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30-34 Rue du Chemin Vert 75011 Paris Date : 26/05/2021

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TONS RECOMMANDÉS TECHNIQUE

CYAN MAGENTA YELLOW

TABLEAU DE GARANTIES
DACO SSC RESPONSABLE ET SOLIDAIRE
Prestations en vigueur au 1er janvier 2024 REMBOURSEMENT SSC Responsable au 01/01/2024
Régime général DE L’ASSURANCE
MALADIE
- Les pourcentages indiqués s’appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de l‘AMO (voir note ci-dessous) OBLIGATOIRE SOCLE SOCIAL REMBOURSEMENT
- Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni (AMO) COMMUN AMO + SSC
les dépassements d’honoraires (voir note ci-dessous) (SSC)

Soins courants
Honoraires médicaux et paramédicaux (1)
Consultations, visites : généralistes
- Adhérent de l'OPTAM ou de l'OPTAM-CO 70 %/100 % 130 %/100 % 200 %
- Non adhérent de l'OPTAM ou de l'OPTAM-CO 70 %/100 % 110 %/80 % 180 %
Consultations, visites : spécialistes
- Adhérent de l'OPTAM ou de l'OPTAM-CO 70 %/100 % 330 %/300 % 400 %
- Non adhérent de l'OPTAM ou de l'OPTAM-CO 70 %/100 % 130 %/100 % 200 %
Psychologues pris en charge par le régime obligatoire (2)(3)(4) 60 % 40 % 100 %
Actes de sages-femmes 70 %/100 % 30 %/0 % 100 %
Auxiliaires médicaux : masseurs, kinésithérapeutes, infirmiers, pédicures, podologues,
60 %/100 % 40 %/0 % 100 %
orthophonistes, orthoptistes
Transport sanitaire 55 %/100 % 45 %/0 % 100 %
Pharmacie selon Service Médical Rendu (SMR)
Médicaments à SMR important 65 % 35 % 100 %
Médicaments à SMR modéré 30 % 70 % 100 %
Médicaments à SMR faible 15 % 85 % 100 %
SMR : Service Médical Rendu.

Analyses et examens (1)

Actes de spécialité (chirurgie, d'anesthésie et actes techniques médicaux hors hospitalisation)
- Adhérent de l'OPTAM ou de l'OPTAM-CO 70 %/100 % 280 %/250 % 350 %
- Non adhérent de l'OPTAM ou de l'OPTAM-CO 70 %/100 % 130 %/100 % 200 %
Actes d'imagerie dont ostéodensitométrie et actes d'échographie
- Adhérent de l'OPTAM ou de l'OPTAM-CO 70 %/100 % 130 %/100 % 200 %
- Non adhérent de l'OPTAM ou de l'OPTAM-CO 70 %/100 % 105 %/75 % 175 %
Analyses et examens de laboratoire 60 %/70 %/100 % 40 %/30 %/0 % 100 %
Matériel médical
Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par le régime obligatoire 60 %/100 % 400 % 460 %/500%
Véhicule pour personne handicapée physique 100 % 400 % 500 %
(1) En cas de dépassement d’honoraires pour exigence personnelle (DE), les remboursements sont réglés sans le dépassement. (2) Prise en charge limitée à huit séances par année civile, sur présentation
au psychologue d’une prescription médicale et sous réserve des dispositions réglementaires en vigueur. (3) Seules les consultations de psychologues conventionnés avec l’assurance maladie peuvent
faire l’objet d’une prise en charge. (4) Prise en charge des consultations sur présentation du décompte de remboursement de la Sécurité sociale.

