NAC / NAC GRAVE

IM. NIKOLAE BESSEL ZACARIAS FIGUEROA

Neumonía sin especificar CIE-10:
J18.9
 DEFINICION

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA (GPC):Es la infección aguda del parénquima pulmonar que se
adquiere fuera del ámbito hospitalario o específicamente en pacientes no hospitalizados durante las 48 horas
previas al diagnóstico.

ATS/IDSA (American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America)

La NAC se define como una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida fuera del ámbito hospitalario o
de centros de atención médica, en pacientes adultos que no han estado hospitalizados ni en contacto con
sistemas sanitarios en los últimos 14 días.

ERS (European Respiratory Society)

La definición europea es muy similar: proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar de origen
infeccioso, adquirido en la comunidad (extrahospitalario), lo que la diferencia de la neumonía nosocomial (que
aparece ≥48 horas después del ingreso hospitalario). Se considera en pacientes inmunocompetentes.

OMS / UNICEF (en contexto pediátrico y global)

La OMS describe la NAC como una infección aguda del parénquima pulmonar que afecta a un paciente
previamente sano o inmunocompetente, expuesto a microorganismos fuera del hospital, caracterizada por
fiebre, dificultad respiratoria y hallazgos radiológicos compatibles
El impacto de la edad en la incidencia de pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la
comunidad en los Estados Unidos
EPIDEMIOLOGIA

Un estudio d e carga global d e enfermedades de 1990 a 2019 encontró que las infecciones
de vías aéreas inferiores afectaron a 489 millones de personas en todo el mundo y que los
grupos más vulnerables fueron los menores de 5 y los mayores de 70 años.

La neumonía adquirida e n la comunidad causa aproximadamente 2'400,000 muertes al año.

Según l a OMS es la principal causa de muerte en el mundo.

La incidencia anual en adultos a nivel mundial es de 1.07 a 1.7 por cada 1000 personas año y
en adultos mayores de 65 años 15.3

En el Perú hasta la semana epidemiológica 24 del 2023 se habían registrado 13,819 casos de
neumonía, de este total s e hospitalizaron e l 30.7% y murieron 104 pacientes que
pertenecieron a los departamentos de Loreto, Junín y La Libertad. En el 2024 sucedieron
22,799 episodios acumulados de neumonía en pacientes d e 20 a 59 años y 36,812 en
pacientes mayores de 60 años.
ETIOLOGIA

Dependiendo del método de estudio la etiología puede variar.

El germen reportado más frecuentemente es el estreptococo pneumoniae.

Sin embargo, en un estudio realizado en pacientes hospitalizados con pruebas

invasivas de diagnóstico se encontró que los rinovirus e influenza fueron más
frecuentes que estreptococo; no se identificaron organismos en el 62% de las
muestras estudiadas, 23% fueron virus y 11% bacterias.

Durante la pandemia COVID-19, el SARS-CoV-2 fue la causa más frecuente de

neumonía.
ETIOLOGIA
Comorbilidades relacionadas con patógenos específicos en la neumonía adquirida en la comun

Patógenos microbianos Patógenos microbianos

COMORBILIDAD COMORBILIDAD
asociados Infección por VIH (tarde) asociados
•S. pneumoniae
Alcoholismo •Estreptococos pneumoniae •H. influenzae
•Anaerobios orales •M. tuberculosis
•Klebsiella pneumoniae •Pneumocystis jirovecii
•Especies de Acinetobacter •Especies de Cryptococcus
•Mycobacterium tuberculosis •Especies de histoplasma
Enfermedad pulmonar •Haemophilus influenzae •Especies de Aspergillus
obstructiva crónica y/o •Pseudomonas aeruginosa •Micobacterias atípicas
tabaquismo •Especies de Legionella (especialmente Mycobacterium
•S. pneumoniae kansasii)
•Moraxella catarral •P. aeruginosa
•Chlamydophila pneumoniae Obstrucción endobronquial •Anaeróbicos
Aspiración •Patógenos entéricos •S. pneumoniae
gramnegativos •H. influenzae
•Anaerobios orales •S. Aureus
Absceso pulmonar •Staphylococcus Enfermedad pulmonar •P. aeruginosa
aureus resistente a la estructural (por ejemplo, •Burkholderia cepacia
meticilina adquirido en la bronquiectasia) •S. Aureus
comunidad Uso de drogas inyectables •S. Aureus
•Anaerobios orales •Anaeróbicos
•Neumonía fúngica endémica* •M. tuberculosis
•M. tuberculosis* •S. pneumoniae
•Micobacterias atípicas*
Infección por VIH (temprana) •S. pneumoniae
Exposiciones relacionadas con patógenos específicos en la neumonía adquirida en la comunid

