Cuaderno
de control
Datos
Personales
Nom
bre
Teléfo
Celula
no:
r:
E-
mail:
Direcc
ión:
En caso
de
emergenc
Datos
Important
Servicio de
salud: es
Centro de
salud:
Comuna:
Sector:
Carpeta
Familiar:
N.º Ficha
Familiar:
¿Se controla
paralelamente en sistema
de salud privado?
Datos
Nombre
completo:
Nacionalidad:
Rut: Edad:
F. de
nacimiento:
Teléfono: Celular:
Correo
electrónico :
Ocupación:
Domicilio:
Escolaridad
Básic Complet Incompl
a a eta
Medi Complet Incompl
a a eta
Superi Complet Incompl
or a eta
Antece
dentes
Antecedentes familiares de
morbilidad
Diabete Hipertensión Hemofili
s arterial a
Cáncer de Cáncer Otros
mama cervicouterino cánceres
Otro
s:
Antecedentes familiares de
morbilidad
Diabete Tuberculosis
s pulmonar
Infertilida Alteración del
d colesterol
Obesida Hipotiroidis
d mo
Hipertensión Enfermedad
arterial Renal
Epilepsi Chagas
a
Trombofili Alergias
a
Cáncer Problemas de salud
mental
Enf. al Antecedentes de ETS
corazón
Enf. Enf.
Infecciosas bucales
Antecedentes
(Ej. streptococo de Infección
grupo B
cirugías urinaria
Otros
(especifique):
Evaluaciones de salud Fech Resultad
vigente a os
Evaluación de salud vigente
Ultima Mamografía Fecha
Resultados
Ultimo PAP(Prueba de Papanicolau)
Ultimo EMP (Examen de medición
preventiva
Edad de la Menarquia
Ritmo Menstrual
Sem. De Nº Factor caso
Evaluación Ries positivo
gestació
EPSA n go 1 2 3 4 5 6 7
8 9
1ª Evaluación (ingreso)
2ª Evaluación (Control)
* Numero en pauta de evaluación
psicosocial abreviada
Escala de Fech Punta Indicacio
Edimburgo
1ªEvaluacion
a je nes
embarazo
2ªEvaluacion embarazo
Medicamentos usados
actualmente
Ingreso a
control prenatal
Trabaja
Información de la mujer
gestante Si No
Tipo de trabajo
Fecha descanso Prenatal
Relación S/pareja C/
Ficha de Protección pareja
No
Si
social
Recibe asignación Si No
Familiar
Información del
Nombre Padre Eda
d
Escolarida
d
Trabaja Si No
Tipo de
Trabajo
Antecedentes
Mórbidos
Antecedentes de otras
Nº de gestaciones
Nº de Abortos
gestaciones
Nº de esp.
P. De P.
Partos termino
P. Vaginal Prematuro
P. Cesárea
Inducción Uso
Causa ultima parto Fórceps
Edades
cesárea
Fecha ultimo
gestacionales
Diabetes
Parto Si No Pre Si No
Colestasia Si No eclampsia Si
RCIU No
Hijas e hijos
Nº de hijos e anteriores
hijas
Nº nacidos
vivos
Nº de hijos vivos
actualmente
Nº de RN peso mayor Nº de RN peso menor
2.500g 4.000g
Embarazo
Aceptado Si actual No
Edad Di Me Añ
gestacional
Fecha de ultima a s o
regla (FUR)
FUR
operacional
Edad gestacional por
ECO probable de
Fecha
parto (FPP)
Consumo de
Taba Si Sustancias
No Nº cig/Dia
co
Alcoh Si No Tragos/semana
ol
Marihua Si No Frecuen
na
Otras Si No cia
Frecuen
Drogas cia
Exáme
1er 3er
nes
2do
Exámen Fech Resulta Fec
trimestre Result Fech
trimestre Resulta
trimestre
Grupo
es a do ha ado a do
G RH
Aglutinin
E as
Urocultiv
N Hematoc
o
E rito
Hemoglobi
R na
PTGO
A Cultivo
L streptococo
TSH- T4 B
E Recuento
plaquetas
de
S Flujo Vaginal
Orina
Completa
Otros
Fec Result Fec Result Fec Result Fec Result
CONTROL
GLICEMIA
ha ado ha ado ha ado ha ado
DE
Tamizaje de enfermedades de
Fecha de Fecha dede Elisa)
Resulta Fecha de
Chagas (test
solicitud de recepción confirmación
[Link]
do
examen informe
