Anemia

Frotis de sangre en un paciente con anemia por deficiencia de hierro.

 La anemia se define como una concentración baja de hemoglobina
en la sangre. Se detecta mediante un análisis de laboratorio en el
que se descubre un nivel de hemoglobina en la sangre menor de lo
normal. Puede acompañarse de otros parámetros alterados, como
disminución del número de glóbulos rojos, o disminución del
hematocrito, pero no es correcto definirla como disminución de la
cantidad de glóbulos rojos, pues estas células sanguíneas pueden
variar considerablemente en tamaño, en ocasiones el número de
glóbulos rojos es normal y sin embargo existe anemia.
 La anemia no es una enfermedad, sino un signo que puede estar
originado por múltiples causas, una de las más frecuentes es la
deficiencia de hierro, bien por ingesta insuficiente de este mineral en
la alimentación, o por pérdidas excesivas debido a hemorragias. La
anemia por falta de hierro se llama anemia ferropénica y es muy
frecuente en las mujeres en edad fértil debido a las pérdidas
periódicas de sangre durante la menstruación.
 La hemoglobina es una molécula que se encuentra en el interior de
los glóbulos rojos de la sangre y sirve para transportar el oxígeno
hasta los tejidos. Por ello cuando existe anemia severa, los tejidos y
órganos del organismo no reciben suficiente oxígeno, la persona se
siente cansada, su pulso está acelerado, tolera mal el esfuerzo y
tiene sensación de falta de aire.
 La anemia puede ser provocada por varios problemas, entre los
que se incluyen los trastornos en la producción de los eritrocitos:
 Eritropoyesis insuficiente:
 Endocrinopatías: alteración en la regulación neuro-hormonal de la homeostasis.
 Hipotiroidismo: deficiencia de hierro y de eritropoyetina.

 Hipertiroidismo: aumento del plasma, generando una pseudo anemia por hemodilución.

 Insuficiencia Adrenal: la disminución de glucocorticoides disminuye la eritropoyesis.

