Orthod Fr 2010;81:65–83 Disponible en ligne sur : Rapport


c EDP Sciences, SFODF, 2010 [Link]
DOI: 10.1051/orthodfr/2010008

Détection et thérapeutique des troubles

temporo-mandibulaires en orthodontie
Emmanuelle Bocquet1 *, Alexis Moreau1 , Michel Danguy2 , Chantal Danguy2
1
235 boulevard de la Liberté, 59000 Lille, France
2
Faculté de Chirurgie Dentaire, 1 place de Verdun, 59000 Lille

MOTS CLÉS : RÉSUMÉ – L’orthodontiste est confronté chaque jour à des troubles de l’occlusion,
Dysfonction dont la prise en charge lui est habituelle. En revanche, la gestion de troubles temporo-
temporo-mandibulaire / mandibulaires est moins évidente, que ce soit au niveau détection, diagnostic ou
Anatomo-physiologie / prise en charge thérapeutique. Aussi, une connaissance approfondie de l’anatomo-
Disque articulaire / physiologie de l’articulation temporo-mandibulaire, de ses mécanismes d’action est
Orthodontie indispensable pour permettre au praticien de détecter et diagnostiquer les différentes
pathologies résultant de phénomènes étiologiques variés. Le diagnostic rigoureux,
au moyen d’un examen clinique approfondi et d’examens complémentaires axiogra-
phiques et radiologiques, du dysfonctionnement temporo-mandibulaire et de ses étio-
logies (notamment dento-alvéolaires et occlusales) permettra de mettre en place une
thérapeutique appropriée, qu’elle soit orthodontique pure, ou en collaboration avec
des confrères d’autres disciplines (occlusodontiste, chirurgien, ostéopathe. . .).

KEYWORDS: ABSTRACT – Diagnosis and treatment of temporo-mandibular disorders in or-

Temporo-mandibular thodontics. Orthodontists are fully prepared to treat the problems of occlusion that
malfunction / they are called upon to deal with every day. On the other hand temporo-mandibular
Anatomy and physiology / joint disorders present more obscure difficulties from the point of view of detec-
Articular disc / tion and diagnosis as well the management of their treatment. That is why a pro-
Orthodontics found understanding of the anatomical and physiological functioning of the temporo-
mandibular joint has become indispensable for today’s orthodontists who are now
asked to detect and diagnose an assortment of TMJ disturbances whose etiology
may vary greatly. By performing a rigorous diagnostic procedure, based on a thor-
ough clinical examination supported by careful axiographic and radiological studies,
of temporo-mandibular malfunctioning and its underlying etiological causes, which
are primarily dento-alveolar and occlusal in nature, orthodontists will be able to
adopt an appropriate therapeutic approach that might be purely orthodontic or multi-
disciplinary and carried out with the collaboration of specialists in occlusion, oral
surgery, and even osteopathy.

1. Introduction dysfonction de l’appareil articulaire. Ceci d’autant

Les dysfonctions cranio-mandibulaires suscitent plus que certains troubles temporo-mandibulaires
des interrogations et des controverses quant à leur préexistent de manière plus ou moins silencieuse au
étiologie et leurs conséquences. traitement orthodontique, et qu’ils pourront être dé-
Pour Decker [17], « l’occlusion n’est plus considé- voilés par celui-ci.
rée comme un facteur déterminant, mais reste un facteur
aggravant ». 2. Notions d’anatomo-physiologie
De ce fait, l’orthodontie représente une solu- 2.1. Physiologie
tion thérapeutique majeure dans le traitement d’une L’apparition de l’articulation temporo-man-
* Auteur pour correspondance : orthem@[Link] dibulaire traduit l’adaptation des mammifères aux

Article publié par EDP Sciences

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Figure 1
Coupe sagittale de l’articulation temporo-mandibulaire (d’après Fontaine, et al. [21]).

modifications morphologiques et fonctionnelles – la pente condylienne divisée, d’arrière en avant,

