Chapitre 1

La thérapie manuelle

P L AN D U CHA PI T RE
Définition actualisée de la thérapie manuelle 2 Thérapie manuelle appliquée aux conditions
douloureuses du genou 10
Ce livre n’est pas un livre de thérapies manuelles 2 Indication et contre-indications 10
Efficacité clinique 11
C’est quoi la thérapie manuelle orthopédique ? 2
Effets neurophysiologiques 11
Notion de spécificité 2
Raisonnement clinique 2 Une vision moderne et pragmatique
du raisonnement clinique : du cerveau
Histoire de la TMO 3 à la pratique clinique 14
Par quels moyens agit la TMO ? 4 Raisonnement clinique : modèles internes
Techniques hands on 6 et apprentissage 14
Techniques hands off 6
Vision moderne et novatrice
Neurophysiologie de la douleur appliquée du raisonnement clinique 15
à la thérapie manuelle du genou 7 Raisonnement bayésien : l’architecture mathématique
de l’apprentissage par ajustement 15
Phénomène de la douleur 7 Prise de décision et rationalité limitée 16
Raisonnement modulaire et catégorisation 17
Neurophysiologie de la douleur 8
Rationalité adaptative : intégration des trois mécanismes 17
Transduction, conduction et transmission du message
nociceptif 8 Et en pratique ? Les cinq conseils pour
Modulation du message nociceptif 9 raisonner efficacement 18
Types de douleurs 10

Thérapie manuelle du genou

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Thérapie manuelle du genou

Définition actualisée de la thérapie manuelle

François Angelliaume, Romain Artico, Matthieu Loubière
Ce n’est point dans l’objet que réside le sens des choses, mais dans la démarche.
Antoine de Saint-Exupéry

Ce livre n’est pas un livre de Notion de spécificité

thérapies manuelles Le cœur de la TMO est la notion de spécificité qui sou-
ligne la nécessité d’offrir des traitements « sur mesure »
Parce qu’il fallait commencer par quelque chose, il et « patient-centrés ». Cette spécificité peut varier d’une
convient de définir ici ce que nous appelons « théra- contrainte mécanique dirigée dans une direction particu-
pies manuelles » et pourquoi cet ouvrage n’en est juste- lière en thérapie manuelle (TM) (si nécessaire) à des inter-
ment pas une collection. En effet, ce terme polysémique ventions cognitives et comportementales pour adresser
contient plusieurs sens et se trouve être à la fois la somme des problèmes comme la kinésiophobie. Cette spécificité
des outils à disposition des thérapeutes, mais également peut également s’exprimer sous d’autres formes : amplitude
son antonyme étriqué, vu par certains comme de simples de mouvement, charge appliquée, répétition de mouve-
techniques passives. Vous trouverez donc dans ce cha- ments, et même des exercices thérapeutiques spéciale-
pitre la définition internationale de la thérapie manuelle ment adaptés. La spécificité s’oppose ainsi à des traitements
orthopédique (TMO) telle que définie par l’International généralistes, qui seraient uniformément appliqués à tous les
Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Thera- patients sans prendre en compte leur individualité, comme
pists (IFOMPT), et les deux notions fondamentales qui peut le faire un protocole. L’objectif est de proposer un trai-
la soutiennent. Nous vous emmènerons ensuite dans un tement qui sera le plus répondant chez le patient en tenant
voyage de plus d’un siècle où vous découvrirez l’émer- compte de l’unicité de son problème de santé.
gence des premières thérapies et les différentes philo-
sophies qui leur feront suite. Enfin, nous développerons
succinctement les différents outils à notre disposition Raisonnement clinique
dans ce concept large et composite. Pour permettre au praticien de répondre à cette exigence
de spécificité, un concept clé en TMO est le raisonnement
modulaire. Cette méthodologie décompose un problème
complexe, comme une plainte musculosquelettique d’un
C’est quoi la thérapie manuelle patient, en modules ou composantes distinctes et plus
orthopédique ? gérables. Ainsi, chaque aspect du problème est abordé indi-
viduellement avant d’être intégré dans une vue d’ensemble.
Si l’on prend la définition proposée par l’IFOMPT, « la thé- Par exemple, dans l’évaluation d’un patient, le praticien
rapie manuelle orthopédique (TMO) est un domaine spé- pourrait séparer les éléments mécaniques, physiologiques
cialisé de la physiothérapie consacré à la prise en charge des et psychosociaux, ses mécanismes de douleurs… Évaluant
troubles neuro-musculo-squelettiques (TNMS). Fondée sur et concevant un traitement pour chacun d’eux séparément
un raisonnement clinique rigoureux, cette approche théra- avant d’intégrer ces informations pour formuler un dia-
peutique combine des techniques manuelles hautement gnostic complet et un plan de traitement.
spécifiques et des exercices thérapeutiques adaptés aux Cette modularité facilite également la collaboration
besoins de chaque patient. La pratique est orientée par les interprofessionnelle, permettant à différents spécialistes
données cliniques et scientifiques actuelles et tient compte d’apporter leurs expertises spécifiques au soin du patient.
des composantes bio-psycho-sociales qui influencent la Ce type de raisonnement a été proposé par plusieurs
condition du patient » [1]. auteurs comme Jones avec ses catégories d’hypothèse [2]
Dès lors, deux idées centrales se détachent de cette défi- ou encore Toussignant-Laflamme avec le modèle des vec-
nition : spécificité et raisonnement clinique. teurs de douleur et d’incapacité [3].