Exposiciones Patógenos microbianos asociados

Los excrementos de murciélagos o de •Histoplasma capsular
pájaros
Pájaros •Clamidofilia psittaci
•Si aves de corral: gripe aviar
Conejos •Francisella tularensis
Animales de granja o gatos •Coxiella burnetii (fiebre Q)
parturientos
Estancia en hotel o crucero en las 2 •Especies de Legionella
semanas anteriores
Viajar o residir en el suroeste de los •Especies de Coccidioides
Estados Unidos •Hantavirus
Viajar o residir en el sudeste y este de •Burkholderia pseudomallei
Asia •Gripe aviar
•SARS
Gripe activa en la comunidad •Gripe
•Estreptococos pneumoniae
•Estafilococos áureos
•Haemophilus influenzae
 FISIOPATOLOGIA
Las vías respiratorias inferiores
saludables contienen algunas especies
bacterianas que también se encuentran
en el tracto respiratorio superior,
como Prevotella spp, Veillonella spp
y Streptococcus spp

La microaspiración es el mecanismo
más común a través del cual los
componentes de la microbiota y los
patógenos llegan al pulmón. La
propagación hematógena desde un sitio
infectado distante, la propagación directa
desde un foco contiguo y la
macroaspiración son otros mecanismos
mediante los cuales los patógenos
obtienen acceso al pulmón.
 Estilos de vida

FACTORES DE RIESGO • Consumo de alcohol

• Tabaquismo
• Malnutrición
Medio ambiente • Uremia
• Historia de EPOC
• Viaje reciente • Historia de diabetes
• Riesgo mellitus
ocupacional • Abuso de drogas
• Contacto regular con niños
• Mala higiene oral
Otros

• Infección del tracto respiratorio reciente o

Factores hereditarios
crónico
• Enfermedad cardiaca crónica
• Fibrosis quística
• Pacientes ancianos
• Bronquiectasias
• Tratamiento inmunosupresor
congénitas
• Esteroides orales
• Inhibidores d e la bomba d e protones
• Neumonía previa (1 a 2 años antes)
 DIAGNOSTICO

Signos de alarma

• Fiebre persistente (más de 3 días).

• Dificultad respiratoria.
• Tos persistente.
• Aumento de l a disnea.
• Trastornos de conciencia, letargia,
somnolencia.
• Intolerancia a líquidos.
• Alteración del esputo, dolor torácico.
 Estado general

DIAGNOSTICO Aspecto tóxico o grave, con malestar evidente.

Alteración del estado mental (confusión, somnolencia), especialmente en
ancianos.
Signos de sepsis: piel fría, hipotensión, taquicardia marcada.

Constantes vitales

Fiebre (aunque puede faltar en ancianos).

Taquipnea: frecuencia respiratoria >30 rpm.
Taquicardia.
EXAMEN FISICO Hipotensión arterial (TAS <90 mmHg o TAD <60 mmHg).
Hipoxemia: saturación de O₂ <90% o necesidad de oxígeno suplementario.

Aparato respiratorio

Trabajo respiratorio aumentado: uso de músculos accesorios, tiraje intercostal,

aleteo nasal.

Auscultación pulmonar:
Crepitantes húmedos en el área afectada.
Soplo tubárico (broncofonía marcada).
Egofonía.

Percusión: matidez en la zona de consolidación.

Fremito vocal aumentado.
Disminución del murmullo vesicular en áreas afectadas.
Si hay derrame pleural: matidez marcada y ausencia de ruidos respiratorios
Duración habitual de los hallazgos en la neumonía
adquirida en la comunidad tratada
DIAGNOSTICO

EXÁMENES AUXILIARES

• Hemograma
• Creatinina
• Glicemia
• Análisis de gases arteriales (AGA)
• Electrolitos
• Pruebas para SARS-CoV-2: reduce el tiempo de
hospitalización y a que mejora el diagnóstico y
tratamiento
• Prueba para influenza
DIAGNOSTICO

EXÁMENES AUXILIARES

• Hemocultivo: para pacientes con NAC severa, se deben tomar dos muestras
previo al inicio de antibióticos.
• Cultivo de esputo en NAC severa, muestra apropiada: >25 células blancas, ≤
10 células de epitelio escamoso .
• Gram esputo: a pesar de que tiene poca sensibilidad es de ayuda
• Procalcitonina, considerar en NAC severa si esta disponible. Hay que tener en
cuenta que puede no elevarse si la infeccion es por Legionella o Micoplasma.
Sirve como biomarcador pronóstico, niveles altos se asocian con ingreso a
UCI y mayor mortalidad.
• Proteína C reactiva: no es útil de forma aislada, es un estudio
complementario cuando el médico no está seguro del diagnóstico.
DIAGNOSTICO