Aides auditives
Panier de soins sans reste à charge Classe I (100% santé tel que défini règlementairement, dans le
respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la règlementation)

Prise en charge
- Prothèse auditive remboursable intégrale
Panier Tarifs Libres Classe II
1 700 € -
Rbt AMO /Appareil 1700 €/Appareil
- Prothèse auditive remboursable 60 %/100 %

Entretien, fournitures et accessoires 60 %/100 % 350 %/310 % 410 %

Remboursement limité, pour chaque oreille, à 1700€ y compris AMO et à une audioprothèse tous les 4 ans, comprenant le suivi du réglage et de l'adaptation de l'aide auditive

Cures thermales acceptées par l'AMO

Hébergement 200 €/An 200 €/An
Transport 65 %/100 % 35 %/0 % 100 %
Frais établissement thermal 65 %/100 % 35 %/0 % 100 %
Honoraires médicaux 70 %/100 % 30 %/0 % 100 %

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TONS RECOMMANDÉS TECHNIQUE

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Prestations en vigueur au 1er janvier 2024 REMBOURSEMENT SSC Responsable au 01/01/2024

Régime général DE L’ASSURANCE
MALADIE
- Les pourcentages indiqués s’appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de l‘AMO (voir note ci-dessous) OBLIGATOIRE SOCLE SOCIAL REMBOURSEMENT
- Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni (AMO) COMMUN AMO + SSC
les dépassements d’honoraires (voir note ci-dessous) (SSC)

Hospitalisation (1)
Forfait journalier hospitalier (5) 100 % 100 %
Frais de séjour 80 %/100 % 20 %/0 % 100 %
Participation du patient 100 % 100 %
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité)
- Adhérent de l'OPTAM ou de l'OPTAM-CO 80 %/100 % 320 %/300 % 400 %
- Non adhérent de l'OPTAM ou de l'OPTAM-CO 80 %/100 % 120 %/100 % 200 %
Chambre particulière avec chirurgie hors ambulatoire 110 €/Jour 110 €/Jour
Chambre particulière sans chirurgie hors ambulatoire 80 €/Jour 80 €/Jour
Chambre particulière ambulatoire 60 €/Jour 60 €/Jour
Frais d’accompagnement d'un assuré enfant ou de plus de 75 ans, ou d'un assuré
50 €/Jour 50 €/Jour
handicapé quel que soit l'âge (6)
(1) En cas de dépassement d’honoraires pour exigence personnelle (DE), les remboursements sont réglés sans le dépassement. (5) Sur la base des codes DMT (discipline médico-tarifaire), la prise en
charge est exclue pour les séjours suivants : - cures médicales en établissements de personnes âgées, - ateliers thérapeutiques, - instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psychopédagogique
et professionnel, - centres de rééducation professionnelle, - services de longs séjours et établissements pour personnes âgées, y compris les établissements d'hébergements pour personnes dépendantes
(EHPAD). (6) Concernent uniquement les frais de repas et /ou d'hébergement, facturés en milieu hospitalier, maison des parents ou structure spécifique d'hébergement des malades et de leur famille,
lors d'une hospitalisation avec nuitée(s) prise en charge au titre de la présente garantie.

Maternité (1)
Frais de séjour 80 %/100 % 20 %/0 % 100 %
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique
- Adhérent de l'OPTAM ou de l'OPTAM-CO 80 %/100 % 320 %/300 % 400 %
- Non adhérent de l'OPTAM ou de l'OPTAM-CO 80 %/100 % 120 %/100 % 200 %
Chambre particulière 110 €/Jour 110 €/Jour
(1) En cas de dépassement d’honoraires pour exigence personnelle (DE), les remboursements sont réglés sans le dépassement.

Maison de repos et de convalescence (1)

Forfait journalier hospitalier (5) 100 % 100 %
Frais de séjour 80 %/100 % 20 %/0 % 100 %
Soins, honoraires de médecins
- Adhérent de l'OPTAM ou de l'OPTAM-CO 80 %/100 % 20 %/0 % 100 %
- Non adhérent de l'OPTAM ou de l'OPTAM-CO 80 %/100 % 20 %/0 % 100 %
Chambre particulière (si séjour consécutif à une hospitalisation) - max 30 jours/année civile 20 €/Jour 20 €/Jour
(1) En cas de dépassement d’honoraires pour exigence personnelle (DE), les remboursements sont réglés sans le dépassement. (5) Sur la base des codes DMT (discipline médico-tarifaire), la prise en
charge est exclue pour les séjours suivants : - cures médicales en établissements de personnes âgées, - ateliers thérapeutiques, - instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psychopédagogique
et professionnel, - centres de rééducation professionnelle, - services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.