2
 1. La thérapie manuelle

En résumé, la TMO est une pratique de soins haute- La fresque historique

ment spécialisée qui requiert une expertise pointue, une
approche patient-centrée et un raisonnement modulaire de la TMO
pour offrir des traitements spécifiques et efficaces dans la Andrew Taylor Still
gestion des troubles neuro-musculo-squelettiques. 1874 L’ostéopathie

Histoire de la TMO (figure 1.1)

Daniel David Palmer
La spécificité en TMO est un fil conducteur qui trouve ses La chiropractie

racines dans les contributions fondamentales de ses pion-

niers, ayant évolué à partir d’un paradigme biomécanique
parfois paternaliste, vers un paradigme bio-psycho-social James Mennel,
centré sur le patient [4,5]. Chaque figure emblématique James Cyriax
Médecine Orthopédique
a apporté une vision pour traiter les TNMS, mettant au
cœur de cette recherche l’idée que l’application d’un traite-
ment spécifique est probablement meilleure qu’un simple 1900
retour graduel aux activités comme pourrait le proposer un
Freddy Kaltenborn
« coach ». Stanley Paris
Si les prémisses de la TMO remontent à l’antiquité avec Restrictions de mouvements
et individualisation
Hippocrate (400 av. J.-C.), c’est avec l’avènement de la
médecine moderne au XIXe et XXe siècles que sa pratique
est devenue plus codifiée. Andrew Taylor Still (1828-1917)
introduit les concepts de la médecine ostéopathique en Robin McKenzie
1874, fondant une discipline qui insiste sur l’importance des The McKenzie Method®
of Mechanical Diagnosis
manipulations spécifiques de la colonne vertébrale pour la and Thera (MDT)

santé globale, une pratique qui prend ses racines dans les
civilisations anciennes [6]. Daniel David Palmer (1845-1913)
1950
crée la Chiropractie en 1895, poursuivant ainsi dans une
Geoffrey Maitland
lignée où les « dysfonctions positionnelles » sont recher-
Le Concept Maitland
chées lors d’un examen clinique basé sur le ressenti de la
main et les mouvements. Les subluxations retrouvées sont
ainsi « normalisées » dans le but d’obtenir la guérison [7]. Brian Mulligan
Au début du XXe siècle, le développement de la méde- Mobilization With Movement
MWM
cine orthopédique via les médecins James Beaver Mennell
(1880-1957) et James Henry Cyriax (1904-1985) change de
dimension avec un raisonnement clinique centré sur le dia-
gnostic différentiel, rendant également populaires les sensa-
1980
tions de fin de course (end-feel), les schémas (non) capsu-
To be continued
laires et le massage transversal profond (MTP) [5].
Cependant, ce sont les contributions de physiothéra-
peutes de la seconde moitié du XXe siècle qui ont vraiment
posé les bases de la TMO spécifique que nous pratiquons
aujourd’hui [8]. Ces praticiens ont mis l’accent sur des tech-
niques basées sur une évaluation précise, le raisonnement
Figure 1.1
clinique et une compréhension approfondie de la bioméca-
La fresque historique de la TMO.
nique et de la pathologie.
Stanley Paris et Freddy Kaltenborn (1923-2019), avec
leurs approches distinctes de la mobilisation et de la mani-