Tomografía espiral multicorte

• Hay clínica de NAC, pero la radiografia no es

concluyente
• Hay falta de mejoría clínica o la evolución es inusual
• Se sospechan las complicaciones
Neumonía neumocócica: radiografía de tórax

Hombre de 64 años con diabetes mellitus insulinodependiente. Fue ingresado con neumonía
neumocócica bacteriémica. Observe la opacidad del lóbulo inferior izquierdo.
Mycoplasma pneumoniae pneumoniae: radiografía de tórax

Infiltrados intersticiales bilaterales difusos con infección por M. pneumoniae.

La radiografía de tórax (A) muestra un patrón reticulonodular bilateral. La imagen de tomografía computarizada (TC) de alta
resolución a nivel de los bronquios principales (B) muestra opacidades bilaterales de vidrio esmerilado y nódulos centrilobulares
(flechas). La tomografía computarizada de alta resolución a nivel de los bronquios segmentarios basales (C) muestra nódulos
centrolobulares (flechas rectas), opacidades ramificadas (patrón de árbol en brote; flecha curva), opacidades de vidrio esmerilado,
pequeños focos de consolidación y engrosamiento leve de los tabiques interlobulares (puntas de flecha). El paciente era un hombre
de 20 años con neumonía por Mycoplasma pneumoniae
 Radiografía de tórax de neumonía por Pneumocystis
jirovecii con opacificación de vidrio esmerilado

Radiografía de tórax en pacientes con neumonía por Pneumocystis jirovecii, una que muestra opacificación perihilar del
vidrio esmerilado con consolidación temprana (A) y la otra que muestra opacificación del vidrio esmerilado izquierdo y
consolidación temprana del lado derecho (B).
Neumonía neumocócica: Complicaciones

Imágenes radiográficas de las complicaciones de la neumonía neumocócica.

(Panel izquierdo) Absceso pulmonar con un nivel de aire-fluido en el pulmón derecho. El material de la
cavidad de absceso casi siempre es positivo en el cultivo, y los pacientes comúnmente defervescen
dentro de las 48 horas posteriores al drenaje intervencionista.
(Panel derecho) Radiografía de neumonía necrosante en el pulmón izquierdo.
DIAGNOSTICO
CRITERIO DIAGNOSTICO
Infiltrado nuevo en la radiografía de tórax y por lo menos un síntoma respiratorio y
un signo.

Signos
Sintomas respiratorios
• Sonidos pulmonares anormales
• Tos / Expectoración (crépitos o roncantes)
• Disnea • Fiebre ≥ 38°C
• Dolor pleurítico • Leucocitosis o desviación izquierda
• Hipoxia < 90%
DIAGNOSTICO
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD SEVERA
Un criterio mayor o tres o mas critterios menores
Criterios menores

• Frecuencia respiratoria ≥ 30x'

Criterios mayores • PaO2/Fi02 ≤ 250
• Multilobar (≥ 2 infiltrados)
• Shock séptico con necesidad • Confusión/desorientación
de vasopresores • Uremia ≥ 20mg/dL
• Insuficiencia respiratoria que • Leucopenia < 4000cel/uL
requiere ventilación mecánica • Trombocitopenia < 100,000cel/uL
• Hipotermia <36°C
• Hipotensión que requiere
corrección agresiva con fluidos
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
Puntuación SMART COP para la gravedad de la neumonía

Presión arterial, CXR y factores nutricionales

Presión arterial sistólica <90 mmHg (2 puntos)
Múltiples lóbulos involucrados en la radiografía de tórax (1 punto)
Nivel de albúmina inferior a 3,5 g/dL (1 punto)
Respiración/Factor de edad
Cualquier edad: frecuencia respiratoria inferior a 25 respiraciones/minuto (0 puntos)
50 años o menos: frecuencia respiratoria 25 respiraciones/minuto o más (1 punto)
Mayores de 50 años: frecuencia respiratoria 30 respiraciones/minuto o más (1 punto)
Factor cardiovascular
Taquicardia de 125 latidos/minuto o más (1 punto)
Factor de estado mental
Confusión (aguda) (1 punto)
Oxigenación/Edad y factores ácido-base
Cualquier edad: PaO2 ≥70 mmHg o Saturación de O2 ≥94% o PaO2/FiO2 ≥333 si recibe O2 (0
puntos)
50 años o menos: PaO2 <70 mmHg o O2 Saturación ≤93% o PaO2/FiO2 <333 si recibe O2 (2
puntos)
Mayores de 50 años: PaO2 <60 mmHg o O2 Saturación ≤90% o PaO2/FiO2 <250 si recibe O2
(2 puntos)
pH (arterial) <7,35 (2 puntos)
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Tuberculosis pulmonar
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Tromboembolismo pulmonar
• Atelectasia pulmonar
• Neumonitis por hipersensibilidad
• Daño pulmonar por fármacos
• Daño pulmonar por radioterapia
• Enfermedad pulmonar neoplásica primaria y metastásica
• Linfangitis carcinomatosa
• Enfermedad colágeno-vascular: lupus eritematoso sistémico, artritis
reumatoide,
• granulomatosis de Wegener, sindrome de Churg-Strauss.
• Sarcoidosis
• Neumonía eosinofílica
• Neumonía en organización criptogénica
 TRATAMIENTO

