TCE
NA(00-09)(0A-0D)(0Z)
DR. EDWIN MIRANDA
DR. ALEJANDRO MARTÍNEZ
Definición
• Lesión en la cabeza con al menos
uno de los siguientes elementos:
• Alteración de la consciencia y/o
amnesia
• Cambios neurológicos o
neurofisiológicos
• Diagnóstico de fractura de cráneo
o lesiones intracraneanas
• Muerte
• Lesión cerebral traumática
• TCE severo se define por ECG -8
puntos
Gamal Hamdan Suleiman MD. Trauma Craneoencefálico Severo: Parte I.
Epidemiología
• Principal causa de muerte en menores de 40ª
• Accidentes de tránsito constituyen la causa más
frecuente
• Tasa de mortalidad en Ibero-América 11-
16/100.000 habs por año, ppal causa de TCE
severo
• La incidencia de TCE 200-400/100.000 habs por
año
• Más frecuente en el sexo masculino, 2-3:1
• Población joven, económicamente activa
• Mortalidad ronda el 30% en los centros
especializados
• Estados Unidos estiman que 1.7M TCE ocurren anualmente
= 275k hospitalizaciones y 52k muertes
• Cada año 80-90k personas experimentan discapacidad a largo
plazo
Gamal Hamdan Suleiman MD. Trauma Craneoencefálico Severo: Parte I.
Colegio Americano de Cirujanos, Comité de Trauma. (2018). ATLS® Soporte Vital Avanzado en Trauma® Manual del Curso para Estudiantes (Décima
Clasificación
ATLS
Criterios de hospitalización
• Trasladar a todos los pacientes al centro
de traumatología de mayor nivel cuando
se sospeche un TCE y se presente alguno
de los siguientes criterios de alto riesgo:
• Puntuación motora en la Escala de Coma
de Glasgow (ECG) < 6
• Puntuación total en la ECG < 13
• Deformidad craneal o sospecha de
fractura de cráneo
• Signos de fractura basilar de cráneo
• Traumatismo craneoencefálico penetrante
• Informe del cuidador sobre el cambio de
comportamiento inicial en un bebé/niño
después de la lesión
American College of Surgeons. (2024). ACS TQP Best Practices Guidelines: The Management of Traumatic Brain Injury.
Criterios para TAC
Valle Alonso J, Fonseca del Pozo FJ, Vaquero Álvarez M, Lopera Lopera E, Garcia Segura M, García Arévalo R. Comparación de la regla canadiense y los criterios de New Orleans en el traumatismo
craneal leve en un hospital español. Medicina Clínica. 2016 Dec;147(12):523–30.
Hematomas
• Signo de masa extraaxial biconvexa: Es el
signo característico del hematoma epidural.
Se ubica en la zona que recibió el trauma y
tiene espacio subaracnoideo comprimido,
generando una imagen de biconvexidad.
• Signo de colección extraaxial semilunar: Es el
signo del hemato subdural. Demuestra una
colección semilunar sobre el hemisferio
cerebral, con puntos de LCR en los surcos
comprimidos y desplazados hacia la bóveda.
• Signo de hemorragia cerebral parcheada:
Signo de las contusiones cerebrales, en la
cual las circunvoluciones impactan con el
hueso.
• Signo de hematoma subgaleal: Es un
hematoma de tejidos blandos, producido por
extravasación por debajo de la aponeurosis
craneana. De carácter fluctuante.
Román Meza Alexander, Huamán Correa Celso. Semiología radiológica en patología cerebral de emergencia. Rev. Fac. Med. Hum. [Internet]. 2020 Ene [citado 2025 Sep 04] ; 20( 1 ): 130-137. Disponible en:
[Link] [Link]
Manejo inicial
• El objetivo principal en el manejo de pacientes
con sospecha de trauma craneoencefálico es
la prevención de la lesión cerebral secundaria.
TCE parte 1
Revisión primaria y reanimación
• Vía aérea y ventilación: Paro cardiorrespiratorio e
hipoxia transitorios son comunes en el paciente con
lesión craneoencefálica severa y pueden causar daño
cerebral secundario. Realice intubación endotraqueal
temprana en pacientes en coma.