3
Thérapie manuelle du genou

pulation, ont souligné l’importance d’adapter les inter- Ainsi, la spécificité qui est au cœur de la TMO s’est déve-
ventions aux restrictions de mouvement individuel des loppée grâce à l’approfondissement de la compréhen-
patients. Leur méthodologie a aidé à affiner les stratégies sion des mécanismes de la douleur et de la dysfonction
de traitement, en rendant les interventions en thérapie (tableau 1.1). Les thérapeutes manuels ont commencé
manuelle plus personnalisées et fondées sur des principes à reconnaître que chaque patient est unique et que les
biomécaniques solides [8]. interventions doivent être adaptées non seulement à la
Robin McKenzie (1931-2013) a développé la « Méthode condition clinique, mais aussi aux besoins individuels du
McKenzie », axée sur l’autotraitement et l’éducation des patient. Cette approche a évolué pour inclure non seule-
patients pour gérer leurs propres symptômes. Par son ment les manipulations et les mobilisations spécifiques,
approche spécifique de traitement mécanique dans des mais aussi des techniques qui abordent les aspects cogni-
directions choisies, elle a eu un impact profond sur la pra- tifs et comportementaux, soulignant l’importance d’une
tique de la TMO. Elle a permis une meilleure compréhen- approche holistique [4].
sion de la relation entre le mouvement, la posture et les À travers les âges, la TMO a ainsi constamment intégré
symptômes, facilitant ainsi des stratégies de traitement plus de nouvelles connaissances et techniques, tout en restant
efficaces et personnalisées [9]. fidèle à son principe de spécificité. C’est cette capacité
Geoffrey Maitland (1924-2010) a révolutionné les d’adaptation et d’évolution qui a permis à la TMO de rester
méthodes d’évaluation et de traitement en physiothérapie pertinente et efficace dans la prise en charge des TNMS.
avec son « Concept Maitland », qui souligne une évaluation
méticuleuse et complète suivie d’un traitement spécifique
et précis. Son approche a marqué un tournant dans la TMO Par quels moyens agit la TMO ?
en mettant l’accent sur la spécificité du traitement des
symptômes pour une compréhension plus profonde des L’évolution de la TMO au travers des années nous amène à
causes des troubles, et un retour progressif à l’activité [10]. nous interroger sur les moyens techniques en notre posses-
Brian Mulligan a introduit le concept de mobilisation sion dans le cadre de la TMO. Deux champs complémen-
avec mouvement (MWM), combinant des mouvements taires mais opposables par définition sont proposés : les
actifs avec une mobilisation manuelle pour obtenir des techniques hands on et hands off. À la fin des années 1980,
améliorations immédiates de la douleur et de la mobilité le monde de la rééducation se déchire sur les mécanismes
[11]. La spécificité de l’approche se retrouve dans sa ges- d’action des techniques, avec d’un côté les « bioméca-
tion de la réponse symptomatique qui guide le dosage et niciens », arguant normaliser des fautes positionnelles, et
les modalités d’application. de l’autre côté les « neurophysiologistes », considérant

Tableau 1.1. Philosophie et principes de spécificité.