Pacientes ambulatorios con comorbilidades o

Pacientes ambulatorios sin factores de
factores de riesgo o uso previo de
riesgo, sin comorbilidades
antibióticos en los últimos 3 meses
• Amoxicilina 1000 mg V O cada 8 horas
• Amoxicilina/Clavulánico 875/125mg VO, dos
por 5-7 días
veces al día más macrólido o Doxiciclina
• Macrólidos
• Cefuroxima más Macrólido o doxiciclina
Azitromicina 500 mg VO el 1er día y 250mg
del 2do a 5to día
• Fluoroquinolona respiratoria
Claritromicina 500 mg dos veces a l día
Levofloxacino 750mg VO una vez al día
• Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas
Moxifloxacino 400mg VO una vez al día
TRATAMIENTO B-lactámico más cobertura de gérmenes
atípicos

B-lactámico:

• Ampicilina/sulbactam 1.5-3g I V cada 6 h

Pacientes • Ceftriaxona 1-2g I V cada 2 4 horas (2g s i
intrahospitalarios >80kg)
(neumonía no severa) • Cefotaxima 1-2g IV cada 8 horas

Cobertura de gérmenes atípicos:

• Azitromicina 500mg IV/PO cada 24 horas

• Claritromicina 500mg IV/PO cada 12 horas
• Doxiciclina 100mg IV/PO cada 12 horas

Fluoroquinolona respiratoria sola

• Levofloxacino 750mg VO una vez al día

• Moxifloxacino 400mg VO una vez al día
TRATAMIENTO
B-lactámico más cobertura de gérmenes
atípicos

B-lactámico:

• Ampicilina/sulbactam 1.5-3g I V cada 6 h

• Ceftriaxona 1-2g I V cada 2 4 horas (2g s i
Pacientes
>80kg)
intrahospitalarios • Cefotaxima 1-2g IV cada 8 horas
(neumonía severa)
Cobertura de gérmenes atípicos:

• Azitromicina 500mg IV/PO cada 24 horas

• Claritromicina 500mg IV/PO cada 12 horas
• Doxiciclina 100mg IV/PO cada 12 horas
• Levofloxacino 750mg VO una vez al día
• Moxifloxacino 400mg VO una vez al día
TRATAMIENTO

Agregar
Sospecha de SARM
• vancomicina 1g cada 12 horas o de 500mg cada 6
horas EV
• Linezolid 600mg IV/PO cada 1 2 horas
TRATAMIENTO
B-lactámico más cobertura de gérmenes
atípicos

B-lactámico

• Piperacilina/tazobactam 4.5g I V cada 6

horas
Sospecha Pseudomona • Cefepima 2 g I V cada 8 horas
aeruginosa • Ceftazidima 2g IV cada 8 horas
• Imipenem 500mg IV cada 6 horas
• Meropenem 1000mg IV cada 8 horas

Cobertura d e gérmenes atípicos

• Azitromicina 500mg IV/PO cada 24 horas

• Claritromicina 500mg IV/PO cada 12 horas
• Doxiciclina 100mg IV/PO cada 12 horas
• Levofloxacino 750mg VO una vez al día
• Moxifloxacino 400mg V O una vez al día
TRATAMIENTO

Duración del tratamiento

Ambulatorio: 5 a 7 días
Hospitalizado: 7 a 10 días
Con complicaciones o con
patógenos atípicos: 14
días
PRONOSTICO

De los hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad el 21% ingresa

a UCI
y el 26% necesita soporte ventilatorio.

La mortalidad por neumonía severa está entre 25 a 50%, Son factores de mal
pronóstico el retardo en el inicio de antibióticos, retardo de ingreso a
la unidad de cuidados intensivos, edad avanzada y comorbilidades.