Datos

Personales

Nom
bre
Teléfo
no:
Celula
r:
E-
mail:
Direcc
Enión:
caso de
emergencia:
 Datos
Importantes
Servicio de
salud:
Centro de
salud:
Comuna:
Sector:
Carpeta
Familiar:
N.º Ficha
Familiar:
¿Se controla
paralelamente en sistema
de salud privado?
 Datos
Nombre
completo:
Nacionalidad:

Rut: Edad:

F. de
nacimiento:
Teléfono: Celular:

Correo
electrónico :
Ocupación:

Domicilio:

Escolaridad

Básic Complet Incompl

a a eta
Medi Complet Incompl
a a eta
Superi Complet Incompl
or a eta
 Antecedentes
Antecedentes familiares de
morbilidad
Diabete Hipertensión Hemofili
s arterial a
Cáncer de Cáncer Otros
mama cervicouterino cánceres
Otro
s:

Antecedentes familiares de
morbilidad
Diabete Tuberculosis
s pulmonar
Infertilida Alteración del
d colesterol
Obesida Hipotiroidis
d mo
Hipertensión Enfermedad
arterial Renal
Epilepsi Chagas
a
Trombofili Alergias
a
Cáncer Problemas de salud
mental
Enf. al Antecedentes de ETS
corazón
Enf. Enf.
Infecciosas bucales
Antecedentes
(Ej. streptococo de Infección
grupo B
cirugías urinaria
Otros
(especifique):
 Evaluaciones de salud Fech Resultad
vigente a os
Evaluación de salud vigente
Ultima Mamografía Fecha
Resultados
Ultimo PAP(Prueba de
Papanicolau)
Ultimo EMP (Examen de medición
preventiva
Edad de la Menarquia
Ritmo Menstrual

Sem. De Nº Factor caso

Evaluación Ries positivo
gestació
EPSA n go 1 2 3 4 5 6 7
8 9
1ª Evaluación (ingreso)
2ª Evaluación (Control)
* Numero en pauta de evaluación
psicosocial abreviada

Escala de Fech Punta Indicacio

Edimburgo
1ªEvaluacion
a je nes
embarazo
2ªEvaluacion embarazo

Medicamentos usados
actualmente
 Ingreso a control
prenatal
Trabaja
Información de la mujer
gestante Si No
Tipo de trabajo
Fecha descanso Prenatal
Relación S/pareja C/
pareja
Ficha de Protección Si No
social
Recibe asignación Si No
Familiar
Información del
Nombre
Padre Eda
d
Escolarida
d
Trabaja Si No
Tipo de
Trabajo
Antecedentes
Mórbidos
Antecedentes de otras
Nº de gestaciones
Nº de Abortos
gestaciones
Nº de esp.
P. De P.
Partos termino
P. Vaginal Prematuro
P. Cesárea
Inducción Uso
Causa ultima parto Fórceps
Edades
cesárea
Fecha ultimo
gestacionales
Diabetes
Parto Si No Pre Si No
Colestasia Si No eclampsia Si
RCIU No
 Hijas e hijos
Nº de hijos e anteriores
hijas
Nº nacidos
vivos
Nº de hijos vivos
actualmente
Nº de RN peso mayor Nº de RN peso menor
2.500g 4.000g

Embarazo
Aceptado Si actual No

Edad Di Me Añ
gestacional
Fecha de ultima a s o
regla (FUR)
FUR
operacional
Edad gestacional por
ECO probable de
Fecha
parto (FPP)

Consumo de
Taba Si Sustancias
No Nº cig/Dia
co
Alcoh Si No Tragos/semana
ol
Marihua Si No Frecuen
na
Otras Si No cia
Frecuen
Drogas cia
 Examen
1er 2do 3er

G
Exámen
Grupo
RH
es
Aglutinin
aes
Fech Resulta
trimestre
do
Fech
a
Resulta
trimestre
do
Fech Resulta
trimestre
a do

E as
Urocultiv
N Hematoc
o
E rito
Hemoglobi
R na
PTGO
A Cultivo
L streptococo
TSH- T4 B