 Hipoandrogenismo: la disminución de andrógenos disminuye la eritropoyesis.
 Falta de alimentación.
 Hipopituitarismo: la disminución de las hormonas adenohipofisiarias disminuye la eritropoyesis (excepto la
prolactina, compensando la presencia de esta anemia).
 Hiperparatiroidismo: el aumento de la parathormona disminuye la eritropoyesis, además de aumento
significativo del riesgo de fibrosis en la médula ósea.
 Proceso inflamatorio crónico: el aumento de la producción de citoquinas (sobre todo la Interleucina-6) ejerce
un efecto inhibidor de la eritropoyesis, al aumentar la síntesis y liberación de hepcidina hepática, cuyo
mecanismo es bloquear la salida de hierro hepático, aumentar los almacenes de hierro en los macrófagos y
disminuir la absorción intestinal de hierro. Además el TNF-alfa y la interleucina-1 están relacionados con una
resistencia a la eritropoyetina.
 Fallo renal crónico: principalmente por una disminución de la producción de eritropoyetina en el riñón.
Aunque secundariamente, por un acúmulo de metabolitos tóxicos y alteración del ambiente medular para la
eritropoyesis.
 Anemia aplásica: generalmente adquirida por consumo de fármacos que generan una reacción autoinmune
de los linfocitos T (benceno, metotrexato, cloranfenicol) contra las células precursoras de eritrocitos y
leucocitos (excepto de los linfocitos). Se caracteriza por una pancitopenia. Existen algunas formas
hereditarias, siendo la más común la anemia de Fanconi, que se caracteriza por un defecto en la reparación
del ADN eritrocitario (BRCA 1 y 2, Rad51); es de carácter autosómica recesiva, localizada en el cromosoma
16.
 Eritropoyesis inefectiva:
 Defecto en la síntesis de ácidos nucleicos
 Déficit de ácido fólico: el tetra hidro folato (THF; forma activa del ácido fólico) es un transportador de
fragmentos de un sólo carbono. Con este carbono, el metil-THF formado, contribuirá con la enzima timidilato
sintetasa, para la conversión de deoxi-uridilato a timidilato (de U a T en el ADN). Un defecto en el ácido
fólico, produce errores en las cadenas de ADN.
 Déficit de cobalamina: la cobalamina (vitamina B12) se requiere para la conversión de homocisteína a
metionina, esta reacción necesita de un grupo metilo que es brindado por el Metil-THF. Si hay una
deficiencia de cobalamina, no se produce esta reacción de la sintetasa de metionina; con el consecuente
acúmulo de metil-THF. Esta forma del metil-THF no puede ser retenido en la célula y escapa, generando
también una deficiencia de ácido fólico. (El THF para ser retenido necesita conjugarse con residuos de
glutamato, empero, como metil-THF, no puede realizarse esta conjugación, además de no liberar su grupo
Metil en la reacción; se escapa de la célula).
 Defecto en la síntesis del grupo Hem:
 Déficit de hierro: en la síntesis del grupo Hem, el último paso es la incorporación del hierro a la Protoporfirina
IX; reacción catalizada por la ferroquelatasa en la mitocondria de la célula eritroide. El 67% de la distribución
de hierro corporal se encuentra en las moléculas de Hb. En consecuencia, una deficiencia (severa) de
Hierro, genera una baja producción de eritrocitos, además de otros síntomas como alteraciones esofágicas,
en uñas, etc.
 Anemia sideroblástica: en la síntesis del grupo Hem, el primer paso es la condensación de una glicina con
un Succinil-CoA para formar una molécula conocida como delta - ALA (delta - ácido amino levulínico),
reacción catalizada por la enzima ALA-sintasa. Esta enzima requiere al piridoxal fosfato (derivado de la
vitamina B6) como coenzima y de Metil-THF como donador del grupo Metilo. En la anemia sideroblástica
congénita, existe una mutación en la codificación de la enzima ALA-sintasa que produce una consecuente
alteración en la síntesis del grupo Hem. En la anemia sideroblástica adquirida (por alcohol, cloranfenicol,
plomo, zinc), se postula el descenso de los niveles de piridoxal fosfato (B6), conllevando a una baja síntesis
del grupo Hem. Nótese que se produce un aumento del Metil-THF que, al igual que la anemia por deficiencia
de cobalamina, concluye en un escape del ácido fólico.
 Defecto en la síntesis de las globinas:
 Talasemias: la hemoglobina más abundante en los seres humanos adultos es la conocida como A1 (un par
alfa y un par beta). En las talasemias se produce un defecto en la síntesis de las globinas. Si ésta es
localizada en la globina alfa se llama alfa-talasemia (donde se evidencia un aumento compensatorio de la
globina beta). Si ésta es localizada en la globina beta se llama beta-talasemia (donde se evidencia un
aumento compensatorio de la globina alfa). En la alfa talasemia se reconoce una anemia hemolítica,
consecuentemente más aguda y peligrosa; en la beta talasemia se reconoce una anemia no tan agresiva (a
pesar de la No unión del 2,3 DPG a la cadena Beta). Notar que el acúmulo de las globinas dentro del
eritroide puede producir lisis celular. Existe un aumento de los niveles de hierro, debido a la lisis y la
destrucción por los macrófagos quienes liberan el Hierro nuevamente a la sangre o lo dirigen hacia el
ambiente de la médula ósea. Esto generará una hipertrofia hepática (para conjugar la bilirrubina), hipertrofia
esplénica (por la destrucción de los eritrocitos) y una hipertrofia medular (para compensar los bajos niveles
de eritrocitos en sangre).
 Drepanocitosis (anemia falciforme): la función de la hemoglobina en el eritrocito es permitir la captación del
oxígeno gaseoso y facilitar de manera reversible su liberación en los tejidos que lo requieran. En la anemia
falciforme (drepanocítica) hay una mutación en el ADN que codifica la estructura de las globinas (valina por
glutamato en el 6.º aminoácido), lo que se constituye en una llamada hemoglobina anormal tipo S. Esta
hemoglobina S, ante una baja PO2, tiende a agregarse, generando un cambio estructural en el eritrocito;
adaptando una forma de guadaña o plátano (falciforme). Además se ha evidenciado un defecto en la
membrana (en el canal de Ca+2, permitiendo su entrada a la célula, con la compensatoria salida de K+)
comprometiendo aún más la gravedad de esta anemia. Esta particular forma no les permite un paso fluido
por los capilares más pequeños, produciendo una hipoxia tisular grave; con riesgo de isquemia, infarto y
agregación microvascular.
 Infecciones: anemia por inflamación/infección crónica.
 Ciertas enfermedades: enfermedad renal y del hígado.
 Ciertos medicamentos: los que interfieren en la síntesis de ADN, o que suprimen la producción de ácido
gástrico.
 Nutrición deficiente: niños malnutridos, alcoholismo crónico, celiaquía.
 Úlcera estomacal o intestinal (si no es tratada a tiempo es mortal)
 Los síntomas y signos de la anemia se correlacionan con su intensidad y la rapidez de su instauración. Otros
factores que pueden influir son la edad del paciente, su estado nutritivo, y la existencia de insuficiencia cardíaca o
insuficiencia respiratoria previa.