i
Positiv Negati diagnostica
o vo
Tamizaje
Fecha de Fecha Hepatitis
de Resulta Fecha de
B
superficie
Antígeno
solicitud de recepción do confirmación
de
examen informe Positiv Negati diagnostica
o vo
Tamizaje de
T. Palidum
Sífilis
VDRL-RPR
VDRL 1 / VDRL 2 / RPR VDRL 3 / VDRL 3 /
Fec RPR
Resulta Fec Resulta Fec RPR
Resulta Fec RPR
Resulta
ha do ha do ha do ha do
Tamizaje Fec Fec
Fecha
resulta
Ingreso
VIH controlSi ha ha
do
No Orient./infoSi No
prenatal
VIH
Semana Orient./info
32-34
Preparto Orient./info
Ecografía
E Cervicom LC EPF/
Fecha EGxECO Placen LA
G etria N Perc. ta
Ecografí
doppler
a
Fecha Observaci
ones
Mis
Contr
oles
Prena
tales
Controles
para que
Prenatales
Fecha
Fecha
Edad
estés
Gestacional
Peso sanito….
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso
en relación al ultimo
control kg de peso
Incremento
esperado para el
próximo control kg
Incremento de peso
total a la fecha kg
Presión
arterial
Altura
uterina
LCF
Presenta
ción
Movimientos
Fetales
Edem
a
Acompaña
nte
Nombre
profesional
Medico /
Matrona
Próxima
citación
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted Kg y
para mantener suaumentar
debiera salud y la de guagua pesar
en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal,
S=Sobrepeso, O=Obesa
Controles
para que
Prenatales
Fecha
Fecha
Edad
estés
Gestacional
Peso sanito….
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso
en relación al ultimo
control kg de peso
Incremento
esperado para el
próximo control kg
Incremento de peso
total a la fecha kg
Presión
arterial
Altura
uterina
LCF
Presenta
ción
Movimientos
Fetales
Edem
a
Acompaña
nte
Nombre
profesional
Medico /
Matrona
Próxima
citación
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted Kg y
para mantener suaumentar
debiera salud y la de guagua pesar
en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal,
S=Sobrepeso, O=Obesa
Controles
para que
Prenatales
Fecha
Fecha
Edad
estés
Gestacional
Peso sanito….
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso
en relación al ultimo
control kg de peso
Incremento
esperado para el
próximo control kg
Incremento de peso
total a la fecha kg
Presión
arterial
Altura
uterina
LCF
Presenta
ción
Movimientos
Fetales
Edem
a
Acompaña
nte
Nombre
profesional
Medico /
Matrona
Próxima
citación
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted Kg y
para mantener suaumentar
debiera salud y la de guagua pesar
en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal,
S=Sobrepeso, O=Obesa
Controles
para que
Prenatales
Fecha
Fecha
Edad
estés
Gestacional
Peso sanito….
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso
en relación al ultimo
control kg de peso
Incremento
esperado para el
próximo control kg
Incremento de peso
total a la fecha kg
Presión
arterial
Altura
uterina
LCF
Presenta
ción
Movimientos
Fetales
Edem
a
Acompaña
nte
Nombre
profesional
Medico /
Matrona
Próxima
citación
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted Kg y
para mantener suaumentar
debiera salud y la de guagua pesar
en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal,
S=Sobrepeso, O=Obesa
Controles
para que
Prenatales
Fecha
Fecha
Edad
estés
Gestacional
Peso sanito….