E Recuento
plaquetas
de

S Flujo Vaginal
Orina
Completa
Otros

Fec Result Fec Result Fec Result Fec Result

CONTROL

GLICEMIA

ha ado ha ado ha ado ha ado

DE

Tamizaje de enfermedades de
Fecha de Fecha dede Elisa)
Resulta Fecha de
Chagas (test
solicitud de recepción confirmación
[Link]

do
examen informe
i

Positiv Negati diagnostica

o vo

Tamizaje
Fecha de Fecha Hepatitis
de Resulta Fecha de
B
superficie
Antígeno

solicitud de recepción do confirmación

de

examen informe Positiv Negati diagnostica

o vo

Tamizaje de
T. Palidum

Sífilis
VDRL-RPR

VDRL 1 / VDRL 2 / RPR VDRL 3 / VDRL 3 /

Fec RPR
Resulta Fec Resulta Fec RPR
Resulta Fec RPR
Resulta
ha do ha do ha do ha do
 Tamizaje Fec Fec
Fecha
resulta
Ingreso
VIH controlSi ha ha
do
No Orient./infoSi No
prenatal
VIH

Semana Orient./info
32-34
Preparto Orient./info

Ecografía
E Cervicom LC EPF/
Fecha EGxECO Placen LA
G etria N Perc. ta
Ecografí

doppler
a

Fecha Observaci
ones
 Registro de
Fecha
Fecha
Edad
controles
Gestacional
Peso
IMC
prenatales
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso
en relación al ultimo
control kg de peso
Incremento
esperado para el
próximo control kg
Incremento de peso
total a la fecha kg
Presión
arterial
Altura
uterina
LCF
Presenta
ción
Movimientos
Fetales
Edem
a
Acompaña
nte
Nombre
profesional
Medico /
Matrona
Próxima
citación
Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted Kg y

para mantener
debierasu salud y la de guagua
aumentar pesar
en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal,
S=Sobrepeso, O=Obesa
 Registro de
Fecha
Fecha
Edad
controles
Gestacional
Peso
IMC
prenatales
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso
en relación al ultimo
control kg de peso
Incremento
esperado para el
próximo control kg
Incremento de peso
total a la fecha kg
Presión
arterial
Altura
uterina
LCF
Presenta
ción
Movimientos
Fetales
Edem
a
Acompaña
nte
Nombre
profesional
Medico /
Matrona
Próxima
citación
Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted Kg y

para mantener
debierasu salud y la de guagua
aumentar pesar
en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal,
S=Sobrepeso, O=Obesa
 Registro de
Fecha
Fecha
Edad
controles
Gestacional
Peso
IMC
prenatales
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso
en relación al ultimo
control kg de peso
Incremento
esperado para el
próximo control kg
Incremento de peso
total a la fecha kg
Presión
arterial
Altura
uterina
LCF
Presenta
ción
Movimientos
Fetales
Edem
a
Acompaña
nte
Nombre
profesional
Medico /
Matrona
Próxima
citación
Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted Kg y

para mantener
debierasu salud y la de guagua
aumentar pesar
en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal,
S=Sobrepeso, O=Obesa
 Registro de
Fecha
Fecha
Edad
controles
Gestacional
Peso
IMC
prenatales
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso
en relación al ultimo
control kg de peso
Incremento
esperado para el
próximo control kg
Incremento de peso
total a la fecha kg
Presión
arterial
Altura
uterina
LCF
Presenta
ción
Movimientos
Fetales
Edem
a
Acompaña
nte
Nombre
profesional
Medico /
Matrona
Próxima
citación
Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted Kg y

para mantener
debierasu salud y la de guagua
aumentar pesar
en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal,
S=Sobrepeso, O=Obesa
 Registro de
Fecha
Fecha
Edad
controles
Gestacional
Peso
IMC
prenatales
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso
en relación al ultimo
control kg de peso
Incremento
esperado para el
próximo control kg
Incremento de peso
total a la fecha kg
Presión
arterial
Altura
uterina
LCF
Presenta
ción
Movimientos
Fetales
Edem
a
Acompaña
nte
Nombre
profesional
Medico /
Matrona
Próxima
citación
Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted Kg y

para mantener
debierasu salud y la de guagua
aumentar pesar
en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal,
S=Sobrepeso, O=Obesa
 Registro de
Fecha
Fecha
Edad
controles
Gestacional
Peso
IMC
prenatales
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso
en relación al ultimo
control kg de peso
Incremento
esperado para el
próximo control kg
Incremento de peso
total a la fecha kg
Presión
arterial
Altura
uterina
LCF
Presenta
ción
Movimientos
Fetales
Edem
a
Acompaña
nte
Nombre
profesional
Medico /
Matrona
Próxima
citación
Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted Kg y