de leur squelette céphalique : posture érigée, en zone II d’occlusion centrée, zone III de repos
mastication. ou de relation centrée, zone IV de crête,
Les théories classiques actuelles mettent la plu- – le versant antérieur du tubercule articulaire :
part des transformations humaines sur le fait de la zone V en plateau.
locomotion et du mode de vie [1, 10, 23]. Il est une notion anatomique essentielle à admettre :
Les articulations temporo-mandibulaires (ATM) il n’existe pas de « ménisque » isolé (comme il en
opposent les condyles mandibulaires aux surfaces ar- existe au niveau du genou) au sein de l’ATM, mais
ticulaires temporales et permettent tous les mouve- un disque.
ments de la mandibule par rapport au maxillaire (ou- Ce disque est le tendon du faisceau supérieur du
verture, fermeture, propulsion, diduction). muscle ptérygoïdien latéral, différencié en regard des
Ces articulations sont des articulations synoviales surfaces articulaires. Il reçoit par ailleurs des inser-
bicondyliennes à fibrocartilage interposé. tions des muscles masséter profond et temporal pos-
térieur : ces trois entités musculaires forment l’appa-
2.2. Anatomie
reil tenseur du disque.
2.2.1. Les surfaces articulaires Ainsi est formée avec la tête condylienne une
L’os temporal par l’intermédiaire du segment ho- unité physiologique : le complexe condylo-disco-
rizontal de la partie squameuse comprend la fosse musculaire [26] (Fig. 2).
mandibulaire en arrière et le tubercule articulaire en
avant. 2.2.2. Les moyens d’union [21, 25, 26]
La fosse mandibulaire (cavité glénoïde), qui est
une dépression concave vers le bas dont la base ré- La face profonde de la capsule articulaire prend
pond à la dépression qui sépare les tubercules zygo- attache au bord périphérique du disque articulaire et
matiques, n’est pas recouverte de fibrocartilage. sépare ainsi l’articulation temporo-mandibulaire en
Le tubercule articulaire (condyle temporal) cor- un étage supérieur « disco-temporal » et un étage in-
respond à la racine transverse du processus zygoma- férieur « disco-mandibulaire ».
tique et répond latéralement au tubercule zygoma- La capsule contient des fibres profondes
tique antérieur. temporo-discales dont les postérieures plus épaisses
Du point de vue fonctionnel, on divise cette zone forment le frein discal postérieur (ligament de
en trois segments (Fig. 1) : rappel de Poirier) riche en fibres élastiques et en
– le fond de la fosse mandibulaire en arrière : zone récepteurs nerveux : ce ligament évite la luxation
I de rétrocondylie, de la mandibule et du disque en avant du tubercule
 Bocquet E., Moreau A., Danguy M., Danguy C. Détection et thérapeutique des troubles temporo-mandibulaires en orthodontie 67

rotation de l’articulation temporo-mandibulaire

évite que le paquet vasculo-nerveux alvéolaire in-
férieur soit étiré au cours des mouvements de la
mandibule.
– Le ligament ptérygo-mandibulaire considéré
comme l’insertion tendineuse des muscles
constricteurs supérieurs du pharynx.

Il existe également deux ligaments oto-

mandibulaires reliant l’ATM à l’oreille moyenne,
vestiges de la phylogenèse de l’articulation
quadrato-articulaire des reptiles vers l’ATM des
mammaliens [9, 26].
– Le ligament disco-malléaire, fibreux et inexten-
sible, correspond à l’insertion primitive du muscle
ptérygoïdien latéral au niveau de l’extrémité posté-
rieure du cartilage de Meckel. Il limite les excursions
discales antérieures ; sans être responsable des ma-
nifestations otologiques (acouphènes) des troubles
temporo-mandibulaires, qui sont issues du spasme
Figure 2 du muscle tenseur du tympan.
Complexe condylo-disco-mandibulaire (d’après Gola, Il correspond au frein méniscal postérieur de
et al. [25]). Sappey.
– Le ligament malléo-mandibulaire, involution
fibreuse du cartilage de Meckel, peut subir des
articulaire temporal par un effet de rappel rétropulsif tractions excessives lors d’ouverture buccale forcée,
méniscal, et forme avec les fibres disco-temporales de chirurgie articulaire, de désarticulation temporo-
la zone bilaminaire des cliniciens. mandibulaire et être ainsi à l’origine de luxations des
Parmi les ligaments capsulaires (intrinsèques) osselets.
renforçant la capsule sont présents : Le déplacement médial du disque au contact de
– Le ligament latéral, très puissant, qui forme ce ligament peut entraîner des paresthésies linguales.
la corde zygomatico-maxillaire de Faraboeuf ; il – Le ligament de PINTO reliant le muscle sterno-
joue un rôle très important dans l’obtention de la cléïdo-mastoïdien à l’angle mandibulaire correspond
relation centrée (qui est une relation ligamentaire à la terminaison conjointe des ligaments disco-
cranio-mandibulaire) et lors des mouvements de malléaire et malléo-mandibulaire.
diduction, afin de prévenir tout recul intempes-
tif. Toute pathologie articulaire commence par
l’élongation de ce ligament inextensible. 2.2.3. Les muscles moteurs [21, 26, 30]
– Le ligament médial, qui est très lâche et joue un (Fig. 3, 4 et 5)
rôle accessoire.
Le muscle masséter est formé d’une partie su-
Les ligaments extra-capsulaires (extrinsèques) perficielle, d’une partie profonde et d’une partie
sont des épaississements du fascia interptérygoïdien : moyenne (faisceau de Winslow).
– Le ligament sphéno-mandibulaire joue un rôle Le masséter superficiel est propulseur et élévateur
important dans le concept ostéopathique puis- de la mandibule.
qu’il met en relation le sphénoïde et la mandi- Le masséter moyen joue le rôle de régulateur du
bule au niveau de l’Épine de Spix. Cette inser- glissement antéro-postérieur.
tion est en fait, pour Delaire, le principal moteur Le masséter profond limite l’extension du mouve-
de la croissance postérieure du corps mandibu- ment condylien antérieur et ainsi limite l’ouverture
laire. De plus, cette insertion voisine du centre de maximale de la bouche.
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Figure 3
Vue latérale de la fosse infra-temporale (d’après Fontaine, et al. [21]).