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso
en relación al ultimo
control kg de peso
Incremento
esperado para el
próximo control kg
Incremento de peso
total a la fecha kg
Presión
arterial
Altura
uterina
LCF
Presenta
ción
Movimientos
Fetales
Edem
a
Acompaña
nte
Nombre
profesional
Medico /
Matrona
Próxima
citación
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted Kg y
para mantener suaumentar
debiera salud y la de guagua pesar
en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal,
S=Sobrepeso, O=Obesa
Controles
para que
Prenatales
Fecha
Fecha
Edad
estés
Gestacional
Peso sanito….
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso
en relación al ultimo
control kg de peso
Incremento
esperado para el
próximo control kg
Incremento de peso
total a la fecha kg
Presión
arterial
Altura
uterina
LCF
Presenta
ción
Movimientos
Fetales
Edem
a
Acompaña
nte
Nombre
profesional
Medico /
Matrona
Próxima
citación
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted Kg y
para mantener suaumentar
debiera salud y la de guagua pesar
en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal,
S=Sobrepeso, O=Obesa
Controles
para que
Prenatales
Fecha
Fecha
Edad
estés
Gestacional
Peso sanito….
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso
en relación al ultimo
control kg de peso
Incremento
esperado para el
próximo control kg
Incremento de peso
total a la fecha kg
Presión
arterial
Altura
uterina
LCF
Presenta
ción
Movimientos
Fetales
Edem
a
Acompaña
nte
Nombre
profesional
Medico /
Matrona
Próxima
citación
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted Kg y
para mantener suaumentar
debiera salud y la de guagua pesar
en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal,
S=Sobrepeso, O=Obesa
Controles
para que
Prenatales
Fecha
Fecha
Edad
estés
Gestacional
Peso sanito….
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso
en relación al ultimo
control kg de peso
Incremento
esperado para el
próximo control kg
Incremento de peso
total a la fecha kg
Presión
arterial
Altura
uterina
LCF
Presenta
ción
Movimientos
Fetales
Edem
a
Acompaña
nte
Nombre
profesional
Medico /
Matrona
Próxima
citación
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted Kg y
para mantener suaumentar
debiera salud y la de guagua pesar
en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal,
S=Sobrepeso, O=Obesa
Controles
para que
Prenatales
Fecha
Fecha
Edad
estés
Gestacional
Peso sanito….
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso
en relación al ultimo
control kg de peso
Incremento
esperado para el
próximo control kg
Incremento de peso
total a la fecha kg
Presión
arterial
Altura
uterina
LCF
Presenta
ción
Movimientos
Fetales
Edem
a
Acompaña
nte
Nombre
profesional
Medico /
Matrona
Próxima
citación
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted Kg y
para mantener suaumentar
debiera salud y la de guagua pesar
en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal,
S=Sobrepeso, O=Obesa
Controles
para que
Prenatales
Fecha
Fecha
Edad
estés
Gestacional
Peso sanito….
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso
en relación al ultimo
control kg de peso
Incremento
esperado para el
próximo control kg
Incremento de peso
total a la fecha kg
Presión
arterial
Altura
uterina
LCF
Presenta
ción
Movimientos
Fetales
Edem
a
Acompaña
nte
Nombre
profesional
Medico /
Matrona
Próxima
citación
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted Kg y
para mantener suaumentar
debiera salud y la de guagua pesar
en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal,
S=Sobrepeso, O=Obesa
Registro de
controles
prenatales y
Fecha Observaciones/
Indicaciones
observaciones
Registro de
controles
prenatales y
Fecha Observaciones/
Indicaciones
observaciones
Registro de
controles
prenatales y
Fecha Observaciones/
Indicaciones
observaciones
Registro de
controles
prenatales y
Fecha Observaciones/
Indicaciones
observaciones
Registro de
controles
prenatales y
Fecha Observaciones/
Indicaciones
observaciones
Grafico para evaluacion
nutricional de la mujer
40 gestante IMC
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
42
Tabla de
recomendacion de
Estado nutricional al inicio Incremento de peso total Incremento de peso
incremento de peso
embarazo
Enflaquecida
(kg)
12 a 18
semanal
400 a 600gr.