para mantener
debierasu salud y la de guagua
aumentar pesar
en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal,
S=Sobrepeso, O=Obesa
 Registro de
controles
prenatales-
Fecha Observaciones/
Indicaciones

observaciones
 Registro de
Fecha
Fecha
Edad
controles
Gestacional
Peso
IMC
prenatales
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso
en relación al ultimo
control kg de peso
Incremento
esperado para el
próximo control kg
Incremento de peso
total a la fecha kg
Presión
arterial
Altura
uterina
LCF
Presenta
ción
Movimientos
Fetales
Edem
a
Acompaña
nte
Nombre
profesional
Medico /
Matrona
Próxima
citación
Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted Kg y

para mantener
debierasu salud y la de guagua
aumentar pesar
en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal,
S=Sobrepeso, O=Obesa
 Registro de
controles Alto
Riesgo Obstetrico
Fecha
Fecha
Edad
Gestacional
Peso
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Presión
arterial
LCF
Altura
uterina
Presenta
ción
Ecografía

RBNS
Diagnostic
o
Indicacion
es
Próxima
citación
Profesiona
l

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted Kg y

para mantener
debierasu salud y la de guagua
aumentar pesar
en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal,
S=Sobrepeso, O=Obesa
 Registro de
controles Alto
Fecha
Fecha
Riesgo Obstetrico
Edad
Gestacional
Peso
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Presión
arterial
LCF
Altura
uterina
Presenta
ción
Ecografía

RBNS
Diagnostic
o
Indicacion
es
Próxima
citación
Profesiona
l

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted Kg y

para mantener
debierasu salud y la de guagua
aumentar pesar
en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal,
S=Sobrepeso, O=Obesa
 Grafico para evaluacion
nutricional de la mujer
40 gestante IMC
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
42
 Tabla de
recomendacion de
Estado nutricional al inicio Incremento de peso total Incremento de peso

incremento de peso
embarazo
Enflaquecida
(kg)
12 a 18
semanal
400 a 600gr.

Normal 10 A 13 330 A 420gr.

Sobrepeso 7 a 10 230 a 330gr.

Obesidad 6a7 200 a 230gr.

 Sesiones de
educacion prenatal
Semana
Fecha Tema Lugar Acompaña Timbr
de
nte e
gestación Centro de
salud
16 a 18
semanas

Centro de
salud
22 a 23
semanas

Centro de
salud
27 a 28
semanas

Centro de
salud
32 a 33
semanas

maternidad
34 a 36
semanas
 Consulta Nutricional
Increme Increme Peso
Peso Diagnos
Fec kg IMC nto nto esperado Citaci
tico
Respect Total para el Prx. ón
ha nutricion
o al hasta la control.
al
control fecha
ant.

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted Kg y

para mantener
debierasu salud y la de guagua
aumentar pesar
Control Salud Bucal
Estado
dentario: Riesgo de
Cari Alt Medi Bajo
Caries
Evaluación de salud oral

es o o
Estado
Periodontal:
Gingivi Periodonti
tis tis
Otra patología Si No ¿Cuá
bucal l?
Consejería breve anti S No
tabaco y/o i
Derivación
integral

interconsulta (motivo y
especialidad)
Indicacione Tipo de Coluto
s cepillo rio
Otras
indicaciones
Profesional Fech
a
 Otros controles y
Fec
consultas
Nº
Activid
Diagnos Indicacion Citació
ha tico es n
ad
 Hospitalizaciones y
ReferenciasDia de
Hospitalización
Lugar
Diagnost
ico
Tratamie
nto
:
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:
Lugar
:
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:
Hospitalización

Lugar
Información

:
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:
Lugar
:
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:
Lugar
:
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:

Fech Caus Referid Responsa Fecha de

a a oa ble atención
Referencia internas y
extremos
 Actividades,
vacunas y visitas
domiciliarias
Fech
a
Edad
gestacional
Tipo de
vacuna
Lot
e
Vacun
as