Figure 4
Rapports normaux entre le ménisque et la tête condylienne en position d’intercuspidation maximale, et pendant le mouvement
d’ouverture (d’après Wilkes en Mongini, et al. [32]).

Le muscle temporal occupe toute la fosse tempo- Le temporal postérieur est actif en rétrusion et di-
rale où sa contraction est visible et palpable selon duction.
l’orientation de ses fibres antérieures, moyennes et Le muscle ptérygoïdien latéral prend une inser-
postérieures. tion sur le disque articulaire et sur le condyle par
Le temporal antérieur est actif lors de la fermeture l’intermédiaire d’un faisceau supérieur et d’un fais-
et régule le glissement antérieur. ceau inférieur.
Le temporal moyen agit lors de la rétrusion et Le faisceau supérieur joue un rôle dans l’éléva-
de la fermeture et régule la dimension verticale tion et la rétrusion mandibulaire, et stabilise la si-
d’occlusion. tuation antérieure du complexe disco-condylien. De
 Bocquet E., Moreau A., Danguy M., Danguy C. Détection et thérapeutique des troubles temporo-mandibulaires en orthodontie 69

Figure 5
Action coordonnée des diverses structures anatomiques lors
des déplacements condyliens. (A) Au repos. (B) Au cours de
la propulsion, le chef inférieur du muscle ptérygoïdien latéral
est activé. (C) Au cours de la rétropulsion, le chef supérieur
du muscle ptérygoïdien est activé (d’après Mahan en Mon-
gini, et al. [32]).
Figure 6
Extension du spasme du ptérygoïdien latéral aux autres
plus, un mélange de ses fibres avec le muscle orbi- muscles manducateurs (d’après Gola, et al. [25]).
talis par la fissure orbitaire explique les relations qui
existent entre l’ATM et l’occulo-motricité.
propulsion-diduction, et caudalement de façon pas-
Le faisceau inférieur a un rôle propulseur, abais- sive par la relaxation contrôlée des élévateurs et la
seur et diductif du côté non travaillant en contrac- rétraction élastique du ligament de Poirier.
tion unilatérale. Ce faisceau inférieur est en rap- L’appareil moteur du disque articulaire a pour
port avec le foramen ovale (V3) et l’artère méningée fonction essentielle le maintien d’une posture discale
moyenne, ce qui expliquerait l’hypothèse étiologique antérieure et le contrôle de la vitesse de rétropulsion
des algies neuro-vasculaires de la face (Fig. 6). disco-condylienne.
Le muscle ptérygoïdien médial forme avec le Le système est donc passif à l’ouverture et actif
muscle masséter un hamac musculaire autour de à la fermeture : il s’agit du concept de Carpentier et
l’angle de la mandibule. Il a un rôle élévateur en Yung [30].
contraction bilatérale et diducteur en contraction
unilatérale.
Ainsi les principaux muscles masséter, temporal 2.2.4. La vascularisation
et ptérygoïdien latéral agissent à la fermeture et tirent
De nombreuses artères contribuent à la vasculari-
le ménisque en avant et en dedans. Caix [7] parle de
sation, par l’intermédiaire de leurs troncs ou de leurs
complexe condylo-ménisco-musculaire.
branches :
L’appareil moteur du disque articulaire existe
et se contracte à la fermeture en synergie avec – l’artère temporale superficielle,
les muscles élévateurs de la mandibule. Cet appa- – l’artère temporale profonde moyenne,
reil contrôle ainsi le devenir de la position condy- – l’artère maxillaire,
lienne instable qui se déplace crânialement de fa- – les artères auriculaires postérieures,
çon active par la contraction des élévateurs pour la – les artères pharyngiennes ascendantes.
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Les veines ont tendance à former un manchon vei- conception de l’ATM ne la prédestine pas au tra-
neux autour du condyle ; elles se drainent vers le vail (faible force de résistance du disque, structure
plexus parotidien et le système jugulaire externe. fibro-cartilagineuse du condyle qui est plus apte à
Quant au réseau lymphatique, il se déverse dans des mouvements d’étirement que de compression).
les ganglions parotidiens et prétragiens. Mais le temps dédié à la mastication, estimé par
certains auteurs à 16 minutes par jour, semble dimi-