Optique
Panier de soins sans reste à charge Classe A (100% santé tel que défini règlementairement, dans le
respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la règlementation)

- Monture (7) Prise en charge

intégrale
- Verres (7) Prise en charge
intégrale
Panier Tarifs libres Classe B
- Monture (7) 60 %/100 % 100 € - Rbt AMO 100 €
grille optique -
- Verres (7) 60 %/100 % grille optique
Rbt AMO
Adaptation de la correction visuelle effectuée par l'opticien, verres avec filtres, autres
60 %/100 % 40 %/0 % 100 %
suppléments (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques)
Dans le réseau des opticiens partenaires agréés Kalixia
Remboursement supplémentaire assurant la prise en charge intégrale des verres, Prise en charge
amincis en fonction du besoin de correction, durcis et traités anti-reflet (8) intégrale
0 %/60 %/100 %
Lentilles remboursées ou non par l'AMO 0 %/60 %/100 % 200 €/An
+ 200€/An
Actes de chirurgie des yeux et/ou implants oculaires non pris en charge par le Régime Obligatoire (9) 1 300€/Oeil 1 300€/Oeil
(7) Prise en charge limitée à un équipement (monture+2 verres) par période de deux ans, sauf en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article L165-1 du code de la sécurité sociale, notamment
pour les moins de 16 ans ou en cas d'évolution de la vue. (8) La liste complète des traitements et des verres qui bénéficient de ce remboursement supplémentaire est disponible en agence et sur le site
internet de la mutuelle. La prise en charge intégrale s’entend dans le respect du cadre réglementaire relatif au contrat responsable. (9) Ces actes de chirurgie (quelle que soit la technique utilisée) et/
ou implants oculaires, doivent être destinés à corriger la myopie, l’astigmatisme, l’hypermétropie et/ou la presbytie, de stabiliser une perte d’acuité visuelle, ou à traiter les maladies des yeux.

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Prestations en vigueur au 1er janvier 2024 REMBOURSEMENT SSC Responsable au 01/01/2024

Régime général DE L’ASSURANCE
MALADIE
- Les pourcentages indiqués s’appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de l‘AMO (voir note ci-dessous) OBLIGATOIRE SOCLE SOCIAL REMBOURSEMENT
- Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni (AMO) COMMUN AMO + SSC
les dépassements d’honoraires (voir note ci-dessous) (SSC)

Dentaire (1)
Soins 60 %/100 % 40 %/0 % 100 %
Panier de soins sans reste à charge (soins et prothèses 100% santé tels que définis réglementairement,
dans le respect des honoraires de facturation fixés par la règlementation)

Prise en charge
- Couronne en alliage non précieux intégrale
Prise en charge
- Couronne céramique-monolithique (hors zircone) sur incisive, canine et 1ère prémolaire intégrale
Prise en charge
- Couronne céramique-monolithique (zircone) hors molaire intégrale
Prise en charge
- Couronne céramo-métallique sur incisive, canine et 1ère prémolaire intégrale
Prise en charge
- Inlay-core pour couronne entrant dans cette catégorie intégrale
Prise en charge
- Couronne transitoire pour couronne entrant dans cette catégorie intégrale
Prise en charge
- Bridge céramo-métallique sur incisive intégrale
Prise en charge
- Bridge métallique pour toute dent intégrale
Prise en charge
- Prothèse amovible à plaque base résine intégrale
Prise en charge
- Réparations intégrale
Panier reste à charge maitrisé (tel que défini réglementairement, dans le respect des honoraires de
facturation fixés par la règlementation)

