-hépatique).
Les thromboses de la veine splénique sont responsables d'une hypertension
veineuse localisée ("hypertension portale segmentaire") et du développement
de varices gastriques ou, plus rarement, œsophagiennes.
QUELLES SONT LES PRINCIPALES CAUSES D'HYPERTENSION
PORTALE ?
Tous types de bloc confondus, la cause la plus fréquente d'hypertension
portale est la cirrhose. Les principales causes de bloc intra hépatique en
dehors de la cirrhose, sont la schistosomiase hépatique et l'hypertension
portale idiopathique, dont une des lésions anatomiques est l'hyperplasie
nodulaire régénérative. La principale cause de bloc sous-hépatique est la
thrombose de la veine porte. La principale cause de bloc sus-hépatique est la
thrombose des veines hépatiques (syndrome de Budd-Chiari).
QUELS SONT LES PRINCIPAUX SIGNES ET COMPLICATIONS DE
L'HYPERTENSION PORTALE ?
Ce sont la circulation collatérale sous-cutanée abdominale, la splénomégalie
et les hémorragies digestives par rupture de varices oseophago - gastriques ou
par gastropathie congestive. L'hypertension portale entraîne souvent une
leucopénie et/ou une thrombopénie (hypersplénisme) qui ont
exceptionnellement des conséquences cliniques. L'hypertension portale
contribue à la formation de l’ascite.
COMMENT FAIT-ON LE DIAGNOSTIC DE VARICES ŒSOPHAGIENNES
La principale méthode est l'endoscopie digestive haute.
QUELS EXAMENS PEUVENT DONNER UNE IMAGE DU SYSTÈME
PORTE ?
Ce sont l'échographie-Doppler, l'imagerie par résonance magnétique et la
scanographie avec injection de produit de contraste vasculaire.
QUELS EXAMENS PEUVENT DONNER UNE IMAGE DU SYSTÈME PORTE ?
Ce sont l'échographie-Doppler, l'imagerie par résonance magnétique et la
scanographie avec injection de produit de contraste vasculaire.
QUEL EST LE TRAITEMENT MÉDICAL DE LA RUPTURE DES VARICES
ŒSOPHAGIENNES ?
Il s'agit d'une urgence. Le traitement des hémorragies digestives dues à la rupture
de varices œsophagiennes ou gastriques est essentiellement représenté, en
dehors des transfusions sanguines, par l'administration d'agents vaso-actifs
(vasopressine et ses dérivés, somatostatine et ses dérivés), par la sclérose,
l'obturation ou la ligature endoscopique des varices œsophagiennes et par le
tamponnement des varices par une sonde à ballonnets.
QUE SIGNIFIENT LES TERMES PROPHYLAXIE PRIMAIRE
ET SECONDAIRE POUR LES VARICES ŒSOPHAGIENNES ?
Avant toute hémorragie, une prophylaxie est indiquée lorsque les varices
œsophagiennes sont de taille moyenne ou grosse car le risque d'hémorragie
est alors élevé (prophylaxie primaire).
Après hémorragie digestive due à l'hypertension portale, une prophylaxie est
indiquée quelle que soit la lésion (varice œsophagienne, gastrique, ou
gastropathie congestive) car le risque de récidive est élevé (prophylaxie
secondaire)
QUELLES SONT LES MÉTHODES POUR ÉVITER
LA RUPTURE DES VARICES ŒSOPHAGIENNES ?
La prévention primaire repose sur l'administration d'agents bloquants les
récepteurs béta-adrénergiques sans spécificité cardiaque (propranolol ou
nadolol) qui abaissent la pression portale.
La ligature endoscopique a récemment paru efficace.
QUELLES SONT LES MÉTHODES DE PRÉVENTION SECONDAIRE DES
HÉMORRAGIES DE L'HYPERTENSION PORTALE ?
Cela dépend de la lésion initialement en cause.
En cas de rupture de varice œsophagienne ou gastrique, elle est représentée
par l'administration de propranolol ou de nadolol, et/ou par la ligature
endoscopique ou la sclérose des varices. En cas de gastropathie congestive, elle
est représentée par l'administration de propranolol ou de nadolol.
En cas d'échec de ces méthodes, on peut proposer la confection d'anastomose
porto-systémique chirurgicale ou transjugulaire intra hépatique (TIPS, voir
6.4.12).
EST-IL DANGEREUX D'ARRÊTER BRUTALEMENT UN TRAITEMENT
PAR BÉTA-BLOQUANTS ?
L'arrêt brutal du traitement bloquant les récepteurs béta-adrénergiques est
suivi d'un risque très élevé d'hémorragie digestive due à l'hypertension portale
pendant les 8 à 10 premiers jours
QUEL EST LE PRINCIPE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL PAR TIPS
(TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTO - SYSTEMIC SHUNT) ?
Le traitement chirurgical de l'hypertension portale (hormis les blocs sous-
hépatiques) était représenté par les dérivations porto-caves tronculaires ou
radiculaires. Le TIPS consiste à anastomoser sous contrôle radiologique une
grosse branche portale à une veine sus-hépatique, par une prothèse intra-
hépatique posée par voie [Link] méthodes ne sont cependant
possibles que si les fonctions hépatocytaires ne sont pas trop altérées. Elles
sont compliquées, dans environ 20 % des cas par une encéphalopathie
hépatique, parfois invalidante.
Schéma du TIPS