2.2.5. L’innervation [21] nué par une augmentation de l’ingestion d’aliments
Le nerf trijumeau, Ve nerf crânien originaire du mous, et par une diminution des temps de repas.
premier arc branchial, est un nerf mixte à vocation Or un manque de stimulation de la chaîne mas-
sensitive et motrice : ticatrice entraîne des problèmes physiologiques par
manque de stimulation des muscles masticateurs et de
– La branche sensitive renferme l’important
l’ATM (puisque la croissance du cartilage condylien se-
ganglion de Gasser et se distribue ensuite
rait de nature adaptative sous influence des muscles),
en nerf ophtalmique, nerf maxillaire et nerf
mais aussi des problèmes psychologiques, puisque cette
mandibulaire.
chaîne masticatrice est celle de la vie de relation et de
– La branche motrice est dédiée au nerf mandibu-
l’extériorisation.
laire. Elle innerve les muscles masticateurs.
– Une fonction viscéro-motrice sécrétoire est assu-
rée par des fibres du trijumeau dont les corps 3. Formes cliniques et notions générales
cellulaires sont situés dans les noyaux des VIIe de thérapeutique
et IXe nerfs crâniens (noyau lacrymal du nerf
Le système dentaire, sensible à notre interven-
facial, noyau salivaire crânien du nerf intermé-
tion, mais ne possédant pas de capacité réelle d’adap-
diaire, noyau salivaire caudal du nerf glosso-
tation, doit être intégré par nos soins dans la phy-
pharyngien).
siologie générale de l’appareil manducateur, afin de
Les articulations temporo-mandibulaires sia- ne pas devenir par son arrangement un élément pa-
moises et couplées entre elles sont gérées par un thogène pour tous les autres constituants auxquels il
système neurologique performant d’un haut niveau impose en fait sa loi.
d’intégration qu’est le système trigéminal.
Leur innervation est assurée par le nerf mandibu- 3.1. Les dysfonctions
laire, par ses collatérales que sont : cranio-mandibulaires [8, 15, 16, 19, 20, 24]
– le nerf auriculo-temporal pour la région posté-
Elles sont caractérisées par :
rieure et latérale de la capsule, ainsi que pour la
zone bilaminaire, – une perte de l’intégrité du complexe disco-
– les nerfs temporaux profonds postérieur et mas- condylien,
sétérin pour la partie antérieure de la capsule, – un déplacement du disque en avant et en dedans,
– le nerf lingual qui innerve le ligament ptérygo- – une perte partielle ou totale des attaches discales,
mandibulaire, – une biomécanique altérée du disque,
– par les rapports étroits qu’entretient le nerf man- – des troubles de la cinétique mandibulaire.
dibulaire avec le fascia interptérygoïdien, le liga- Une classification simplifiée définit la subluxation,
ment sphéno-mandibulaire et le ligament latéral la luxation réduite, la luxation non réduite aigue,
interne au niveau de la scissure de Glaser. la luxation non réduite chronique, la surrotation et
Ainsi, la mandibule est reliée au crâne, au sphénoïde l’ankylose.
et au temporal par un système musculo-ligamentaire
innervé par le trijumeau. Le système cranio-sacré- 3.1.1. La subluxation (Fig. 7)
mandibulaire est sous la dépendance du V (Fig. 3).
C’est la pathologie la plus algique, mais de
2.3. Le rôle de l’ATM [10, 21] meilleur pronostic. Les signes constatés sont :
On considère que la mastication est la fonction – une inflammation de la zone bilaminaire posté-
principale de l’appareil manducateur bien que la rieure appelée rétrodiscite,
 Bocquet E., Moreau A., Danguy M., Danguy C. Détection et thérapeutique des troubles temporo-mandibulaires en orthodontie 71

Figure 7
Schéma de subluxation (d’après Durand, et al. [20]).

Figure 9
Antéposition méniscale réductible (d’après Dupas [19]).

Figure 8
Schéma de luxation réduite (d’après Durand, et al. [20]).

– des myalgies,
– une absence de bruit articulaire,
Figure 10
– une cinétique mandibulaire normale,
Schéma de luxation non réduite aigue (d’après Durand,
– des otalgies,
et al. [20]).
– une palpation des ATM douloureuse en intra-
articulaire,
– des attaches condylo-discales distendues mais 3.1.3. La luxation non réduite
conservées. aiguë (Fig. 10)

Les signes constatés sont :