- Couronne céramique-monolithique (hors zircone) sur 2ème prémolaire et molaire 60% / 100% 510% / 470% 570%
- Couronne céramique-monolithique (zircone) sur molaire 60% / 100% 510% / 470% 570%
- Couronne céramo-métallique sur 2ème prémolaire 60% / 100% 510% / 470% 570%
- Inlay-core pour couronne entrant dans cette catégorie 60% / 100% 140% / 100% 200%
- Couronne transitoire pour couronne entrant dans cette catégorie 60% / 100% 510% / 470% 570%
- Inlay-onlay composite ou en alliage non précieux 60% / 100% 510% / 470% 570%
- Bridge céramo-métallique sur une dent autre qu'une incisive 60% / 100% 510% / 470% 570%
- Bridge avec un ou plusieurs élément(s) métallique(s) et d'autre(s) céramo-métallique(s) 60% / 100% 510% / 470% 570%
- Prothèse amovible sur châssis métallique 60% / 100% 510% / 470% 570%
- Réparations 60% / 100% 510% / 470% 570%
Panier tarifs libres
- Couronne céramo-céramique 60% / 100% 510% / 470% 570%
- Couronne en alliage précieux 60% / 100% 510% / 470% 570%
- Couronne céramo-métallique sur molaire 60% / 100% 510% / 470% 570%
- Couronne implanto-portée 60% / 100% 510% / 470% 570%
- Inlay-core pour couronne entrant dans cette catégorie 60% / 100% 140% / 100% 200%
- Couronne transitoire pour couronne entrant dans cette catégorie 60% / 100% 510% / 470% 570%
- Inlay-onlay céramique ou en alliage précieux 60% / 100% 510% / 470% 570%
- Bridge céramo-céramique 60% / 100% 510% / 470% 570%
- Bridge en alliage précieux 60% / 100% 510% / 470% 570%
- Prothèse amovible supra-implantaire 60% / 100% 510% / 470% 570%
- Adjonction de piliers d'ancrage à un bridge de base 60% / 100% 510% / 470% 570%
0 %/60 %/100 %
- Adjonction d'un élément intermédiaire (10) 0% / 60%/ 100% 258 €/Inter. + 258 €/Inter.
Orthodontie remboursée par l'AMO 100 % 350 % 450 %
Orthodontie non remboursée par l'AMO 300 % 300 %
Prothèses dentaires non remboursées par l'AMO (hors implantologie) 200 €/An 200 €/An
Implants (radio, préparation, pose, inlay) - max 2 implants par année civile 1150 €/Implant 1150 €/Implant
Parodontologie (11) 250 €/An 250 €/An
(Prise en charge dentaire dans la limite d'un plafond de 100 % PMSS par année civile et par bénéficiaire hors soins dentaires et implants. Au delà, le remboursement de la prothèse dentaire sera limité à
125% sur les paniers reste à charge maîtrisé et libre. La prothèse entrant dans le panier de soins sans reste à charge sera prise en charge intégralement. Le remboursement des soins d'orthodontie sera
limité à 125% BR y compris SS.) (1) En cas de dépassement d’honoraires pour exigence personnelle (DE), les remboursements sont réglés sans le dépassement. (10) Pour les intermédiaires de bridges
non remboursés par l'AMO, joindre une facture. (11) Prise en charge pour le curetage, le surfaçage radiculaire et la gingivectomie.