• Circulación: La hipotensión no se debe a la lesión
craneoencefálica en sí, excepto en los estadios terminales
cuando sobreviene una falla en el bulbo raquídeo o
existe una lesión concomitante de la médula espinal.
• Examen neurológico: Tan pronto como se haya
manejado el estado cardiorrespiratorio del paciente,
realice un examen neurológico enfocado rápido.
Fundamentalmente esto consiste en determinar la
puntuación de Escala de Coma de Glasgow, la respuesta
pupilar a la luz y déficit neurológico focal del paciente.
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Procedimientos dx
• TAC de cráneo
• Repetir cada vez que exista un cambio en
el estado clínico del paciente y de manera
rutinaria dentro de las 24 horas de la
lesión
• En pacientes con contusiones
intraparenquimatosas
subfrontales/temporales
• Px anticoagulados
• +65ª
• Px con hemorragia intracraneal con
volumen +10 mL
Charry J., Cáceres J., Salazar A., et. al. Trauma craneoencefálico. Revisión de la literatura. Rev. Chil. Neurocirguía 43: 177-182, 2017.
Tx médico de los TCE
• El principio básico del tratamiento de un
TCE es que se puede restaurar una función
normal si al tejido nervioso lesionado se le
dan las condiciones óptimas con las cuales
recuperarse
• Líquidos IV
• Corrección de la anticoagulación
• Hiperventilación
• Manitol
• Solución salina hipertónica
• Barbitúricos
• Anticonvulsivantes
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Líquidos IV
Líquidos intravenosos
• Se deben de administrar líquidos IV como soluciones, sangre y
hemoderivados como parte de la terapia de reanimación del paciente al
aumentar la volemia. Se recomienda el uso de soluciones balanceadas
para la reanimación.
• Se debe evitar el uso de soluciones glucosadas debido a que pueden
provocar hiperglucemia, asociándose a una mayor tasa de mortalidad.
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Tx médico de los TCE
Reversión de la
anticoagulación
• Ante una hemorragia
intracraneal activa, el
uso de anticoagulantes
debe revertirse.
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Tx médico de los TCE
Hiperventilación
• Reduce la PaCo2, causando vasoconstricción
cerebral
• Agresiva: Isquemia cerebral
• Evitar caída de la PaCo2 por debajo de los 30
mmHg
• Evitar PaCO2 >45 mmHg: Aumenta presión
intracraneal
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Tx médico de los TCE
Manitol
• Reduce la PIC
• 20 g de manitol por 100 ml de solución
• CI: px hipotensos
• En caso de deterioro neurológico agudo, se
administra un bolo de manitol (1 g/kg) en un
periodo de 5 minutos; posterior traslado a quirófano
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Tx médico de los TCE
Solución salina hipertónica
• Reduce la PIC al usar concentraciones de 3% a 23.4%
• No tiene efecto diurético
• No reduce la PIC en pacientes hipovolémicos
Barbitúricos
• Reduce la PIC refractaria, pero no debe utilizarse en
caso de hipotensión o hipovolemia
• EA: Hipotensión
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Tx médico de los TCE
Anticonvulsivantes
• La epilepsia postraumática ocurre en
aproximadamente 5% de los px hospitalizados
con TCE cerrado y en 15% en px con lesiones
severas
• Factores involucrados: Convulsiones que
ocurren en la primera semana, hematoma
intracraneal y fractura deprimida de cráneo
• Fenitoína IV: 1 g a no más de 50 mg/min
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Corrección de anticoagulación
• Cuidado con
los pacientes
anticoagulados
• Una vez
obtenido el
INR, realizar la
TAC en cuanto
antes
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Hiperventilación
• Normocapnia es lo preferido
• Hiperventilación reduce la PaCO2 = vasoconstricción cerebral
• Hiperventilación agresiva y prolongada = isquemia cerebral
• Riesgo mayor con hipocapnia -30 mmHg
• Hipercapnia +45 mmHg produce vasodilatación que
incrementa la PIC
