SHOCK

DEFINICION

• El shock se define como un síndrome

agudo caracterizado por presentar
una insuficiencia circulatoria
generalizada que compromete la
perfusión tisular a nivel sistémico y a
la larga causara una falla
multiorgánica y la muerte del
paciente
Introduccion

Un diagnóstico precoz y preciso puede

evitar cerca de la mitad de las muertes
por shock
La mortalidad por shock varía entre 40
% y 80 %.
Muerte anual de más de 600 000
personas en América Latina.
Tipos de shock
Diagnostico
• El diagnostico del shock es
netamente clínico y se realiza a
través de signos y síntomas que
presenta el paciente
• Clínicamente existen 2 formas de
presentación clínica en el shock
• Shock moderado
• Shock grave
Shock moderado
• Piel: fría, pálida y con retraso en el relleno capilar
• Sistema nervioso central: intranquilidad, ansiedad,
nerviosismo
• Cardiovascular: taquicardia con presión arterial normal o
levemente disminuida
• Respiratorio: taquipnea
• Renal: oliguria
Shock grave
• Piel: fría, pálida, cianótica y con livideces en las
extremidades
• Sistema nervioso central: somnolencia, confusión, coma
• Cardiovascular: hipotensión, taquicardia, arritmias
• Renal: oligoanuria
• Respiratorio: taquipnea/bradipnea
• Metabolismo: acidosis metabólica, hipoglucemia
Clínicas según el
tipo de shock
• Hipovolémico: Aparecen hemorragias
externas o internas (traumatismos
cerrados toracoabdominales,
fracturas de huesos largos,
hematemesis, melenas,
rectorragias), pérdidas de fluidos
(vómitos), diarreas, quemaduras
extensas o al tercer espacio, como
sucede en la pancreatitis y
obstrucción intestinal.
Clinica

• Cardiogénico: Se detecta dolor

torácico, palpitaciones, disnea
brusca, soplos cardíacos,
ingurgitación yugular.
Obstructivo (o
cardiogénico
compresivo): Hay
tonos apagados,
ingurgitación
yugular, pulso
paradójico, ausencia
de murmullo alveolo
vesicular.

Clinica
Distributivo: Se
presentan con
disnea, exantema
cutáneo, tos,
dificultad para tragar
en los casos de
anafilaxia; en el
séptico se visualiza
fiebre (o no) y
síntomas de
localización de la
infección (que,
incluso, pueden no
aparecer).

Clinica
Exámenes complementarios

• Hemograma

• Cuagulograma

• Ionograma, glucosa, hepatograma

• Funcion renal

• Marcadores de fase aguda

• Gasometria arterial o venosa

• EGO

• EKG

• Pancultivos
Manejo inicial del shock

• Todo paciente con shock

de inicio recibe O2,
líquidos EV y deben de
monitorizarse de manera
constante sus sg vitales.
• Además se debe de hacer
un manejo especifico en
cada sistema
Manejo

• Manejo de via aérea y

respiración
• Se debe considerar IOT,
ventilación mecánica si hay
datos de
• Distres respiratorio
• Hipoxia
• Acidosis
• Disminucion de nivel de
consciencia
Manejo
• Circulatorio
• Se debe identificar la causa del
shock y ver si este responderá a
volumen o no
• Se deben de administrar cargas de
suero en bolos de 40 cc por kg la
primera media hora
• Se sugiere administrar ringer lactato
Manejo

• En el caso del shock

cardiogénico este no se
beneficia de la
administración de líquidos
es mas el paciente llega a
complicarse mas lo que
puede causar un edema de
pulmon
• Lo adecuado es usar
inotrópicos positivos,
resolver la causa de base
Manejo

• Ante un shock distributivo

y séptico, se debe de
reponer fluidos de manera
agresiva
• Muchos pacientes
responderán a la perfusión
de líquidos intravenosos de
forma adecuada, y
mejorarán el nivel de
conciencia, la perfusión
periférica y el débito
urinario (>0,5 ml/kg/h).
Vasoactivos

El inicio de agentes vasoactivos está indicado

cuando el shock no responde al tratamiento
con fluidos.