3.1.2. La luxation réduite (Fig. 8 et 9)
– des algies importantes avec un sentiment d’an-
Les signes constatés sont :
goisse face à des phases de blocage de la mandi-
– des algies, bule en ouverture,
– un bruit articulaire : un claquement en début – une limitation de l’ouverture buccale ne cé-
d’ouverture quand le condyle capte le disque, dant pas à la contre-pression (diagnostic diffé-
puis un claquement en fin de fermeture quand rentiel avec une atteinte musculaire) : il existe
le condyle perd le disque, un fort abaissement condylien avec une impor-
– une absence de limitation de l’ouverture buccale, tante contraction musculaire qui bloque l’ouver-
– une cinétique mandibulaire altérée avec ressaut, ture buccale,
déviation lors du passage du bourrelet postérieur – une déflexion mandibulaire du côté atteint par
du disque, abaissement condylien important sans coaptation
– une perte des attaches uni- ou bipolaires avec un du disque,
déplacement discal plus ou moins important, – une absence de bruit articulaire puisque le disque
– une biomécanique du disque altérée dans la n’est pas coapté,
phase primaire du disque comme expliqué – une perte des attaches condylo-discales uni- ou
ci-dessus. bipolaires.
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– un claquement en fin d’ouverture expliqué par le

passage du condyle en avant du disque,
– un risque de blocage en bouche ouverte quand le
condyle ne repasse pas sous le disque en début
de fermeture.
C’est une pathologie de fin d’ouverture qui peut, à
force d’étirement ligamentaire, s’accompagner d’une
Figure 11 luxation réduite.
Schéma de luxation non réduite chronique (d’après Durand,
et al. [20]). 3.1.6. L’ankylose
C’est le stade ultime avec un remaniement osseux
ou fibreux, qui s’accompagne de mouvement très ré-
duit voir inexistant avec des bruits articulaires im-
portants.

3.2. Etiologies et diagnostic

différentiel [2, 3, 10, 17, 33] (Fig. 13)
Les étiologies sont variées et peuvent remon-
ter à de nombreuses années suite à des évène-
ments qui semblent parfois anodins pour le patient.
D’où l’importance d’un interrogatoire minutieux et
précis [11].
Figure 12
Le diagnostic différentiel sera à faire avec :
Antéposition méniscale irréductible (d’après Dupas [19]).
– un problème hormonal qui provoque des
3.1.4. La luxation non réduite céphalées,
– des troubles neurologiques : névralgies, mi-
chronique (Fig. 11 et 12)
graines,
Les signes constatés sont : – des troubles vasculaires : algies de la face,
– des algies variables avec une prépondérance des – des pathologies ORL : sinusite, otite, lithiase sali-
manifestations de la pathologie à distance, vaire,
– une amplitude des mouvements variable car il – des maladies générales : psoriasis, tuberculose,
existe un étirement des tissus de soutien, toutes les formes de rhumatisme, les maladies
– un bruit articulaire de type crissement ou sexuellement transmissibles.
craquement, Il est reconnu que ces troubles se rencontrent chez
– une perte totale des attaches condylo-discales, l’homme et la femme, à tout âge, même si une pré-
– un déplacement très important du disque avec pondérance est notée chez la femme jeune (la femme
dégénérescence de celui-ci, ce qui explique le a-t-elle une vie plus stressante, ou consulte-t-elle
bruit articulaire, plus facilement que l’homme ?...). 50 % de la po-
– une déflexion du côté atteint. S’il n’existe pas pulation serait touchée, mais une personne sur dix
trop de signes, il faut regarder la contraction des consulte, la souffrance étant le principal motif de
muscles sus- et sous-hyoïdiens en fin d’ouverture consultation [25].
qui signe l’effort fait pour abaisser la mandibule.
3.3. Moyens de diagnostic [15, 16, 20]
3.1.5. La surrotation
L’axiographie est un enregistrement graphique des
Les signes constatés sont : mouvements mandibulaires au niveau condylien.
– un déplacement condylien antérieur important C’est un examen non invasif à bonne valeur diagnos-
au-delà du bourrelet antérieur du disque, tique qui permet l’examen des rapports occlusaux
 Bocquet E., Moreau A., Danguy M., Danguy C. Détection et thérapeutique des troubles temporo-mandibulaires en orthodontie 73

ALTERATION S.N.C STRESS

OCCLUSALE PSYCHOLOGIQUE

Relations Déplacement Déplacement Augmentation

interdentaires mandibulaire condylien Parafonction de l‛activité
anormales durant en P.I.M en P.I.M posturale
les mouvements

Remodelage Incoordination
ATM ménisco-
Trauma condylienne Modification Fatigue et hypertrophie
occlusal Maladie du schéma incoordination musculaire
dégénarative Luxation cinétique musculaire
des ATM méniscale Myosite

Figure 13
Les mécanismes de dysfonction du système stomatognathique. Les mécanismes qui sont sous la dépendance de facteurs psy-
chologiques sont fléchés en gris, ceux qui sont sous la dépendance de facteurs occlusaux sont fléchés en noir (d’après Mongini,
et al. [32]).

