Manejo y Tratamiento de
Tromboembolismo
pulmonar
MAGDALENA ROCCA
Introducción al
Tromboembolismo
Pulmonar
Definición Pronóstico Variable
El tromboembolismo pulmonar Desde TEP de alto riesgo con
(TEP) es una urgencia elevada mortalidad hasta TEP
cardiovascular con incidencia de bajo riesgo con escasa
anual de 70 casos por cada repercusión hemodinámica.
100.000 habitantes.
La frecuencia aumenta en La presentación clínica es poco
personas añosas y con específica, generando demoras
múltiples comorbilidades. diagnósticas.
Epidemiología de la Enfermedad Tromboembólica
3° >15% 3-15% <1%
Causa de Muerte TEP Alto Riesgo TEP Riesgo Intermedio TEP Bajo Riesgo
Tercera causa de muerte Mortalidad superior al 15%, Tasa de mortalidad del 3% Tasa de mortalidad menor al 1%
cardiovascular después del llegando al 60% en casos al 15%
infarto y ACV de shock
Evolución Natural de la Enfermedad
TEP No Tratado Factor Edad Recurrencia
Mortalidad cercana al 30%. Mayor edad se correlaciona con TVP y embolia pulmonar suelen ser
Deterioro hemodinámico y embolia aumento de mortalidad. Tasas 8 recurrentes. Importante identificar
recurrente son las formas más veces superiores en >80 años vs pacientes con mayor riesgo.
frecuentes de muerte. <50 años.
Factores de Riesgo - Tríada de Virchow
Hipercoagulabilidad
Trombofilias hereditarias, cáncer,
anticonceptivos orales
Estasis Venosa
Inmovilización prolongada, reposo
en cama, viajes largos
Lesión Vascular
Traumatismo, cirugía, accesos
venosos centrales
Factores de Riesgo por Intensidad
Intensidad Factor Predisponente Odds Ratio
Fuertes Fractura cadera/pierna, Prótesis >10
cadera/rodilla, Cirugía mayor, Traumatismo
mayor
Moderados Quimioterapia, Insuficiencia 2-9
cardíaca/respiratoria, Neoplasia maligna,
Anticonceptivos
Leves Reposo <3 días, Viaje prolongado, Edad <2
avanzada, Obesidad
Presentación Clínica del TEP
Síntomas Frecuentes
Disnea, taquipnea, palpitaciones, dolor torácico , ansiedad,
síncope o presíncope, hemoptisis
Signos de Gravedad
Hipotensión arterial y shock son poco frecuentes pero tienen
peor pronóstico. Se correlacionan con grandes trombos
centrales
Síncope
Infrecuente pero define TEP grave con inestabilidad
hemodinámica, especialmente en pacientes añosos
Características del Dolor Torácico
Dolor Pleural Dolor Anginoso
Causado por irritación pleural con o sin infarto Cuando los trombos originan hipertensión pulmonar
pulmonar. Dolor en puntada de costado, habitualmente severa. Dolor más grave por isquemia del ventrículo
inspiratorio, por trombos distales. derecho.
Diagnóstico diferencial: síndrome coronario agudo,
disección aórtica.
La disnea puede ser súbita y el único síntoma. Ante falta de signos de insuficiencia cardíaca izquierda o
enfermedad pulmonar, debe aumentar la sospecha de TEP.
Hallazgos en Gases Arteriales
40% 20%
Saturación Normal Gradiente A-a Normal
De los pacientes tiene saturación de oxígeno normal Tiene gradiente alveolo-arterial normal
La hipocapnia puede ser el único signo sugestivo de TEP, ocasionada por taquipnea. Un patrón que debe instalar
sospecha es hipoxemia con hipocapnia.
La coexistencia de disnea, hipoxemia y radiografía de tórax normal sugiere TEP ante la falta de otro diagnóstico alternativo.
Puntajes de Probabilidad Clínica
Marcadores Bioquímicos - Dímero D
01 02
Función Diagnóstica Sensibilidad
Producto de degradación del fibrinógeno. Test negativo Test ELISA: sensibilidad cercana al 95%. Útil para
aleja probabilidad de TVP o TEP. descartar TEP en probabilidad moderada-baja.
03 04
Limitaciones Valor Pronóstico
Valor elevado no confirma diagnóstico. Otros factores Dímero D persistentemente elevado: factor pronóstico y
pueden incrementarlo: edad, cáncer, traumatismos, marcador de riesgo de recurrencia.
inflamación.
Marcadores de Disfunción
Ventricular
Péptidos Natriuréticos Troponinas
La sobrecarga de presión del Aumento de troponina en TEP
VD se asocia con incremento se asocia con pronóstico
del estrés parietal y liberación adverso.
Valor predictivo positivo:
de péptido natriurético
mortalidad temprana 12-44%
cerebral (BNP) o NT-proBNP.
El nivel plasmático refleja la
gravedad del compromiso
hemodinámico.
Diagnóstico por Imágenes
Radiografía de Tórax Ecocardiograma Tomografía Computarizada
Amplia disponibilidad y bajo costo. Indispensable para evaluación y Método de elección inicial para
Excluye otras entidades que simulan estratificación de riesgo. Permite confirmar diagnóstico. Trombos
TEP. Signos: incremento silueta sospechar diagnóstico por dilatación centrales se diagnostican fácilmente.
cardíaca (27%), derrame pleural VD o hipertensión pulmonar. Equipos múltiples detectores
(23%), elevación hemidiafragma aumentan posibilidades diagnósticas.
