TEORÍA PROLAPSO DE

ORGANOS PELVICOS
Los trastornos uroginecológicos o del suelo pélvico abarcan una
amplia gama de afecciones que abarcan todo el espectro de la
vida.

En muchas culturas, las mujeres no buscan tratamiento para estas

afecciones a pesar de su impacto adverso en la calidad de vida.

1
Definición:

El prolapso de órganos pélvicos es el descenso de una o más partes

de la vagina y el útero: la pared vaginal anterior, la pared vaginal
posterior, el útero (cuello uterino) o el vértice de la vagina
(cúpula vaginal después de la histerectomía). Esto permite que los
órganos cercanos se hernien hacia el espacio vaginal, lo que comúnmente
se conoce como cistocele, rectocele o enterocele.

2
 ◂ La incidencia de cirugía POP es de 1,5 a 1,8 cirugías por 1.000
pidemiologia: mujeres/ año. Hay aproximadamente 300.000 cirugías POP cada
año en los Estados Unidos

Prevalencia de disfunción del suelo pélvico: 30-50% de la

población.
El 50% de las mujeres que han tenido hijos pierden el soporte
Encuesta
Nacional de del suelo pélvico.
Examen de Salud Riesgo de por vida de una cirugía por POP o IU: 11 %.
y Nutrición EU
Riesgos de reoperación después de una cirugía previa: 13-56 %.
Prevalencia 3-6%
Prevalencia 41-
de POP (síntomas
50% de POP
de abultamiento
(examen físico).
vaginal).

3
Anatomía del
oporte pélvico:

El soporte
anatómico de los Prolapso apical
enterocele
órganos pélvicos en
las mujeres lo
proporciona una
interacción entre los
músculos del suelo
pélvico y las uniones
del tejido conectivo
a la pelvis ósea.

4
Factores Paridad, parto vaginal, edad, obesidad, trastornos del tejido conectivo,
de riesgo: estado menopáusico y estreñimiento crónico

Paridad: el riesgo de POP

aumenta al aumentar la
paridad. Estudio Oxford cohorte
prospectivo 17.000 mujeres Edad avanzada: mayor riesgo
seguidas durante 17 años: riesgo Menopausia: Los receptores
de POP a medida que avanza la
de ingreso hospitalario por POP de estrógeno se encuentran en
edad.
aumentó notablemente después estructuras clave de soporte
del primer (cuatro veces) y el pélvico. Un estudio informó
Estudio de más de 1000
segundo (ocho veces), tercero que las mujeres
mujeres informó un aumento
[nueve veces] y cuarto [10 veces]. posmenopáusicas con POP
progresivo en la tasa de
tenían concentraciones
prolapso con la edad; cada 10
Otros: alto peso del recién significativamente más bajas
años adicionales de edad
nacido, la segunda etapa de estrógeno sérico y de
confería un mayor riesgo de
prolongada del parto. receptores de estrógeno.
prolapso del 40%. 5
Factores Paridad, parto vaginal, edad, obesidad, trastornos del tejido conectivo,
de riesgo: estado menopáusico y estreñimiento crónico

Revisión retrospectiva de más de 2600

Obesidad: las mujeres con

mujeres que se sometieron a
sobrepeso y obesas tienen un histerectomía vaginal o abdominal por
mayor riesgo de POP. Metanálisis indicaciones benignas
de 22 estudios, las mujeres Histerectomía: El riesgo puede
tuvieron un riesgo 40-50% mayor depender de la edad, de si hay … informó que la incidencia de
de POP en comparación con prolapso en el momento de la prolapso de la cúpula vaginal posterior
pacientes con peso normal histerectomía y del abordaje fue de casi el 12% cuando la
(cociente de riesgo 1,36, IC 95 % quirúrgico, incluidos los histerectomía se realizó por POP vs
1,20-1,53). y 1,47; IC del 95%: 1,35 procedimientos de soporte 2% cuando la histerectomía se
a 1,59, respectivamente). apical en el momento de la realizó por otras indicaciones.
histerectomía.
6
Factores Paridad, parto vaginal, edad, obesidad, trastornos del tejido conectivo,
de riesgo: estado menopáusico y estreñimiento crónico