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TONS RECOMMANDÉS TECHNIQUE

CYAN MAGENTA YELLOW

Prestations en vigueur au 1er janvier 2024 REMBOURSEMENT SSC Responsable au 01/01/2024

Régime général DE L’ASSURANCE
MALADIE
- Les pourcentages indiqués s’appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de l‘AMO (voir note ci-dessous) OBLIGATOIRE SOCLE SOCIAL REMBOURSEMENT
- Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni (AMO) COMMUN AMO + SSC
les dépassements d’honoraires (voir note ci-dessous) (SSC)

Médecines complémentaires
Consultations non remboursées par l'AMO : Ostéopathie, Chiropractie, Acupuncture,
Auriculothérapie, Mésothérapie, Bio-kinergie, Kiné méthode Mézières, TENS -
neurostimulation électrique transcutanée, Diététiciens, Psychologues, Psychomotriciens, 30 €/Séance 30 €/Séance
Ergothérapeutes
- max 6 séances par année civile par bénéficiaire (12)

Prévention
Ostéodensitométrie non remboursée par l'AMO 80 €/An 80 €/An
Vaccins non pris en charge par le RO 75 €/An 75 €/An
Autotests : Auto tensiomètre, oxymètre de pouls, oxymètre de doigt, autocontrôle
120 €/An 120 €/An
glycémique ou débimètre de pointe - sur prescription médicale

Autre
Amniocentèse refusée (femmes âgées de moins de 38 ans) 150 €/Acte 150 €/Acte

Offre Handicap
Déambulateur, canne, petits appareillages aidant aux déplacements, canne blanche -
200 €/An 200 €/An
sous réserve de la prise en charge de l'AMO
Piles pour appareillages ou dispositifs médicaux remboursés ou aides techniques
30 €/An 30 €/An
remboursées par la mutuelle - sous réserve de la prise en charge de l'AMO
Aides techniques inscrites au I-2 de l'arrêté du 28/12/2005 - Arrêté du 28 décembre 2005
fixant les tarifs des éléments de la prestation de compensation mentionnés au 2°, 3°, 4° et 250 €/An 250 €/An
5° de l'article L245-3 du code de l'action sociale et des familles (13)
(12) (Seules les séances effectuées et facturées par des médecins ou par des professionnels autorisés peuvent faire l'objet d'une prise en charge, sous réserve que la facture comporte le n FINESS et/ou
le n ADELI et/ou le n RPPS du professionnel concerné.). (13) Exemple d'aides techniques inscrites: Tige ou crochet pour l'habillage ou le déshabillage, surélévateur de WC, tabouret de douche, barres
d'appui, aides à la préparation de la nourriture et des boissons, logiciels grossissants, téléphones visuels et vidéophones... Versement du forfait sur prescription médicale et si l'aide technique n'a pas
été intégralement remboursée dans le cadre de la prestation de compensation du handicap.

Harmonie Santé Services

Assistance santé et assistance à l'étranger (voir notice d'information) Oui Oui

CONDITIONS GÉNÉRALES DE PRISE EN CHARGE

- Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire).
- Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008.
- Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant :
- déduction de la participation forfaitaire (1€ au 01/01/2008),
- déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du 26/12/2007).
- La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 € est prise en charge par la mutuelle, ainsi que celle due lors d’un passage non programmé dans une structure
des urgences d'un établissement de santé (Forfait Patient Urgence).

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 BASE DE REMBOURSEMENT (BR)
Les remboursements inclus dans le tableau ci-dessus sont exprimés en pourcentage de la base de remboursement. C’est le tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour
déterminer le montant de son remboursement. Il peut s'agir du :

 arif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit d'un tarif fixé par une convention signée entre
T
l’assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession.

 arif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l'assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s'agit d'un tarif forfaitaire qui
T
sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention.

 arif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.
T
Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d’autorité (TA), tarif de référence, base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l’assurance
maladie obligatoire.