Fondateur(s) Philosophie Principes
Stanley Paris Freddy L’adaptation des – Évaluation individualisée : évaluation minutieuse des restrictions de mouvement
Kaltenborn interventions aux individuelles de chaque patient. Cette évaluation détaillée permet d’identifier les
restrictions de mouvement limitations spécifiques et les dysfonctionnements articulaires.
individuelles. – Interventions personnalisées : en se basant sur une évaluation individualisée,
application d’interventions manuelles adaptées à chaque cas spécifique. Cette
personnalisation assure que les techniques de mobilisation et de manipulation sont
directement pertinentes pour les besoins du patient.
– Approche basée sur la biomécanique : les techniques se distinguent par
une compréhension approfondie de la biomécanique et de la pathologie des
mouvements. Cela permet d’appliquer des interventions précises qui ciblent
efficacement les zones de restriction.
– Raisonnement clinique dans l’application des techniques. Mise en avant de
l’importance du raisonnement clinique dans l’application des techniques de
mobilisation et de manipulation. Chaque intervention est adaptée en fonction de la
réponse du patient, assurant ainsi un traitement sécurisé et efficace.

4
 1. La thérapie manuelle

Fondateur(s) Philosophie Principes

Robin McKenzie Traitement mécanique : – Traitements mécaniques directionnels : la méthode McKenzie se concentre
(1931-2013) cette méthode se sur l’identification des mouvements et positions qui améliorent ou aggravent les
distingue par sa symptômes du patient. Cette approche spécifique permet de déterminer des
spécificité dans traitements mécaniques adaptés, orientés dans des directions qui soulagent la
l’application de douleur et améliorent la fonction.
traitements mécaniques – Autotraitement ciblé : McKenzie a mis en avant l’importance de l’autotraitement,
orientés dans des où les patients apprennent à appliquer eux-mêmes des mouvements spécifiques
directions précises. pour gérer leurs symptômes. Cette autonomie permet une intervention plus rapide
et plus ciblée en cas de douleur ou de dysfonctionnement.
– Éducation des patients à la spécificité : un aspect crucial de la méthode McKenzie
est l’éducation des patients à reconnaître les mouvements et postures spécifiques qui
influencent leurs symptômes. Cette connaissance permet aux patients de participer
activement à leur traitement et de gérer de manière autonome leur condition.
– Application précise et personnalisée : la spécificité de la méthode McKenzie
repose sur l’application de traitements adaptés à la condition individuelle de chaque
patient. Cette approche personnalisée assure une efficacité maximale du traitement.
Geoffrey Maitland Ce concept se distingue – Identification et traitement des symptômes spécifiques : l’approche Maitland
(1924-2010) par la modulation des met un point d’honneur sur l’identification précise des symptômes spécifiques
symptômes et le retour à du patient. Maitland reconnaissait que chaque symptôme pouvait indiquer des
l’activité problèmes sous-jacents distincts, nécessitant des interventions ciblées.
– Utilisation de contraintes spécifiques : Maitland a introduit des techniques
de traitement qui impliquent l’application de contraintes spécifiques et ciblées.
Ces techniques sont conçues pour moduler les symptômes de manière précise,
permettant une analyse plus approfondie de la cause du handicap.
– Lien entre symptôme et cause : en modulant les symptômes de manière
spécifique, Maitland a ouvert la voie à une meilleure compréhension des causes
sous-jacentes des TNMS. Cela permettait un traitement plus efficace et orienté vers
la résolution du problème à sa source.
– Retour graduel à l’activité, rééducation progressive : l’approche de Maitland
privilégie un retour progressif à l’activité, en reconnaissant que la guérison et la
rééducation doivent s’adapter au rythme et aux capacités individuelles du patient.
– Thérapie orientée vers les objectifs du patient : en se concentrant sur les
symptômes et leurs implications fonctionnelles, Maitland a développé une thérapie
qui aide les patients à atteindre leurs objectifs personnels de mobilité et d’activité,
favorisant ainsi un rétablissement plus complet et personnalisé.
Brian Mulligan La spécificité de la – Mobilisations manuelles spécifiques : la méthode MWM de Mulligan repose sur
mobilisation avec l’application de mobilisations manuelles ciblées, conçues pour modifier directement
mouvement (MWM) les symptômes du patient. Ces techniques spécifiques sont adaptées en fonction des
dans le traitement des besoins et réactions individuelles.
symptômes – Combinaison avec des mouvements actifs : une caractéristique clé de la MWM
est la combinaison de ces mobilisations avec des mouvements actifs. Cette synergie
entre mouvement et mobilisation permet de maximiser l’efficacité du traitement en
termes de réduction de la douleur et d’amélioration de la mobilité.
– Répétition des techniques pour le traitement : la répétition des mobilisations
manuelles spécifiques est essentielle dans la MWM. En répétant ces techniques,
les thérapeutes peuvent obtenir des améliorations progressives et durables des
symptômes, conduisant à un traitement plus efficace.
– Approche basée sur les symptômes : Mulligan a mis l’accent sur une approche
thérapeutique qui se concentre sur la modulation des symptômes par des
interventions spécifiques. Cette approche assure que le traitement est directement
lié aux besoins spécifiques du patient.
MWM : Mobilization With Movement ; TNMS : troubles neuro-musculo-squelettiques.