. Esto se da en el shock cardiogénico con fallo

ventricular izquierdo o en estados avanzados
del shock séptico en los que las sobrecargas
de fluidos, dirigidas por la PVC, no están
proporcionando ninguna ventaja o están dando
lugar a aumentos significativos en la PVC.
Vasoactivos –
objetivo
• El objetivo de la terapia con estos
fármacos es elevar el gasto cardíaco,
aumentar la frecuencia cardíaca y el
volumen circulante con una precarga
adecuada para ejercer un efecto
apropiado sobre el sistema vascular
periférico.
Medicamentos
• Generalmente, los agonistas beta adrenérgicos
se utilizan para mejorar la contractilidad
cardíaca y los alfa adrenérgicos cuando se
necesita el mantenimiento de la presión de
perfusión de los tejidos.

• La dobutamina, predominantemente agonista

beta-adrenérgico, tiene un efecto inotrópico y
crono trópico positivo, junto con un grado útil
de vasodilatación, y es, por lo tanto, de
elección en el shock cardiogénico severo con
edema pulmonar, aunque precisa de una
presión arterial sistólica adecuada (90 mmHg).
Medicamentos
• La adrenalina (alfa y beta-
adrenérgica) es el agente de elección
para los pacientes con shock
anafiláctico, en la cual predomina la
vasodilatación.
Medicamentos
• En el shock séptico, la vasodilatación
inadecuada y la disminución de las
resistencias vasculares sistémicas
son los problemas principales
después de la reanimación con
fluidos.
• la noradrenalina puede ser el agente
de elección para los pacientes con
shock séptico severo.
Objetivos del
tratamiento
• Asegurar la vía aérea y el aporte de
oxígeno para obtener una saturación
de oxígeno (SaO2) > 92 %
(saturómetro).

• Mejorar la perfusión para conseguir

relleno capilar (RC) < 2 segundos,
presión arterial sistólica (PAS) > 90
mmhg o presión arterial media (PAM)
> 65 mmHg, diuresis > 0,5 ml/kg/h,
hematocrito (Hto) > 21 o 30 %
Objetivos
• Impedir que se llegue a una sobrecarga
excesiva de volumen: presión venosa
central (PVC) < 12 cmH20
• Corregir la acidosis metabólica (indicativo
de shock descompensado): HCO3, PH y
nivel de ácido láctico sérico sean
normales.

• Tratar la causa que originó el shock

(control de la hemorragia, antibióticos,
drenaje de abscesos, fibrinólisis).
Medidas generales
• Colocación del paciente: decúbito
supino si presenta shock
hipovolémico o distributivo, o bien
disminución del nivel de conciencia.
• Semi fowler, si muestra disnea.
• Inmovilización cervical, si hay
traumatismo.
• Medidas contra la hipotermia. Es
muy importante evitar la hipotermia,
ya que se asocia a acidosis y a
coagulopatía.
Tratamiento
especifico para cada
tipo de shock
• Shock hipovolémico:
• En el shock hipovolémico predomina
la pérdida de volemia, por lo que su
reposición es la prioridad. Existen
dos tipos: pérdida de sangre
(hemorragia) y pérdida de líquido no
hemático.
Medidas especificas
• Shock hemorrágico: El objetivo principal es
el control precoz de la hemorragia. El resto
de las medidas se orientan a mantener al
paciente en las mejores condiciones
hemodinámicas posibles.