correspondent à l’image d’une tranche de l’objet re-

construite sur le mode matriciel à partir de profils
atomiques enregistrés puis traités par ordinateur.
Une IRM de l’ATM permet de visualiser l’anato-
mie des tissus mous, la morphologie et la position du
système disco-ligamentaire, la dynamique du com-
plexe disco-condylien.
La normalité d’un cliché IRM correspond à un
disque articulaire interposé entre le condyle et l’os
temporal en bouche fermée et en bouche ouverte
Figure 14 avec absence d’épanchement intra-articulaire.
Position de Gelb (d’après Durand, et al. [20]). Les figures 15 et 16 montrent quelques exemples
de clichés IRM.
entre la relation centrée et la position d’intercuspi-
dation maximale. L’enregistrement permet ensuite la
4. Quelques solutions
programmation de l’articulateur aux données anato-
miques du patient. thérapeutiques [18, 20, 36]
Le choix de l’imagerie idéale sera fonction de la
Le traitement sera décidé après diagnostic,
composante à explorer [4].
suite à :
Les tomographies les plus usitées sont les hypocy-
cloïdales en incidence de Hirtz (Fig. 14). – une demande du patient qui souffre d’une symp-
L’utilisation des IRM [22] se révèle être le moyen tomatologie invalidante algique ou fonctionnelle
diagnostique complémentaire le plus fiable. Les IRM locorégionale et/ou à distance,
74 Orthod Fr 2010;81:65–83

Figure 15
Clichés d’une ATM en subluxation (
c Bocquet).

Figure 16
Clichés d’une ATM en luxation non réduite (
c Bocquet).

– une demande du praticien qui souhaite une po- ou néoformé (par formation fibreuse qui remplace
sition de référence mandibulaire (axe charnière le disque), d’obtenir une absence de limitation des
fixe et reproductible) avant toute modification de mouvements mandibulaires pour soulager le système
l’équilibre acquis occlusalement ; ou qui signale postural [31, 32].
une perturbation du système postural, oculaire L’utilisation d’une gouttière rétablit l’équilibre
ou ORL dont l’étiologie est d’origine temporo- neuro-musculaire, et par son action de repositionne-
mandibulaire. ment condylien orthopédique, permet la captation
discale (dans 5 % des cas) ou une densification fi-
4.1. Traitement articulaire breuse de la zone bilaminaire postérieure (Fig. 17).
Le but du traitement sera de : Pour obtenir la densification de la zone bilami-
naire postérieure, le condyle est abaissé de la valeur
– retrouver une articulation fonctionnelle asympto- de l’épaisseur du disque, et ainsi le vide obtenu en-
matique par l’intermédiaire d’une thérapeutique traîne une formation fibreuse par les fibroblastes.
articulaire qui permet de compenser la perte de Mais cette compensation intra-articulaire en-
substance, traîne de nouveaux composants dento-dentaires qu’il
– construire ensuite l’occlusion en harmonie avec faut harmoniser par l’orthodontie ou la prothèse.
les nouveaux déterminants articulaires obtenus Une autre thérapeutique, devant être utilisée
par l’intermédiaire d’une thérapeutique de stabi- avec précaution et parcimonie, est la chirurgie dis-
lisation. cale [18]. Cette solution thérapeutique est peu usitée
Les objectifs temporo-mandibulaires seront d’obte- de par ses lésions iatrogènes (adhérences discales, fi-
nir un axe charnière de rotation de la mandibule fixe brose, arthrose voire ankylose) et ses douleurs post-
et reproductible, vrai (par récupération du disque) opératoires [25].
 Bocquet E., Moreau A., Danguy M., Danguy C. Détection et thérapeutique des troubles temporo-mandibulaires en orthodontie 75

Figure 17
Gouttière de distension en bouche (
c Bocquet).

– une absence de liberté fonctionnelle par supra-

clusion incisive ou par articulé inversé latéral
(Fig. 21).

4.2.1. Dysfonction incisivo-canine

Cette dysfonction peut être due à une béance in-
cisive ou à une supraclusion majeure avec un articulé
de type cléoaxial.
La thérapeutique corrigera dans un premier
temps cette dysfonction avant de statuer sur la né-
cessité d’un traitement articulaire.
Figure 18
Facteurs de risques d’apparition d’un SADAM (d’après Gola, [Link]. Analyse architecturale
et al. [25]).
L’étude céphalométrique de Danguy [12–14] étu-
die la position du bord libre de l’incisive maxillaire
4.2. Traitement orthodontique par rapport à la bissectrice de l’angle Np-Es-Tm,
Certaines situations occlusales [27, 34, 35] sont points d’émergence du nerf trijumeau « grand archi-
des facteurs de risques d’apparition de troubles tecte de la face » qui gère les proprioceptions lin-
temporo-mandibulaires (Fig. 18), comme : guales et labiales.
– un édentement non compensé (Fig. 19 et 20), Ainsi, cette façon d’analyser la position incisive
– une dysfonction du guide incisivo-canin par pro- permet de poser précisément l’étiologie des dysmor-
mandibulie/rétromandibulie compensée (version phoses dento-alvéolaires et alors d’adapter la thé-
vestibulaire/palatine des incisives maxillaires) ou rapeutique adéquate orthodontique, puis seulement
par afonction incisive (béance), articulaire si nécessaire (Fig. 22).