5
Thérapie manuelle du genou

que c’est par la modulation nerveuse que les techniques du tibia sur le fémur en position ventrale, poussée médiola-
fonctionnent [12]. Le débat porte aujourd’hui bien plus térale de la rotule en position décubitus…).
volontiers sur les pros hands on saluant l’effet modulant et D’après Bialosky et al. [16], les mécanismes d’action des
psychologique du toucher, et les pros hands off critiquant techniques de mobilisation vont au-delà de l’effet uni-
l’absence d’effets spécifiques des techniques manuelles et quement local. On retrouve des effets médullaires, supra-
préférant les effets long-termistes de l’exercice et de l’édu- médullaires, hormonaux et sensori-moteurs entre autres
cation [13]. déclenchés à la suite d’un stimulus mécanique.
Nous préférons ici considérer qu’un tel débat n’a pas sa Caractérisées par des mouvements de haute vélocité et de
place, stérile par essence dans la mesure où on raisonne sur basse amplitude (HVBA) et définies également par des para-
des modalités et pas sur des situations cliniques. La quintes- mètres précis, les manipulations ont les mêmes objectifs que
sence d’une prise en charge spécifique est de justement faire fi les mobilisations. Une force rapide et brève est alors appliquée
des dualismes pour intégrer ce panel d’outils au bon moment sur la région anatomique choisie pouvant entraîner un bruit
et au bon dosage, considérant que l’alliance thérapeutique (bruit de cavitation). Bien admis aujourd’hui, les mécanismes
dépend aussi des attentes des patients et des thérapeutes. d’action sont d’origine plus centrale que locale, passant d’un
modèle mécanique à un modèle neuromusculaire [17].
Techniques hands on Techniques orientées sur les tissus mous
Par définition, le terme hands on renvoie à l’utilisation des Cette dénomination est à opposer aux techniques de
mains pour réaliser les techniques. L’IFOMPT propose dans mobilisations dites « articulaires » vues plus haut. En
ses standards d’éducation comme définition d’une technique effet, ici, elles se concentrent sur les muscles, les liga-
manuelle : « Mouvements adroits des mains visant à pro- ments, les tendons. Historiquement liées aux techniques
duire l’un ou plusieurs des effets suivants : améliorer l’exten- de massage, elles ont évolué depuis pour offrir un panel
sibilité des tissus ; augmenter l’amplitude des mouvements ; de possibilités : technique de point trigger, levée de ten-
mobiliser ou manipuler les tissus mous et les articulations ; sion musculaire…
induire la relaxation ; modifier la fonction musculaire ; sta-
biliser le complexe articulaire ; moduler la douleur ; réduire
le gonflement des tissus mous, l’inflammation ou la restric-
Techniques appliquées au système
tion des mouvements » [14]. Il convient de rappeler ici que nerveux périphérique
les techniques dites « manuelles » ne sont en aucun cas des Décrites initialement par Butler puis par Schacklock [19]
techniques strictement passives dans la mesure où certaines dans les années 1990 et 2000, ces techniques ont souligné
utilisent des contractions musculaires associées (p. ex. MWM l’importance d’intégrer le traitement des nerfs dans la prise
de Mulligan), ainsi qu’une attention active du patient (p. ex. en charge des TNMS. Historiquement conçues pour amé-
pour monitorer sa douleur au cours de la technique). liorer la mobilité nerveuse, des développements récents
[19] ont permis d’envisager ces techniques sous un angle
Mobilisations et manipulations plus physiologique que biomécanique. En effet, l’objectif
Devenues populaires au XXe siècle, les techniques de mobi- principal est de restaurer l’homéostasie entre le nerf et son
lisation utilisent des mouvements lents et graduels ayant environnement, notamment en réduisant l’œdème neural
pour objectifs principaux de diminuer la douleur et de ou la sensibilité nerveuse. Pour ce faire, plusieurs techniques
retrouver ou conserver une amplitude de mouvement peuvent être utilisées, telles que le glissement nerveux
complète. Chaque mobilisation est définie par des para- (slide), la mise en tension (tensionner) ou les techniques
mètres (position, direction, force, mode…) permettant d’interfaces mécaniques.
d’adapter le dosage de la technique au patient en fonction
de son problème de santé et de l’objectif recherché [15]. Techniques hands off
Historiquement, l’ensemble de ces techniques sont
nommées soit par le nom de « l’inventeur », soit par l’effet À l’inverse, l’approche hands off va constituer tout ce
supposé créé par leur utilisation (technique de rotation que les thérapeutes vont pouvoir faire sans toucher leurs
médiale du genou…). Actuellement, il est probablement patients pour moduler les symptômes. Les exercices théra-
plus juste et judicieux de les décrire en fonction de leur peutiques et l’éducation constituent les principaux moyens
composante de paramétrage (poussée postéro-antérieure afin d’obtenir des résultats qui s’inscrivent sur le long terme
6
 1. La thérapie manuelle