Presión intraabdominal Alteraciones del colágeno:

Historia familiar: revisión
elevada: estreñimiento crónico trastornos del tejido conectivo
sistemática de 16 estudios
y EPOC pueden causar lesiones (p. ej., síndrome de Ehlers-
encontró un riesgo 2,5 veces
por estiramiento del nervio Danlos) contribuyen al
mayor de prolapso en mujeres
pudendo. POP(disminución del colágeno
con antecedentes familiares de
Ocupaciones que implican tipo I y un aumento del
la afección.
levantar objetos pesados colágeno tipo III.)
confieren mayor riesgo.

7
 Síntomas de bulto o presión : las
Manifestaciones mujeres con POP a menudo se quejan de
presión vaginal o pélvica y/o la sensación de
clínicas: un bulto vaginal o algo que se cae de la
vagina.

Estudio 1912 mujeres, “síntomas de bulto”

S67% y E 87% para el POP en el himen o
más allá.

La protrusión de la vagina puede provocar

secreción crónica y/o sangrado por
ulceración.

Síntomas urinarios : la pérdida de soporte

de la pared vaginal anterior o del ápice
vaginal puede afectar la función de la vejiga
y/o la uretra… IUE.
El prolapso puede "doblar" la uretra, lo que
resulta en síntomas de obstrucción
miccional.
8
Manifestaciones
clínicas:

◂ Síntomas defecatorios: La disfunción defecatoria

afecta al 24-52 % de las que padecen POP. Síntomas:
estreñimiento y el vaciado incompleto, urgencia fecal,
incontinencia fecal y síntomas obstructivos [p. ej.,
esfuerzo o necesidad de aplicar presión digital en la
vagina o el perineo para evacuar completamente.
◂ Más comúnmente asociados con defectos posteriores o
apicales.

9
iagnostico y
lasificación:
EXAMEN FISICO PELVICO
+ Inspeccion visual: litotomia, relajación y
esfuerzo.
+ examen con espéculo: valorar paredes
vaginales.
+ examen pélvico bimanual.
+ examen rectovaginal: dx enterocele,
evaluar integridad perineal.
+ examen neuromuscular: sensibilidad,
guiño anal.

Evaluar simetria muscular, presencia de

cicatrices, contraccion del suelo pélvico.
1
0
iagnostico y
lasificación:

<-1
Entre
-1 y +1

<C

>C

LTV= D ESPACIO HIMENEAL

C= D-2
+1 --- -1

1
1
1
2
ratamiento:
Síntomas de prolapso o afecciones
asociadas (disfunción urinaria,
intestinal o sexual).

+ Expectante: mujeres que toleran

los síntomas y rechazan el
tratamiento.

+ Conservador: 1° línea para todas

las mujeres.

Pesario vaginal: silicona.

1
3
ratamiento:
Pesarios:

1. Papel importante en el tratamiento no quirúrgico del prolapso de la

pared vaginal anterior.

2. Mejoran síntomas como el “bulto” vaginal y ayudan a la función de la

vejiga, los
intestinos y la función sexual.

1
4
Pesarios:

3. Varios tipos de pesarios disponibles, entre ellos, los de anillo, Gelhorn, de anillo
con soporte, en forma de cubo, Hodge, con forma de plato para incontinencia con
soporte, en forma de rosquilla y con balón inflable.
4. Complicaciones del
pesario vaginal incluyen
sangrado, extrusión, flujo
vaginal, dolor/estreñimiento,
incontinencia e impactación (25-
50%).