Figure 19
Cas de syndrome de Bloch-Sulzberger (incontinentia pigmenti) (c Bocquet). Au niveau buccal, les anomalies intéressent essen-
tiellement les dents (90 % des cas) et les deux dentures, avec des retards d’éruption, des dysmorphies (dents coniques), une
oligodontie, des diastèmes.
76 Orthod Fr 2010;81:65–83

Figure 20
Panoramique du cas de Bloch-Sulzberger (
c Bocquet).

Figure 21
Cas d’absence de liberté fonctionnelle (
c Bocquet).

Figure 22 Figure 23
Analyse de la position verticale de l’incisive maxillaire Analyse de la position verticale de l’incisive mandibulaire
(d’après Danguy [12–14]). (d’après Danguy [12–14]).

Le rebord incisif se trouve en position normale

sur la bissectrice de l’angle Np-ES-Tm. Si l’incisive calement sur la ligne APog et à 2 mm au dessus du
maxillaire coupe la bissectrice de plus de 1,5 mm, il point d’intersection de la bissectrice de l’angle Np-
y a supra-alvéolie incisive maxillaire. Es-Tm et la ligne Apog, soit 2 à 3 mm au-dessus de
Danguy considère que d’une manière optimale, la bissectrice en fonction de la dimension de l’inci-
le rebord incisif mandibulaire doit se trouver verti- sive (Fig. 23).
 Bocquet E., Moreau A., Danguy M., Danguy C. Détection et thérapeutique des troubles temporo-mandibulaires en orthodontie 77

dans la région molaire et prémolaire, avec une

courbe d’occlusion particulièrement accentuée.
La ligne d’occlusion est tracée du rebord incisif
mandibulaire (point situé sur la ligne APog à 2 mm
au dessus de la bissectrice de l’angle Np-Es-Tm) à
l’intersection des plans bispinal et mandibulaire de
Downs (Fig. 24).
Si les molaires sont situées à distance du plan
d’occlusion, il existe une infra-alvéolie molaire.

[Link]. Béance incisive

Claire, 30 ans, angoissée, présente une béance de
5 à 5 après condylectomie suite à une hypercondylie
droite (Fig. 25 et 26). La solution thérapeutique
est ortho-chirurgicale avec chirurgie bimaxillaire
Figure 24 d’avancée et abaissement maxillaire avec disjonction
Analyse verticale de la position de molaires (d’après maxillaire et avancée mandibulaire suivie d’une ré-
Danguy [12–14]). éducation linguale (Fig. 27 et 28).
L’analyse architecturale met en évidence une
Suite à une interposition linguale latérale [28,29], infra-alvéolie incisive mandibulaire majeure
les molaires mandibulaires ne peuvent s’égresser, (Fig. 29).
mais les molaires maxillaires, ayant eu un contact La chirurgie a replacé les procès alvéolaires et
proprioceptif occlusal atypique, se sont égressées. les incisives dans une situation idéale permettant la
Elles dépassent ainsi la ligne d’occlusion de Danguy récupération d’un guide incisivo-canin fonctionnel,

Figure 25
Cas de béance incisivo-molaire (
c Bocquet).

Figure 26
Cliché panoramique montrant le remaniement condylien (
c Bocquet).
78 Orthod Fr 2010;81:65–83

Figure 27
Vues endo-buccales avant chirurgie (
c Bocquet).

Figure 28
Clichés radiographiques avant chirurgie (
c Bocquet).

source de sécurité pour le maintien d’une fonction Le patient présente une rétro-alvéolie incisive
articulaire pérenne (Fig. 30, 31 et 32). maxillaire, une supra-alvéolie incisive mandibulaire,
ceci entraînant un blocage mandibulaire (Fig. 35).
La thérapeutique va être en premier lieu ortho-
[Link]. Absence de liberté fonctionnelle
dontique pour vestibuloverser et égresser les inci-
Guillaume, 21 ans, consulte suite à des claque- sives maxillaires, puis articulaire par gouttière de
ments articulaires qui se sont estompés et ont laissé distension, suivie par la phase de stabilisation ortho-
place à des craquements avec douleurs. dontique permettant l’égression molaire (Fig. 36).
L’examen clinique met en évidence une luxation Après traitement articulaire par gouttière de dis-
irréductible de l’ATM droite sur un schéma occlusal tension (4 mm) et avant la stabilisation orthodon-
de classe 2, division 2 (Fig. 33 et 34). L’avulsion des tique, l’espace créé par la néodiscisation est bien
dents de sagesse sera à réaliser sous anesthésie locale visible. Le traitement orthodontique de stabilisation
pour éviter tout risque articulaire. permettra d’égresser les molaires (Fig. 37).
Bocquet E., Moreau A., Danguy M., Danguy C. Détection et thérapeutique des troubles temporo-mandibulaires en orthodontie 79

Figure 29
Analyse verticale de la position des incisives avant chirurgie (
c Bocquet).