• Se debe privilegiar esencialmente el

control hemodinámico, mediante
sueroterapia (administración de sueros),
sobre el déficit de hemoglobina
(administración de sangre) por los efectos
secundarios de transfusión masiva.
Medidas especificas
• Shock hipovolémico no hemorrágico:
Comparte los mismos apartados que
el shock hemorrágico, salvo que no
existe sangrado y no necesita
transfusión de concentrados de
hematíes. Es importante buscar la
etiología de la hipovolemia.
Shock
cardiogénico/obstruc
tivo
• Estos tipos de shock comparten su
escasa necesidad de aportes de
líquidos, salvo excepciones
(insuficiencia ventricular derecha),
por lo que la sueroterapia será a
base de pequeñas cargas de 200 mL
de suero fisiológico a pasar en 20-30
minutos con estricto control de los
parámetros clínicos, sobre todo la
PVC .
Shock
cardiogénico/obstruc
tivo
• Es crucial el diagnóstico y
tratamiento específico precoz
• Los fármacos más utilizados son los
vasoactivos, o sea, los vasopresores,
inotrópicos, diuréticos y
vasodilatadores.
Manejo en UTI shock
cardiogénico /
distributivo
• Soporte respiratorio: Sedación,
intubación y ventilación mecánica
para corregir la hipoxemia y reducir
el trabajo respiratorio.

• Monitorización de constantes vitales:

A la monitorización general de todo
paciente en shock, se añadirá el eco-
Doppler.
Manejo en UTI shock
cardiogénico /
distributivo
• Analgesia: Se administrarán
analgésicos narcóticos, si aparece
IAM o disección aórtica, por vía i/v.

• Fármacos vasopresores: Se utilizarán

cuando la PVC esté elevada, pero la
PAM (o PAS) sigan disminuidas y
persista el resto de signos de shock.
Su objetivo es conseguir una PAM >
65 mmHg (o PAS > 90 mmHg)
Manejo en UTI shock
cardiogénico /
distributivo
• Fármacos inotrópicos: Están indicados cuando:
• a) Tras la reposición de volumen, la PVC está
elevada (>12 cmH2O)
• b) Cuando en la administración de fármacos
vasopresores la PAM es > 65 mmHg, pero
persisten los signos de hipoperfusión
• c) Precisan de una mejora de la PAM previa a
su administración por su efecto vasodilatador.
• El mas usado es dobutamina
Manejo en UTI shock
cardiogénico /
distributivo
• Diuréticos: Se utilizan para disminuir la
congestión pulmonar, pero es necesaria
una PAS > 80 mmHg. El más utilizado es la
furosemida, bien en bolos i/v o en
perfusión i/v continua.

• -Vasodilatadores: Se emplean para

disminuir la poscarga y si persiste el gasto
cardíaco disminuido. Se precisa de una
PAS > 80 mmHg. Los más utilizados son
nitroglicerina y nitroprusiato. Siempre
vigilar PA
Shock distributivo
• Este tipo de shock engloba otros con
entidad propia, tales como
• shock séptico
• Shock anafiláctico.
Shock séptico
• Se mantendrá al paciente en decúbito
supino. Se tomarán medidas para evitar la
hipotermia.
• Soporte respiratorio (igual que en el
tratamiento general).
• Acceso venoso, hemocultivos y primera
dosis de antibiótico.
• Extracción de muestra de hemocultivos.
• Nunca deberá retrasarse la administración
de la primera dosis de antibiótico.
Shock anafiláctico
• Soporte respiratorio: En caso de
broncoespasmo resistente a adrenalina. Se
recomienda la administración de beta-
miméticos, como salbutamol en aerosol,
junto a oxigenoterapia de alto flujo.

• Adrenalina: Se administra en las fases

iniciales, junto a la fluidoterapia. Las
primeras dosis serán por vía i.m, en forma de
bolos, en dosis de 0,01 mg/kg (máxima dosis
por bolo: 0,5 mg) cada 5-15 minutos,
seguidas, si hay ausencia de mejora, de
perfusión i/v continua.
Shock anafiláctico
• Vasopresores: Están indicados si no mejora la
PAS tras la administración de sueroterapia y
adrenalina. Es de preferencia la noradrenalina.

• Antihistamínicos: Son fármacos para mejorar los

síntomas y tienen escasa influencia en la mejora
hemodinámica.

• Corticoides: metilprednisolona (1-2 mg/Kg en

bolo i/v cada 6 horas). Se utiliza para prevenir
nuevos episodios y no es la primera opción en el
manejo inicial de shock anafiláctico.
Gracias