5. A las mujeres de todas las

edades se les puede ofrecer
una prueba de un pesario
vaginal antes de someterse a
una cirugía.
15
Pesarios:

7. La tasa de éxito de los pesarios en el tratamiento POP fue

más alta entre las pacientes que tenían un pesario de anillo
(94 %), seguido del pesario de Gelhorn (84 %).

8. Las tasas de éxito con pesarios de anillo para pacientes con cistocele fueron del
81%.

9. Predictores de falla del pesario incluyeron un introito mayor a cuatro dedos de

distancia y una longitud vaginal corta de menos de 7 cm, antecedentes de
Cirugía de reconstrucción del suelo pélvico e histerectomía.

16
ratamiento:
+Ejercicios musculares del
suelo pélvico: mejora los
síntomas, no está asociado con
daños. Reduce el prolapso en
promedio de 1 a 2 cm, es
menos probable que el
prolapso pase el himen.

 Pacientes con un
prolapso leve.
 Pacientes sin paridad
satisfecha.
 Pacientes que no están
dispuestas a someterse 1
7
a una cirugía o a un
ratamiento:

+Terapia con estrógenos: mejora los síntomas de atrofia

vaginal. aumentó la generación de colágeno maduro, aumentó
el grosor de la pared vaginal y disminuye la actividad de las
enzimas degradantes.

+Tratamiento quirúrgico: prolapso sintomático con falla tx

conservador.

1
8
19
 Tratamiento
quirúrgico del
prolapso anterior:
Objetivos de la reparación quirúrgica son:

 Aliviar los síntomas.

 Mantener o restablecer la función de la
vejiga, los intestinos y la sexual.

Consentimiento y evaluación preoperatoria.

Se deben tener en cuenta los riesgos de la

reparación anterior, como hemorragia,
infección, tromboembolia venosa (TEV),
incontinencia de esfuerzo, urgencia,
dificultad para orinar, lesión vesical ureteral
y formación de fístulas.

Taponamiento vaginal, medidas

antitrombóticas.
2
0
 Tratamiento
quirúrgico del
prolapso anterior:

Preparación adecuada del área

quirúrgica con una solución
antiséptica apropiada para
prevenir infecciones.

El examen bajo anestesia

debe confirmar los hallazgos
de la evaluación preoperatoria
en el POPQ
2
1
1. REPARACION TRADICIONAL/ FASCIAL DE LA LINEA MEDIA.

Objetivo: Plicar el tejido conectivo pubocervical y reparar la línea

media/central.
Se utilizan una
serie de pinzas
para sujetar la
pared anterior de la
vagina donde se
realizará la incisión.

Infiltración pared
vaginal…

2
2
Infiltración
En contra: distorsiona la anatomía, lo que dificulta los planos de
pared
disección.
vaginal…
A favor: menos pérdida de sangre y una mejor disección debido
a la delineación de los planos quirúrgicos con la hidrodisección.
Ninguna.
--------------------------------------------------------------------------------
La incisión operatoria se realiza en la línea media de la pared
Pequeño volumen anterior.
(10 ml) de
xilocaína al 1% La incisión se extiende desde el nivel del cuello
con una dosis de
adrenalina de 1
de la vejiga sobre toda la longitud del defecto de la par
en 200.000. ed vaginal anterior.
Hidrodisección 50
a 60 ml de una Luego se diseca la fascia endopélvica de la pared vaginal
dosis de
adrenalina de 1
anterior.
en 200.000
solamente.
La disección se extiende lateralmente hacia la rama púbica
Solución diluida de inferior hasta que la vejiga y la fascia pubocervical se
vasopresina, de hayan disecado de la pared vaginal anterior.
20 unidades en un
volumen de 50 a
100 ml de 23
solución salina.
24
 La fascia endopélvica se plica en la línea media utilizando
suturas continuas o interrumpidas absorbibles o de absorción
retardada.