(20%).
Escala PESI - Índice de Severidad
Variable Puntos
Edad 1 punto por año
Sexo masculino 10
Cáncer 30
Insuficiencia cardíaca 10
Frecuencia cardíaca ≥110 lat./min 20
Presión arterial <100 mmHg 30
Saturación oxígeno <90% 20
Clasificación: Clase I (<65 puntos) a Clase V (>125 puntos)
TEP de Alto Riesgo -
Definición y Tratamiento
Alto riesgo definido por inestabilidad hemodinámica secundaria
a insuficiencia del VD.
Definición
Hipotensión sostenida (PAS <90 mmHg o caída ≥40 mmHg por
15-30 min) que no responde a expansión controlada con 500-
1000 ml salina.
Tratamiento
Reperfusión urgente: trombolíticos sistémicos, tratamiento
endovascular o trombectomía quirúrgica. Sostén
hemodinámico mientras se decide terapia.
Resucitación Inicial - Manejo de Fluidos
Soporte Vasoactivo
Protocolo de Fluidos
Comenzar inotrópicos y
Expansión Cautelosa
Intentar con 500-1000 ml vasopresores para mantener PAM
En shock por falla VD, expansión cristaloides. Si aumenta PVC sin 70-80 mmHg.
tiene papel limitado. respuesta hemodinámica,
Sobrexpansión (>12 mmHg PVC) detener expansión.
resulta perjudicial.
La sobrexpansión agrava isquemia y perpetúa shock por múltiples mecanismos: reduce gradiente perfusión
coronaria, desplaza tabique interventricular.
Drogas Vasoactivas para Shock por TEP
Droga Mecanismo Dosis
Dobutamina β-agonista, vasodilatador pulmonar y periférico 5-10 µg/kg/min
Milrinona Inhibidor fosfodiesterasa III, útil con taquicardia 0,375-0,75 µg/kg/min
Noradrenalina Ideal para aumentar PAM, efecto α1 y β1 0,1-0,5 µg/kg/min
Adrenalina Actividad α y β, evitar dosis altas 0,1-0,5 µg/kg/min
La asistencia circulatoria mecánica (ECMO) debe considerarse ante inestabilidad bajo dosis máximas de inodilatadores.
Manejo de la Insuficiencia
Respiratoria
Mecanismos de Hipoxemia Efecto de la Hipercapnia
Alteración V/Q y shunt son Efecto vasoconstrictor
mecanismos más comunes. pulmonar conocido. Aumento
Vasoconstricción hipóxica CO2 incrementa resistencia
redistribuye flujo hacia áreas vascular pulmonar
mejor ventiladas. significativamente.
Condiciona caída del gasto
Imposibilidad de corregir cardíaco y aumento volumen
hipoxemia con O2 fin de diástole VD.
suplementario indica shunt
derecha-izquierda.
Ventilación Mecánica en TEP
Precauciones con Sedación Efectos de Presión Positiva Parámetros Recomendados
Sedación debe efectuarse con Presión positiva puede Mantener presión meseta <28
enorme cautela evitando bolos incrementar presión arteria cmH2O, evitar PEEP >5 cmH2O.
endovenosos. Pueden precipitar pulmonar, precipitando Controlar curvas flujo-tiempo
shock irreversible por isquemia claudicación VD y empeorando para evitar hiperinflación.
VD. hipoxemia por shunt
intracardíaco.
TEP de Bajo Riesgo -
Características y Manejo
Definición
Pacientes estables hemodinámicamente, sin dilatación ni
disfunción VD, sin elevación biomarcadores de daño
miocárdico. Mortalidad cercana al 1%.
Tratamiento Anticoagulante
Anticoagulante parenteral (HBPM) mínimo 5 días, en
superposición con antagonistas vitamina K hasta RIN 2-3.
Nuevos anticoagulantes orales son alternativa válida.
Las escalas PESI son muy útiles y ampliamente validadas para
identificar pacientes de bajo riesgo.
TEP de Riesgo Intermedio
El tratamiento fibrinolítico no está indicado de forma rutinaria en TEP de riesgo intermedio.
Riesgo Intermedio Alto 1
Mayor beneficio en <75 años con disfunción
grave VD más factores de riesgo: hipoxemia
grave, troponinas elevadas, tendencia 2 Consideraciones Terapéuticas
hipotensión.
Pacientes con múltiples variables de riesgo
adverso: estrategia solo anticoagular puede ser
Reevaluación Continua 3 insuficiente. Considerar terapia reperfusión.
Pacientes con leve dilatación VD más una
variable de riesgo: reevaluar estrechamente
para detectar signos inestabilidad incipiente.
Conclusiones y Perspectivas
Diagnóstico Precoz Estratificación de Riesgo Tratamiento Personalizado
La sospecha clínica es Clasificación en alto, intermedio Desde anticoagulación simple
fundamental. Combinar escalas y bajo riesgo determina hasta terapias invasivas según
de probabilidad, biomarcadores y estrategia terapéutica. Cada riesgo. Evaluación continua del
estudios de imagen para categoría requiere enfoque balance riesgo-beneficio es
diagnóstico oportuno. específico. esencial.
El manejo exitoso del TEP requiere un enfoque multidisciplinario, diagnóstico oportuno y tratamiento adaptado al
riesgo individual de cada paciente.