et il nous semble indispensable de les intégrer dans toute ment en améliorant les effets non spécifiques qui modulent
approche thérapeutique [12]. la douleur [25]. Pour optimiser cela, l’éducation thérapeu-
tique, tant sur le fond que sur la forme, participe à optimiser
Exercice thérapeutique cette alliance et fait partie de l’arsenal thérapeutique. Si nous
devions nous attarder sur quelques points d’attention, cette
Les exercices thérapeutiques restent la modalité la plus
communication entre un thérapeute et son patient peut
populaire à travers les essais cliniques pour améliorer les
avoir des impacts négatifs, notamment en générant de la
patients. Il existe toute une gamme de modalités et d’ob-
peur et des croyances [26] comme positifs via la réassurance
jectifs pouvant justifier l’application d’un exercice en faisant
cognitive et émotionnelle [27]. Ces dernières années ont vu
ainsi un incontournable de chaque prise en charge. Les
une amélioration dans la compréhension des mécanismes de
modalités et gains sont nombreux, permettant :
production de la douleur, débouchant sur de l’éducation aux
● l’antalgie (p. ex. l’isométrie antalgique) [20] ;
neurosciences de la douleur pour les patients [27].
● l’amélioration de la force ou de l’endurance (p. ex. par des
protocoles d’exposition à la charge ou l’exercice aérobie) [21] ;
● la cicatrisation (p. ex. l’excentrique dans les tendinopa-
thies) [22] ;
● l’amélioration du contrôle moteur (p. ex. à l’aide de myo- Synthèse
feedback) [23] ; La thérapie manuelle n’est pas uniquement des tech-
● la mobilité (p. ex. l’excentrique) [24]. niques passives, mais bien un concept où le raisonne-
ment clinique modulaire et la spécificité tiennent une
Éducation thérapeutique place centrale. Ainsi, les thérapeutes peuvent appliquer
des techniques actives ou passives hautement individua-
Une partie des résultats de nos soins dépendent de l’alliance lisées aux problématiques de leurs patients.
thérapeutique que nous sommes capables de créer, notam-