Fech Objetivo de la Observacio Profesional

a visita
Visitas domiciliaria integral

nes
 Programa de
alimentacion
complementaria
Fecha Diagnosti Tipo de Cantidad de Fecha
de
Lote
co Producto*producto (kg) Próxima
entrega nutriciona entrega
l
 Programa de
alimentacion
complementaria
Fecha Diagnosti Tipo de Cantidad de Fecha
de
Lote
co Producto*producto (kg) Próxima
entrega nutriciona entrega
l
 Ingreso a control
prenatal
Preparto
Embarazo Si No
Controlado No
Trabajo de Espontan Inducido
tuvo
parto eo
Pre parto Si No
acompañada
Parto Si No
acompañada

Fecha de Hor Tip Úni Múltip

parto a o co le
Edad
gestacional Sin
Atención Parto Medi Matrón
atención
co (a)
profesio
Espontáneo Fórce Cesár
nal
ps ea
Presentación
Nacimien

Presentación
cefálica
Causa indicación podálica
de cesárea
Episiotomía Si N Desgar Si N
o ro o
Revisión S N Muerte
instrumental
Esterilizaci i o intrauterina
to

ón Si N
Quirúrgica o
Analges
ia
Epidural Raquíde General
a
Analgesia Local Ningun
inhalatoria a
Métodos No ¿Cuále
Si N
farmacéuticos s?
o
Medicame
ntos
Ocitocin Antibióti Otro
aOtro cos s
s
Portadora Si N Tratado Si N
Estreptococo
o ra o
Grupo B
 Datos de egreso del
recien nacido
Mujer Peso Talla
Sex Hombr
al al
o e
nacer nacer
Contacto piel a piel en la S Tiem N
¿Recibosala materna Si
de parto
lactancia po o
N
nacido (a)

dentro de la primera hora i

¿Tuvo alojamiento o
de vida? con la S N
madre en la maternidad?
i o
Durante la estadía en la
S N
Recién

maternidad, ¿recibió
i o
lactancia materna
Egresa con la S N
exclusiva?
madre i o
Hospitalizado(a) S N Razó
i o n
Recibió vacuna S N Fech
BCG i o a
Recibió vacuna S N Fech
VH B i o a

Fecha de Peso de
egreso egreso
Egreso del recién

Diagnósti
co
Indicacio
nacido (a)

nes
Examen de
laboratorio/interconsulta
Alimentación al Lactancia
Mixt Artificia
egreso Materna
a l
exclusiva
 Registro de egreso
del recien nacido(a)
y primer control Examen Fecha Resulta
do
Grupo
RH
Examen del recién

RH Negativo: Recibió Si N
profilaxis o
VRDL
periférico
PKU-TSH
nacido (a)

VIH

Screenig
auditivo
Oximetría de
pulso
Otro
s

Fech
a
Edad
Peso
Diagnostico
Primer control recién

nutricional
Lactancia Si No
materna
nacido en APS

exclusiva
Diagnostico
RN
Indicaciones
Educación
Próximo
Control
 Datos de egreso
de la madre y
Fech
primer control
Egreso de la madre de la

Diagnostico
a
Indicaciones

Examen de
laboratorio
maternidad

/Inicio
interconsulta
de
Si No Cual
método
Se deriva a
anticonceptiv
Si No
clínica
os de
lactancia APS
Fecha
Examen
Control
Físico Pulso
Presión Tº
Arterial
Mamas axilar
Extremida
des
Examen
Obstétrico
Involución Loquio
madre APS

uterina
Revisión s
Control de

genitales
externos de
Revisión
cicatriz de
cesárea
Educación
Riesgo NO SI N
Psicosocial
Próximo º*
control
Derivación
Observacione
s
 Datos de egreso
de la madre
Técnica de
y primer
posición
Estado de
control
Observación

lactancia
materna

pezonesdel
Succión
de

RN
Técnica de
acople
Estado de las
mamas

Entrega de libro
descubriendo
Enseña uso del juntos
Otros

Enseña usoMei
portabebe de Tai
cojín de
lactancia
Derivación a clínica de
lactancia
Fecha Método Observacio Próximo
nes control
Regulación de la
fertilidad
Apuntes
Apuntes
Apuntes
Apuntes
Apuntes
Apuntes
Apuntes
Apuntes
Apuntes
Apuntes
Apuntes
Apuntes
Apuntes
Apuntes
Apuntes
Apuntes
Apuntes
Apuntes
Apuntes
Apuntes
Apuntes
Apuntes
Apuntes
Apuntes
Apuntes