Normal 10 A 13 330 A 420gr.
Sobrepeso 7 a 10 230 a 330gr.
Obesidad 6a7 200 a 230gr.
Sesiones de
para estar preparada a
educación
tu llegada….
prenatal
Fecha Tema
Semana
de
Lugar Acompaña Timbr
nte e
gestación Centro de
salud
16 a 18
semanas
Centro de
salud
22 a 23
semanas
Centro de
salud
27 a 28
semanas
Centro de
salud
32 a 33
semanas
maternidad
34 a 36
semanas
Mis
Contro
les
Nutrici
onales
Consulta
para que
Peso
Nutricional
salgas
IMC
Diagnost
Increme Increme
nto nto
Peso
esperado Citaci
Fech kg
a
ico
fuerte….
nutricion
Respect
o al
Total para el Prx.
hasta la control.
ón
al
control fecha
ant.
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted Kg y
para mantener suaumentar
debiera salud y la de guagua pesar
en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal,
S=Sobrepeso, O=Obesa
Consulta
para que
Peso
Nutricional
salgas
IMC
Diagnost
Increme Increme
nto nto
Peso
esperado Citaci
Fech kg
a
ico
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nutricion
Respect
o al
Total para el Prx.
hasta la control.
ón
al
control fecha
ant.
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted Kg y
para mantener suaumentar
debiera salud y la de guagua pesar
en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal,
S=Sobrepeso, O=Obesa
Consulta
para que
Peso
Nutricional
salgas
IMC
Diagnost
Increme Increme
nto nto
Peso
esperado Citaci
Fech kg
a
ico
fuerte….
nutricion
Respect
o al
Total para el Prx.
hasta la control.
ón
al
control fecha
ant.
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted Kg y
para mantener suaumentar
debiera salud y la de guagua pesar
en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal,
S=Sobrepeso, O=Obesa
Control
es
dentale
sy
otras
consult
Control Salud Bucal
Estado
dentario: Riesgo de
Cari Alt Medi Bajo
Caries
Evaluación de salud oral
es o o
Estado
Periodontal:
Gingivi Periodonti
tis tis
Otra patología Si No ¿Cuá
bucal l?
Consejería breve anti S No
tabaco y/o i
Derivación
integral
interconsulta (motivo y
especialidad)
Indicacione Tipo de Coluto
s cepillo rio
Otras
indicaciones
Profesional Fech
a
Controles Dentista
para que
riamos
Nº
Fec
ha
Activid juntos….
Diagnos
tico
Indicacion
es
Citació
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ad
Otros controles y
consultas
Nº
Fec Diagnos Indicacion Citació
Activid
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ad
Hospitalizaciones y
ReferenciasDia de
Hospitalización
Lugar
Diagnost
ico
Tratamie
nto
:
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:
Lugar
:
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:
Hospitalización
Lugar
Información
:
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:
Lugar
:
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:
Lugar
:
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:
Fech Caus Referid Responsa Fecha de
a a oa ble atención
Referencia internas y
extremos
Actividades-
vacunas y visitas
a
domiciliarias
Fech Edad
gestacional
Tipo de
vacuna
Lot
e
Vacun
as
Fech Objetivo de la Observacio Profesional
a visita
Visitas domiciliaria integral
nes
Registr
o de
Aliment
ación
Registro
para que
de
Alimentación
salgas
Fecha Diagnosti Tipo de Cantidad de
Lote Fecha
fuerte….
de co Producto*producto (kg) Próxima
entrega nutriciona entrega
l
Registro
para que
de
Alimentación
salgas
Fecha Diagnosti Tipo de Cantidad de
Lote Fecha
fuerte….
de co Producto*producto (kg) Próxima
entrega nutriciona entrega
l
Registro
para que
de
Alimentación
salgas
Fecha Diagnosti Tipo de Cantidad de
Lote Fecha
fuerte….
