Republica bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior
Universidad nacional experimental “Francisco de Miranda”
Programa: Ginecología y Obstetricia.
Hospital Central de San Cristóbal
Tromboembolismo
Pulmonar en la
Monitor:gestante
Tromboembolismo pulmonar en la
gestante
Factores de
Epidemiología
riesgo
Antecedente de TEV
1-2/ 1.000 Embarazos Trombofilia
3-4 veces superior en Edad materna avanzada
embarazadas Obesidad
Mortalidad materna Cesárea
Técnicas de reproducción
asistida
Preeclampsia
Deshidratación/hiperémesis
30% grávida
Inmovilización prolongada
Tabaquismo
Cambios asociados con el embarazado
Hipercoagulabili
dad Estasis venosa
Factores procoagulantes:
Fibrinógeno, Factor VII, VIII, IX, X, Compresión mecánica
XII Efecto hormonal
Actividad anticoagulantes:
Proteína S libre, aumento Proteína Lesión
C activada. Triada
endotelial
de Durante el parto
Actividad fibrinolítica
PAI – 1, PAI – 2. Virchow Cesárea
Complicaciones
Fisiopatologia
Formacion del Embolización e
trombo impacto
TVP
Hipercoagulabilidad
Factores
procoagulantes
Estasis venosa
Lesion endotelial
Fisiopatologia
Formacion del Embolización e
trombo impacto
TVP Desprendimiento
Hipercoagulabilidad Migración
Impacto en la Arteria
Factores pulmonar
procoagulantes
Estasis venosa
Lesion endotelial
Fisiopatologia
Formacion del Embolización e
trombo impacto
TVP Desprendimiento
Hipercoagulabilidad Migración
Impacto en la Arteria
Factores pulmonar
procoagulantes
Estasis venosa
Lesion endotelial Émbolos
Grandes
Pequeños
Fisiopatologia
Formacion del Embolización e
trombo impacto
TVP Desprendimiento
Hipercoagulabilidad Migración
Impacto en la Arteria
Factores pulmonar
procoagulantes
Estasis venosa Consecuencia
Lesion endotelial Émbolos
s
Resistencia vascular
Sobrecarga VD Grandes
Gasto cardiaco Pequeños
Desajusto
Ventilacion/perfusion
Hipoxemia
Hiperventilacion
Manifestaciones Clínicas
SIGNOS SINTOMAS
• Taquicardia (>100lpm); • Disnea súbita inexplicable
taquipnea (>20rpm) • Dolor torácico tipo pleurítico
• Hipotensión • Tos
• Signos de TVP en • Hemoptisis
extrem. Inferiores • Síncope
• Fiebre (>37,5ºC) • Sudoración/ansiedad
• Aumento de 2º tono • Palpitaciones/dolor anginoso
pulmonar • Asintomático
• Estertores pulmonares
• Cianosis
• Hepatomegalia
• Reflujo hepatoyugular
Diagnostico
ESTUDIOS DE
CLINICA
IMAGEN
PRUEBAS
COMPLEMENT
ARIAS
Diagnostico
CLINICA
Se deberá realizar un diagnóstico diferencial principalmente con las siguientes patologías:
insuficiencia cardiaca, neumonía, infarto de miocardio, pericarditis, exacerbación de patología
pulmonar crónica, neumotórax, vasculitis y dolor musculoesquelético.
Diagnostico
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Dímero D Electrocardiograma (ECG)
• Producto de degradación de fibrina → • Útil en afectación extensa del árbol
marcador de trombos vascular pulmonar
• Sensibilidad: 73% | Especificidad: 15% en • Hallazgos típicos en TEP:
gestantes • Inversión onda T (precordiales
• Rápido, económico, no invasivo derechas)
• Alta tasa de falsos positivos y negativos (5– • Taquicardia sinusal
15%) • Bloqueo de rama derecha
• No recomendado en estudio de TEP/TVP en • Arritmias supraventriculares
embarazo • Patrón S1Q3T3 (raro, indica
hipertensión pulmonar)
Diagnostico
PRUEBAS COMPLEMENTARIOS
Radiografía de Tórax
• Fundamental para diagnóstico diferencial (neumonía, edema
pulmonar...)