OPTIONS PRATIQUES TARIFAIRES MAÎTRISÉES (OPTAM OPTAM-CO)

Les options pratiques tarifaires maîtrisées remplacent depuis le 1er janvier 2017 le contrat d’accès aux soins.
L'option pratique tarifaire maîtrise (Optam) est ouverte à tous les médecins autorisés à facturer des dépassements d'honoraires (secteur 2) et à certains médecins de secteur 1 (les médecins de
secteur 1 titulaires des titres requis pour accéder au secteur 2 et installés avant le 1er janvier 2013).
L’option pratique tarifaire maîtrisée, chirurgie et obstétrique (Optam-Co), est ouverte aux médecins de secteur 2 et à certains médecins de secteur 1 exerçant une spécialité chirurgicale ou de
gynécologie obstétrique.
Ces options ont pour objectif d’améliorer la prise en charge des patients dans le cadre du parcours de soins coordonnés en développant l’activité à tarif opposable, en améliorant le niveau de
remboursement par l’assurance maladie obligatoire et en limitant les dépassements d’honoraires.
En outre, lorsqu’ils prennent en charge les dépassements d’honoraires, les contrats de complémentaire santé responsables remboursement mieux les dépassements d’honoraires d’un médecin
adhérent de l’Optam ou de l’Optam-Co que ceux d’un médecin non adhérent.

PARCOURS DE SOINS COORDONNÉ

Les remboursements inclus dans le tableau ci-dessus sont applicables en cas de respect du parcours de soins coordonnés. C’est le circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi
médical coordonné, personnalisé et être remboursé normalement. Organisé autour du médecin traitant, il concerne tous les bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire.
Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonné une personne qui :

a déclaré un médecin traitant auprès de l’assurance maladie obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaçant) en première intention ;

consulte un autre médecin, appelé "médecin correspondant", auquel elle a été adressée par son médecin traitant.
Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si, se trouvant dans un cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique, elle n’a pas consulté préalablement
son médecin traitant.
De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés
directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d’accès direct autorisé.
Lorsqu’une personne âgée de plus de 16 ans est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est diminué et, dans la plupart des cas, l‘assurance maladie
complémentaire ne prend pas en charge la différence.

GRILLE OPTIQUE DACO SSC RESPONSABLE ET SOLIDAIRE

AU 1ER JANVIER 2024
VERRES UNIFOCAUX (SIMPLE FOYER) VERRES MULTIFOCAUX OU PROGRESSIFS
Grille Rbt/verre Grille Rbt/verre
- Par verre - Par verre
- Unifocal sphérique - Multifocal ou progressif sphérique
- Sphère de [-2 à + 2] dioptries 80 € - Sphère de [-2 à + 2] dioptries 230 €
- Sphère de [-4 à -2[ ou ]2 à 4] dioptries 120 € - Sphère de [-4 à -2[ ou ]2 à 4] dioptries 260 €
- Sphère de [-6 à -4[ ou ]4 à 6] dioptries 140 € - Sphère de [-6 à -4[ ou ]4 à 6] dioptries 280 €
- Sphère de [-8 à -6[ ou ]6 à 8] dioptries 170 € - Sphère de [-8 à -6[ ou ]6 à 8] dioptries 300 €
- Sphère < à -8 ou > à + 8 dioptries 250 € - Sphère < à -8 ou > à + 8 dioptries 350 €