de co Producto*producto (kg) Próxima
entrega nutriciona entrega
l
Ingreso de
control
prenatal
Embarazo No
Prepart
Si
Controlado No
Trabajo de Espontan Inducido
tuvo
parto eo
Pre parto Si No
o
acompañada
Parto Si No
acompañada
Fecha de Hor Tip Úni Múltip
parto a o co le
Edad
gestacional Sin
Atención Parto Medi Matrón
atención
co (a)
Espontáneo profesio
Fórce Cesár
nal
Presentación ps
Presentación ea
Nacimie
cefálica
Causa indicación podálica
de cesárea
Episiotomía Si N Desgar Si N
o ro o
Revisión S N Muerte
nto
instrumental
Esterilizaci i o intrauterina
ón Si N
Quirúrgica o
Analges
ia
Epidural Raquíde General
a
Analgesia Local Ningun
inhalatoria a ¿Cuále
Métodos No Si N
farmacéuticos s?
o
Medicame
ntos
Ocitocin Antibióti Otro
aOtro cos s
Portadora
s Si N Tratado Si N
Estreptococo o ra o
Grupo B
Datos de
egreso
Sex Hombr
o de recién
e
Mujer
Contacto piel a piel en la
Peso
al
nacer
S Tiem
Talla
al
nacerN
nacido
¿Recibosala materna Si
de parto
lactancia
N
po o
nacido (a)
dentro de la primera hora i
¿Tuvo alojamiento o
de vida? con la S N
madre en la maternidad?
Durante la estadía en la i o
Recién
S N
maternidad, ¿recibió
i o
lactancia
Egresa con la materna S N
madreexclusiva? i o
Hospitalizado(a) S N Razó
i o n
Recibió vacuna S N Fech
BCG i o a
Recibió vacuna S N Fech
VH B i o a
Fecha de Peso de
egreso egreso
Egreso del recién
Diagnósti
co
Indicacio
nacido (a)
nes
Examen de
laboratorio/interconsulta
Alimentación al Lactancia
Mixt Artificia
egreso Materna
a l
exclusiva
Datos de egreso de
Recién nacido y
primer control Grupo
Examen Fecha Resulta
do
RH
Examen del recién
RH Negativo: Recibió Si N
profilaxis o
VRDL
periférico
PKU-TSH
nacido (a)
VIH
Screenig
auditivo
Oximetría de
pulso
Otro
s
Fech
a
Edad
Peso
Diagnostico
Primer control recién
nutricional
Lactancia Si No
materna
nacido en APS
exclusiva
Diagnostico
RN
Indicaciones
Educación
Próximo
Control
Datos de
egreso de la
Fech
madre y primer
Egreso de la madre de la
Diagnostico
a
Indicaciones
control Examen de
laboratorio
maternidad
/Inicio
interconsulta
de
Si No Cual
método
Se deriva a
anticonceptiv
Si No
clínica
os de
lactancia APS
Fecha
Examen
Control
Físico Pulso
Presión Tº
Arterial
Mamas axilar
Extremida
des
Examen
Obstétrico
Involución Loquio
madre APS
uterina
Revisión s
Control de
genitales
externos de
Revisión
cicatriz de
cesárea
Educación
Riesgo NO SI N
Psicosocial
Próximo º*
control
Derivación
Observacione
s
Datos de
egreso de la
Técnica de
madre y
posición
Estado de
Observación
lactancia
materna
pezonesdel
Succión
de
primer control
RN
Técnica de
acople
Estado de las
mamas
Entrega de libro
descubriendo
Enseña uso del juntos
Otros
Enseña usoMei
portabebe de Tai
cojín de
lactancia
Derivación a clínica de
lactancia
Fecha Método Observacio Próximo
nes control
Regulación de la
fertilidad
No existe nada
más
Bonito que ver
crecer
Mi barriguita y
saber que falta
menos para
conocerte