Neurophysiologie de la douleur appliquée à la thérapie

manuelle du genou
Arnaud Duport, Pierre Langevin, Frédéric Wellens, Guillaume Léonard

Phénomène de la douleur giques peuvent maintenir cette douleur, et son traitement

nécessite des approches spécifiques.
La douleur est un phénomène complexe à définir et à étu-
dier. Selon l’Association internationale pour l’étude de la Point clé
douleur (IASP), la douleur est décrite comme « une expé-
rience sensorielle et émotionnelle désagréable associée ou Pour faciliter la planification des soins, une clas-
ressemblant à celle associée à des lésions tissulaires réelles sification temporelle de la douleur a été mise en
ou potentielles ». Cette définition met en évidence deux place : douleur aiguë (douleur de courte durée,
aspects majeurs de la douleur : un aspect sensoriel, en généralement moins de 6 semaines), douleur
étroite relation avec les afférences nociceptives provenant subaiguë (entre 6 et 12 semaines) et douleur chro-
du genou lui-même, et un aspect émotionnel lié à la cogni- nique (plus de 12 semaines). Les recommanda-
tion et aux émotions. tions cliniques se basent fréquemment sur cette
La douleur joue un rôle essentiel en signalant à l’indi- classification temporelle pour proposer un plan
vidu que quelque chose ne va pas. Cependant, lorsque la de traitement adapté, commençant par des théra-
douleur persiste au-delà du temps de guérison normal, elle pies simples et devenant plus complexes en cas de
cesse d’être bénéfique. Des mécanismes physiopatholo- persistance de la douleur.
7
Thérapie manuelle du genou

Neurophysiologie de la douleur cerveau. Pour comprendre le processus de la douleur, nous

pouvons le diviser en quatre étapes distinctes :
Afin de fournir aux différents professionnels de santé des ● la transduction : c’est la phase où un stimulus noci-
outils pour mieux comprendre le phénomène de la douleur, ceptif (p. ex. blessures mécaniques) est converti en une
quelques simplifications ont été faites pour proposer un activité électrique générant un potentiel d’action. Les
schéma d’ensemble des différents mécanismes impliqués. nocicepteurs présents dans la peau, les muscles, les struc-
La figure 1.2 présente de manière distincte les mécanismes tures capsulo-ligamentaires et les tendons inhérents du
ascendants (à droite) et les mécanismes descendants (à genou s’activent lorsque la stimulation atteint un certain
gauche) impliqués dans la neurophysiologie de la douleur, seuil. Ces nocicepteurs s’activent généralement après
ainsi que quelques structures clés dans la perception et la les récepteurs non nociceptifs pour signaler un danger
modulation du message nociceptif. potentiel, par exemple lorsqu’une stimulation mécanique
initialement bénigne devient trop forte et potentielle-
Transduction, conduction et ment délétère pour l’organisme. Les nocicepteurs sont des
terminaisons nerveuses libres qui réagissent à des moda-
transmission du message nociceptif
lités spécifiques. Les champs récepteurs des nocicepteurs
La perception de la douleur implique des structures et des (zone où les nocicepteurs détectent des stimuli nocicep-
voies spécifiques avant qu’elle ne soit perçue par notre tifs) des fibres Aδ sont plus petits et plus circonscrits que

VOIES DESCENDANTES VOIES ASCENDANTES

Cortex somatosensoriel
primaire
Cortex préfrontal
Cortex
somatosensoriel
Cortex cingulaire antérieur secondaire

CORTEX
Insula
Thalamus

Hypothalamus
Amygdale

SGPA
Formation réticulée TRONC CÉRÉBRAL
Noyau parabrachial
Noyau du raphé magnus

A
C +
I
+ II
A III
+ + IV
–
MOELLE ÉPINIÈRE

+
– –

Système antérolatéral

Figure 1.2
Schéma simplifié des structures mises en jeu dans la perception et la modulation de la douleur.
Source : D’après Arnaud Duport dans « Toutes les clés pour réussir en STAPS ; Delafontaine, Frigout, Mayelo, Elsevier-Masson.