- Unifocal sphéro-cylindrique - Multifocal ou progressif sphéro-cylindrique

- Sphère de [-2 à 0] et cylindre <= à + 4 dioptries 80 € - Sphère de [-2 à 0] et cylindre <= à + 4 dioptries 230 €
- Sphère de [-4 à -2[ et cylindre <= à + 4 dioptries 120 € - Sphère de [-4 à -2[ et cylindre <= à + 4 dioptries 260 €
- Sphère de [-6 à -4[ et cylindre <= à + 4 dioptries 140 € - Sphère de [-6 à -4[ et cylindre <= à + 4 dioptries 280 €
- Sphère de [-8 à -6[ et cylindre <= à + 4 dioptries 170 € - Sphère de [-8 à -6[ et cylindre <= à + 4 dioptries 300 €
- Sphère < à -8 et cylindre <= à + 4 dioptries 250 € - Sphère < à -8 et cylindre <= à + 4 dioptries 350 €
- Sphère > 0 et somme* <= à +2 dioptries 80 € - Sphère > 0 et somme* <= à +2 dioptries 230 €
- Sphère > 0 et somme* <= à +4 et > à +2 dioptries 120 € - Sphère > 0 et somme* <= à +4 et > à +2 dioptries 260 €
- Sphère > 0 et somme* <= à +6 et > à +4 dioptries 140 € - Sphère > 0 et somme* <= à +6 et > à +4 dioptries 280 €
- Sphère > 0 et somme* <= à +8 et > à +6 dioptries 140 € - Sphère > 0 et somme* <= à +8 et > à +6 dioptries 300 €
- Sphère > 0 et somme* > à +8 dioptries 250 € - Sphère > 0 et somme* > à +8 dioptries 350 €
- Sphère de [-2 à 0] et cylindre > à + 4 dioptries 120 € - Sphère de [-2 à 0] et cylindre > à + 4 dioptries 280 €
- Sphère de [-4 à -2[ et cylindre > à + 4 dioptries 120 € - Sphère de [-4 à -2[ et cylindre > à + 4 dioptries 280 €
- Sphère de [-6 à -4[ et cylindre > à + 4 dioptries 140 € - Sphère de [-6 à -4[ et cylindre > à + 4 dioptries 300 €
- Sphère de [-8 à -6[ et cylindre > à + 4 dioptries 250 € - Sphère de [-8 à -6[ et cylindre > à + 4 dioptries 300 €
- Sphère < à -8 et cylindre > à + 4 dioptries 250 € - Sphère < à -8 et cylindre > à + 4 dioptries 350 €

* somme = sphère + cylindre * somme = sphère + cylindre

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 L’ENGAGEMENT
D’HARMONIE MUTUELLE
L’engagement de la mutuelle porte uniquement sur les taux et montants indi-
qués. Le remboursement total donné à titre indicatif peut être modifié à tout
moment du fait d’une modification du remboursement de l’Assurance Maladie
obligatoire.
Les pourcentages indiqués s’appliquent sur la base de remboursement utilisée
par l’Assurance Maladie obligatoire (tarif de responsabilité) dans le cadre du
parcours de soins coordonnés. Les remboursements sont effectués dans la limite
de la dépense engagée.

PARTICIPATION FORFAITAIRE ET FRANCHISES MÉDICALES

Sont laissées à la charge des assurés sociaux par l’Assurance Maladie obligatoire et viennent en déduction
du remboursement de l’Assurance Maladie obligatoire :
la participation forfaitaire pour tout acte ou consultation réalisé par un médecin et pour tout acte de
biologie médicale ;
les franchises médicales annuelles sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sani-
taires, dans la limite d’un plafond annuel fixé par décret par bénéficiaire de soins. Les bénéficiaires de la
couverture maladie universelle complémentaire, les enfants et jeunes de moins de 18 ans et les femmes
enceintes en sont toutefois exonérés.
De par la réglementation, elles ne sont pas remboursées par la mutuelle au titre de la présente garantie et
restent à la charge du bénéficiaire des soins.

PRESTATIONS HORS PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS

Lorsque vous recevez des soins médicaux sans passer par votre « médecin traitant », à l’exception des cas
prévus par la loi, l’Assurance Maladie obligatoire considère que vous ne respectez pas le « parcours de soins
coordonnés ».
C’est pourquoi les honoraires et prescriptions concernés par ces soins peuvent faire l’objet d’une diminution
de remboursement. Ces diminutions de remboursement par l’Assurance Maladie obligatoire restent, de par
la loi, à votre charge exclusive et ne peuvent être remboursées par la présente garantie.

Eco-organisme DU/REP N° FR233228_03WODX

- - 01/2024

Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro. Siren 538 518 473.
Numéro LEI 969500JLU5ZH89G4TD57. Siège social : 143, rue Blomet - 75015 Paris.