 Los síntomas que se observan en la anemia aguda incluyen: debilidad (astenia), palpitaciones y falta de aire con
el esfuerzo (disnea). También pueden aparecer síntomas cardiovasculares como taquicardia, disnea de esfuerzo
marcada, angor, claudicación intermitente. En ocasiones se producen cambios de carácter que se manifiestan
como irritabilidad, desinterés, tristeza y abatimiento.

 En la pérdida súbita de sangre por hemorragia aguda, sobre todo si es voluminosa y se pierde el 40% del
volumen sanguíneo que equivale a 2 litros de sangre, predominan los síntomas de inestabilidad vascular por
hipotensión, y aparecen signos de shock hipovolémico, tales como confusión, respiración de Kussmaul,
sudoración y taquicardia.

 En la anemia crónica de mucho tiempo de evolución, muchos pacientes se adaptan a la situación y sienten muy
pocos síntomas a menos que haya un descenso brusco en sus niveles de hemoglobina.
 La clasificación fisiopatológica está basada en el mecanismo que
conlleva al estado de anemia, diferenciándolas en:
 Anemias mediadas por trastornos en la producción de glóbulos rojos:
 Endocrinopatías
 Proceso inflamatorio crónico
 Fallo renal crónico
 Anemia aplásica
 Eritropoyesis inefectiva:
 Defecto en la síntesis de ácidos nucleicos: deficiencia de ácido fólico y cobalamina (anemia con

macrocitosis: los reticulocitos no se dividen y de ahí el aumento de tamaño de los eritrocitos).

 Defecto en la síntesis del grupo hemo: anemia microcítica por déficit de hierro y anemia sideroblástica

 Defecto en la síntesis de las globinas: talasemia beta y anemia drepanocítica

 Anemias por pérdida de sangre:
 Pérdidas agudas (repentinas)
 Pérdidas crónicas (hemofilias, lesiones gastrointestinales, trastornos de la menstruación, etc.)
 Anemias hemolíticas:

 Talasemia alfa
 Anemia drepanocítica o de células falciformes

 Esferocitosis hereditaria
 Anemia por déficit de la enzima G6FD
 Anemia por hemoglobinopatías
 Anemia por infecciones (paludismo)

 Anemia por agresiones mecánicas (anemia microangiopática, coagulación intravascular diseminada, púrpuras
trombocitopénicas, etc.)

 Anemias autoinmunes (anemia perniciosa, hemoglobinuria nocturna paroxística, anemia inmunohemolítica)