• Hallazgo más frecuente en TEP: Rx normal
• Signos específicos:
• Westermark: oligohemia distal → mayor claridad
pulmonar
• Fleischner: dilatación arterial con terminación brusca
(“salchicha”)
• Elevación diafragmática + pérdida de volumen
pulmonar
• Atelectasias laminares
• Joroba de Hampton: opacidad triangular pleural
(embolismo con infarto)
Diagnostico
ESTUDIOS DE IMAGEN
1. AngioTAC (TAC helicoidal con contraste IV)
• Alta sensibilidad (80%) y especificidad para trombos
centrales/segmentarios
• Permite valorar sobrecarga de cavidades derechas
• Baja sensibilidad para TEP periféricos (mejorado con TAC de alta
resolución)
• Exposición significativa en tejido mamario materno
• Indicación: Radiografía de tórax anormal
Diagnostico
ESTUDIOS DE IMAGEN
2. Gammagrafía Pulmonar de Perfusión
• Alta sensibilidad; VPN 99% si perfusión normal
• Baja especificidad (falsos positivos frecuentes)
• Mayor dosis de radiación materna (680–800 mcGy)
• Menor irradiación de mama y pulmón (150× menos que
TAC)
• Indicación: Rx tórax normal + alergia a contraste TAC
Diagnostico
ESTUDIOS DE IMAGEN
3. Arteriografía Pulmonar
• Sensibilidad y especificidad del 99% (gold standard)
• Prueba invasiva con riesgo materno-fetal
• Alta dosis de radiación
• Indicación: Solo en urgencias extremas
Diagnostico
ESTUDIOS DE IMAGEN
4. Ecocardiografía
• Prueba inicial en TEP inestable (hipotensión, insuficiencia cardíaca)
• Indicación: Cardiópatas o sospecha de hipertensión pulmonar
TRATAMIENTO
INICIO
INMEDIATO
• Monitorización de constantes vitales (TA, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura)
• Venoclisis
• Oxigenoterapia con ventimask al 50%
• Analgesia si precisa: Metasedin 4mgr sc, se puede repetir cada 4-6 horas
TRATAMIENTO
ANTICOAGULACION
FARMACOLOGIA
Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)
• Primera elección en TVP y TEP estables
• Subcutánea, eficaz, segura (↓ mortalidad, recurrencia, hemorragia grave)
• Posología: según peso o actividad anti-Xa
• Ajuste de dosis: solo en extremos de peso (<50 kg o >90 kg) o riesgo trombótico
• Anti-Xa:
• 12h: 0.6–1.0 UI/ml
• 24h: 1–2 UI/ml
• Ajuste: ↑/↓ dosis 10–25%
• Control: a las 6h de la 3ª dosis post-ajuste
• Intervalo: cada 12 o 24h
TRATAMIENTO
ANTICOAGULACION
FARMACOLOGIA
Heparina No Fraccionada (HNF)
• Indicada en:
• Alto riesgo hemorrágico
• TEP inestable / TEV masivo
• Insuficiencia renal (<30 ml/min)
• Vida media corta, reversible con protamina
• Vía: endovenosa continua
• Posología:
• Bolus 80 UI/kg → perfusión 18 UI/kg/h
• Ajuste según TTPa (meta: ratio 1.5–2)
TRATAMIENTO
ANTICOAGULACION
FARMACOLOGIA
Dicumarínicos (acenocumarol, warfarina)
• Contraindicados en embarazo (teratogénicos)
• Compatibles con lactancia
• Indicación: mantenimiento post-TEV, iniciar en puerperio
• Posología:
• Día 1: 8–12 mg
• Día 2: 4–8 mg
• Mantenimiento: 1–8 mg/día
• INR terapéutico: 2–3 (mantener 2 días antes de suspender HBPM)
TRATAMIENTO
ANTICOAGULACION
FARMACOLOGIA
DOACs (Anticoagulantes de acción directa)
• Contraindicados en embarazo y lactancia
TRATAMIENTO
COMPLEMENTARIOS
Filtro de Vena Cava Inferior Terapia Trombolítica Embolectomía
• Bloquea émbolos >3 mm • Disuelve coágulo • Experiencia limitada en
• Mortalidad: 0.2% rápidamente embarazo
• Indicaciones: • Riesgo de hemorragia • Técnica: cirugía abierta o
• Contraindicación a materna / pérdida fetal catéter de succión
anticoagulación • Indicación: TEP de alto • Mortalidad operatoria:
• Ineficacia o riesgo (inestabilidad 25%
complicaciones de hemodinámica + disfunción
anticoagulación VD)
• TEP masivo inestable / • No teratogénica reportada
hipertensión pulmonar
tromboembólica
Bibliografia
•Rojas-Sánchez, A. G., Navarro-de la Rosa, G., Mijangos-Méndez, J. C., & Campos-Cerda, R.
Tromboembolia pulmonar en el embarazo y puerperio. Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 73,
No. 1, 2014.
•Cabrera Pimentel, L., Pérez Pérez, P. J., Viñuales Aranda, M. D., et al. Embolia pulmonar en la
embarazada. Revista Sanitaria de Investigación, 2023.
•Rojas-Sánchez, A. G., et al. Tromboembolia pulmonar en el embarazo y puerperio. Medigraphic,
Neumol Cir Torax, Vol. 73, Núm. 1, 2014.
•Portales Médicos. Enfermedad tromboembólica en el embarazo: manejo de la embolia
pulmonar.
•BVS Salud. Tromboembolismo pulmonar en el embarazo y puerperio: una patología mortal.
•Fetal Medicine Barcelona. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica durante el embarazo.
El mundo esta en manos de
quienes tienen el coraje de
soñar y de correr el riesgo
de vivir sus sueños.
Muchas gracias…