El exceso de epitelio vaginal se puede recortar de forma bilateral y

suturar con una sutura absorbible de forma continua o con bloqueo.

El cierre de las incisiones vaginales debe realizarse sin tensión

excesiva y con una buena aproximación de los bordes del tejido
epitelial.

25
y Abdominal

26
Reinserción de la fascia desprendida en el arco tendinoso de la
fascia pélvica (ATFP).
Cuando la reparación fascial
ha fallado, la reparación
paravaginal con o sin el
uso de malla puede
considerarse como un
procedimiento secundario.

Se recomienda la infiltración
con 50 a 60 ml de adrenalina
1 en
200 000 para la hidrodisección,
ya que esto permite un
acceso más fácil al espacio
paravaginal y al ATFP.

27
Incisión en la línea media de la pared vaginal anterior y se
realiza la disección dejando la fascia sobre la piel vaginal.

Se abre el espacio paravaginal y se palpa el ATFP. Las suturas se

colocan en el ATFP. Aguja de Capio.

28
La sutura más anterior se
coloca en el ATFP primero
a nivel de la unión
uretrovesical y luego se
trabaja hasta el nivel de la
espina isquiática con una
serie de cuatro a seis
suturas de absorción
retardada o no absorbibles
en cada lado.

Luego, las suturas se unen

a la fascia
vesical/pubocervical.

No se extirpa piel vaginal

a menos que haya una
gran cantidad de piel
redundante.

El cierre es como para la

29
reparación de la fascia de
y Abdominal

30
31
REPÁRACION CON MALLA:

Se postula que el uso de mallas ofrece un soporte adicional a la fascia ya

debilitada.

Las mallas pueden ser biológicas o sintéticas; las mallas sintéticas incluyen
materiales absorbibles y no absorbibles.

Existen al menos dos métodos de inserción de malla:

 uno como un“incrustación” (una malla adherida sobre la capa fascial plicada.
 fijación más profunda debajo de la fascia lateralmente a la ATFP, como en la
reparación paravaginal vaginal.

Se debe realizar una cistoscopia para garantizar que no haya traumatismos en la

vejiga o los uréteres.

32
omplicaciones:
Reparación anterior y paravaginal.
• Sangrado/ Hematoma.
• Hemorragia postqx 1%.
• Urgencia de nueva aparición (26%).
• Incontinencia de esfuerzo (8%).
• Dispareunia (5%).
• Fistulas.
• Compromiso de los uréteres (especialmente si las
suturas de plicatura fascial se colocan
demasiado laterales o si la malla anterior se
coloca bajo tensión).
• IVU.
• Paravaginal abdominal: hemorragia en la
cavidad de Retzius (p. ej., vena obturatriz),
retención urinaria (22%) e incontinencia urinaria 3
(IU) (4%). 3
omplicaciones:

Reparación con malla.

• Fibrosis.
• Contracción/ encogimiento.
• Dolor y exposición /extrusión de la
malla.
• Granulomas (11,3%).
• Retracciones (11,7%).
• Recurrencia (6,9%).
• Desarrollo de IU de novo (5,4%).

3
4
 Manejo
postoperatorio:
 Toma de signos vitales.
 Evaluación de la producción de orina y del sangrado
vaginal.
 Solo reparación anterior --- alta ese mismo día.
 Procedimientos concomitantes --- taponamiento vaginal y
sonda.
 Dejar el apósito vaginal puesto durante la noche
reduce el riesgo de formación de hematomas, pero no
hay diferencia en cuanto al dolor posoperatorio y la
infección vaginal.
 Profilaxis de la tromboembolia venosa incluye el uso de
medias antitrombóticas, la movilización temprana y el
uso de heparina. 3
5
Recurrencia:
La “recurrencia clínicamente relevante”, es decir,
anatómicamente más allá del himen, la recurrencia sintomática
y la cirugía repetida un año después de la cirugía es de
aproximadamente el 14 %.

3
6