• Usar la hiperventilación con moderación y por períodos breves
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Manitol
• Se utiliza para reducir PIC elevada
• Solución al 20% (20g de manitol por 100 mL de sol)
• NO adm en px hipotensos
• Deterioro neurológico agudo = px en observación desarrolla
dilatación pupilar, hemiparesia o pérdida de la conciencia =
INDICACIÓN FUERTE para adm manitol en px
normovolémicos = adm rápidamente en 5 min un bolo de 1g/kg
• TAC o QX de inmediato
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Solución salina hipertónica
• Solución salina en concentraciones de 3 a 23.4% se utiliza para
reducir PIC elevada
• Preferible en px hipotensos, ya que no tiene efecto diurético
• NO existe diferencia entre manitol y SSH en reducción de PIC
• Ninguna reduce adecuadamente PIC en px hipovolémicos
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Barbitúricos
• Efectivos en reducción de PIC refractaria
• NO usar en casos de hipotensión o hipovolemia
• NO indicados en fase aguda de reanimación
• Vida media prolongada alarga el tiempo de determinación de
muerte cerebral
• Se recomiendo adm de altas dosis de barbitúricos para control
de PIC elevada refractaria al máximo tx médico y qx
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Anticonvulsivantes
• Epilepsia postraumática ocurre en aproximadamente 5% de px
hospitalizados por TCE y 15% en px con lesiones severas
• 3 factores ppales asociados a epilepsia tardía: convulsiones en
la 1º semana, hematoma intracraneal y fx deprimida de cráneo
• El uso temprano de anticonvulsivantes no cambia el resultado a
largo plazo de las convulsiones traumáticas
• Pueden inhibir la recuperación cerebral = SOLO USAR
CUANDO SEAN ABSOLUTAMENTE NECESARIOS
• Fenitoína y fosfenitoína son utilizados en fase aguda = dosis
habitual de carga 1g de DFH IV a no más de 50 mg/min
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Medidas de Neuroprotección
• Glucosa: objetivo entre 80 y 180 mg/dL
• Hemoglobina: umbral de transfusión entre 7-9 g/dL
• Oxígeno: 94-97% aunque hasta 90% no hay peores
resultados
• Sodio: 135-155 mEq/L o incluso superior puede ser
tolerado en ciertas condiciones, menos de 135 no
por riesgo de hipertensión intracraneana
• Temperatura: evitar a toda costa la hipertermia que
es parte del SIRS, puede estar asociada a
incremento de la PIC
• Confort del paciente: control del dolor, agitación
ansiedad y temblor
• presión Arterial media arriba de 80 mmHg y una
presión de perfusión cerebral más de 60 mmHg
• PaCO2: los cambios agudos en PaCO2 causan
cambios proporcionales en el flujo sanguíneo
cerebral, un 4% en el FSC por cada mmHg de
cambio en la PaCO2, evitar -35 mmHg
Taccone F., Oliveira A., Robba C., et. al. Use a “GHOST-CAP” in acute brain injury. Critical Care (2020) 24:89. Revisado de:
Pronóstico
• Todos los pacientes deben ser tratados
intensivamente hasta la valoración del
neurocirujano
• La puntuación de la ECG tras la reanimación es un
determinante crítico del pronóstico, ya que menos
de 8 presentan un riesgo de mortalidad mayor
• Según las escalas de Marshall y Rotterdam, aquellos
con puntuación de 1 tienen mortalidad menor de
3.2% mientras aquellos con puntuación de 6 pueden
tener mortalidades de casi el 80%
Ginsburg J, Smith T. Traumatic Brain Injury. [Updated 2025 Feb 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available
from: [Link]
Muerte cerebral
• El diagnóstico implica que no existe la
posibilidad de la función cerebral
• La mayoría de expertos concuerdan que
el dx debe cumplir estos criterios:
• ECG -3
• Pupilas no reactivas
• Ausencia de reflejos del tronco cerebral
• Ausencia de esfuerzo ventilatorio
espontáneo al examen formal de apnea
• Ausencia de factores que cofundan
como ser intoxicación por alcohol o
drogas o hipotermia
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