Figure 30
Vues endo-buccales après chirurgie (
c Bocquet et Deffrennes).

Figure 31
Clichés radiographiques après chirurgie (
c Bocquet et Deffrennes).
80 Orthod Fr 2010;81:65–83

Figure 32
Analyse verticale des incisives après chirurgie (
c Bocquet).

Figure 33
Vues endo-buccales (
c Bocquet).

Figure 34
Clichés radiographiques (
c Bocquet).
 Bocquet E., Moreau A., Danguy M., Danguy C. Détection et thérapeutique des troubles temporo-mandibulaires en orthodontie 81

Figure 35
Analyse verticale des incisives (
c Bocquet).

Figure 36
Vues endo-buccales après la première phase orthodontique (
c Bocquet et Jarcet-Walkowiak).

Figure 37
Vues endo-buccales après traitement articulaire (
c Bocquet).

5. Conclusion dysfonction de l’appareil manducateur. L’orthodon-

tie sera à manier avec rigueur après un examen
L’anatomie, la physiologie, la cinétique, la patho- clinique précis, des examens complémentaires radio-
logie de l’ATM et la thérapeutique articulaire sont des logiques choisis, l’établissement d’un diagnostic étio-
domaines complexes. pathogénique rigoureux afin d’appliquer la théra-
L’orthodontie est retenue comme un moyen thé- peutique appropriée, thérapeutique qui pourra faire
rapeutique dans le traitement d’une algie et/ou d’une appel à d’autres disciplines puisque les étiologies des
82 Orthod Fr 2010;81:65–83

dysfonctions temporo-mandibulaires sont multifac- [9] Cheynet F, Guyot L, Richard O, Layoun W, Gola R. Dis-
torielles [3, 5, 6]. comallear and malleomandibular ligaments: anatomical
study and clinical applications. Surgical and radiology
De plus, l’orthodontiste devra respecter certaines anatomy 2003;25:152–157.
règles : [10] Clauzade M, Darraillans B. L’homme, le crâne, les dents.
Perpignan: S.E.O.O., 1992.
– baguer les arcades entières,
[11] Clauzade M, Marty JP. Orthoposturodontie. Perpignan:
– arrêter le port de tractions intermaxillaires en cas S.E.O.O., 1998.
d’apparition de douleurs, claquements ou cra- [12] Danguy M, Danguy C. Une analyse architecturale de la
quements : les tractions intermaxillaires (TIM) de dimension verticale. Rev Orthod Fr 2002;73:365–376.
classe II hyperpropulsent la tête condylienne et [13] Danguy M, Danguy-Derot C. Détermination de la situa-
distendent le frein méniscal, les TIM de classe III tion verticale de l’incisive médiale maxillaire. A.J.O. Edi-
entraînent une compression dans le fond de la tion Française, Janvier 1998.
[14] Danguy M, Danguy-Derot C. A propos d’une analyse
cavité glénoïde,
céphalométrique architecturale orthodontique. Rev Or-
– éviter toutes tractions intermaxillaires en cas de thod Fr 2002;73:363–373.
trouble temporo-mandibulaire préexistant, [15] Deblock L, Vidailhet B. Les luxations de l’articulation
– rétracter les incisives en respectant la pente temporo-mandibulaire : ATM et équilibre des fonctions
condylienne (torque et forces douces) afin de per- oro-faciales. Rev Orthop Dento-Faciale 2000;34:155–173.
mettre une propulsion mandibulaire naturelle, [16] Deblock L, Vidailhet B, Mahler P. Les luxations
de l’articulation temporo-mandibulaire : étiopathogénie,
– contrôler les interférences en fin de traitement,
une nouvelle hypothèse. Rev Orthop Dento-Faciale
– faire coïncider l’intercuspidation maximale et la 2000;35:21–41.
relation centrée, [17] Decker A, Deffrennes D, Guillaumot G, Kohaut JC. Rôle de
– contrôler les mouvements de latéralité, l’orthopédie dento-faciale dans la genèse, le traitement et
– contrôler l’évolution des dents de sagesse et pré- la prévention des dysfonctions cranio-mandibulaires. Rev
férer leur avulsion sous anesthésie locale. Orthop Dento-Faciale 1993;27:433–459.
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