FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL ENFERMERÍA

PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

(PAE)
DOCENTE : CASTRO CIRO MARIELA
DOCENTE PRÁCTICA : CORONADO MACO JUANA
ALUMNA : TARRILLO PÉREZ ANGELA MALU
CICLO : V

LAMBAYEQUE, 06 DE JULIO DE 2016

 SITUACIÓN PROBLEMA

Adolescente de iniciales S.S.B de 14 años de edad de sexo masculino, religión católica, procedente de Morrope, se encuentra
hospitalizada cama 203 B del servicio de cirugía del Hospital Provincial Docente Belén con Diagnostico Medico Apendicitis Aguda
Postoperado tardío.
Se encuentra despierto, decaído, adelgazado, facie pálida en ojos , mucosas y conjuntivas +/++, en decúbito dorsal, con catéter
periférico permeable conectado a llave de triple vía en MSI perfundiendo Metronidazol 500mg EV a 20 gotas X’.
Al examen físico, el cabello distribuido uniformemente, en regular estado de higiene, tórax simétrico, abdomen blando y depresible,
presencia de herida operatoria abierta con drenaje Penrose en región hipogastrio, cubierta apósitos de gasa secas y limpias.
Al control de signos vitales: P.A= 90/60mmHg ,T° = 36.5c°, FC = 76x´, R=21x´
Como medidas antropométricas: Peso: 48kg, Talla= 1.50cm IMC: 21.33
A la entrevista paciente refiere... “…Tengo dolor en la zona de la operación…”Codificando el dolor en 4 puntos según escala 1-10.
Al preguntarle sobre su familia refiere“…me preocupa mi familia están lejos aquí me siento muy aburrido...”

Tratamiento:
- Dieta Completa a partir de las 2.00 pm
- CFV c/4h
- Metronidazol 500mg EV C/8h a 20 gotas X’
- Metamizol 15 mg EV c/8h
 1.3.- Organización de datos Objetivos y Subjetivos por Dominios.

Nombre del paciente: S.S.B Edad: 14 años

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DOMINIO ALTERADO

Irritable, quejumbroso, según escala de Wong-Beker con “tengo dolor en la zona de la operación” Dominio 12 : Confort
un valor de 4. Clase 1 : Confort Físico

Herida operatoria abierta con drenaje Penrose en región Dominio 11: Seguridad / Protección
hipogastrio. Clase 2: Lesión Física.

Paciente adelgazado Dominio2:Nutrición

Peso: 48kg, Talla= 1.50cm Clase1:Ingestión
IMC: 21.33
facie pálida +/++ en ojos , mucosas y conjuntivas

“…Mi familia está lejos de mí, los extraño por Dominio 7: Rol/Relaciones
falta de recursos no pueden venir… ” Clase 2: Relaciones familiares.

Presencia de catéter periférico conectada llave de triple Dominio 11 : Seguridad / Protección

vía en MSI. Clase 1: Infección.
Herida operatoria abierta con drenaje Penrose en región
hipogastrio.
 1.4.- ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

PROBLEMAS REALES

Dominio 12: Confort

Clase 1: Confort Físico
Etiqueta Nanda : 00132 Dolor agudo

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Irritable, quejumbroso según escala de won – Beker con un de Conducta expresiva (inquietud, irritabilidad,
4. llorosa)
Expresa dolor.
“…tengo dolor en la zona de la operación…”

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Apendicitis Aguda. Agente lesivo: físico

Formulación del diagnóstico de enfermería: Dolor Agudo ( 000132) r/c agente lesivo físico m/p irritable, quejumbroso
según escala de won –Beker con un de 4, “…tengo dolor en la zona de la operación…”s/a Apendicitis Aguda.
Dominio 2 : Nutrición
Clase 1 :ingestión
Etiqueta de la Nanda: Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades(00002)
Características definitorias de la persona Características definitorias de la NANDA

Paciente adelgazado Bajo tono muscular

Peso: 48kg, Talla= 1.50cm Peso corporal inferior en un 20% o más del peso
IMC: 21.33 ideal.
facie pálida +/++ en ojos , mucosas y conjuntivas Palidez

Factor relacionado NANDA

Factor relacionado persona
Desnutrición. Factores biológicos

Formulación de diagnóstico de enfermería

Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades (00002) r/c Factores biológicos s/a Desnutrición m/p
paciente adelgazado, palidez , Peso: 48kg, Talla= 1.50cm ,IMC: 21.33 kg/m2
Dominio 11: Seguridad /Protección
Clase 1 :Lesión física
Etiqueta Nanda : 00046 Deterioro de la Integridad Cutánea

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Herida operatoria abierta con drenaje Penrose en Destrucción de la capa de la piel.

región hipogastrio.

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Apendicitis Aguda. Factores mecánicos

Formulación del diagnóstico de enfermería: Deterioro de la Integridad Cutánea (00046) r/c factores mecánicos
m/p Herida operatoria abierta con drenaje Penrose en región hipogastrio.s/a Apendicitis Aguda.
Dominio 7:Rol/Relaciones
Clase 2:Relaciones Familiares
Etiqueta Nanda: 00060 Interrupción de los Procesos Familiares

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

“…Mi familia está lejos de mí, los extraño, Cambios en la disponibilidad para el apoyo emocional
por falta de recursos no pueden venir… ”

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Hospitalización Cambio en el estado de salud de un miembro de la
familia.

Formulación del diagnóstico de enfermería: Interrupción de los Procesos Familiares (00060) r/c Cambio en el
estado de salud de un miembro de la familia s/a Apendicitis Aguda m/p “…Mi familia está lejos de mí ,los
extraño por falta de recursos no pueden venir… ”
 Problema de Riesgo.

Dominio 11 : Seguridad / Protección

Clase 1: Infección.
Etiqueta: 00004 Riesgo de infección.

Factor relacionado persona Factor relacionado NANDA

Presencia de catéter periférico conectada llave de triple vía en Procedimientos invasivos

MSI Defensas primarias (Piel)
Herida operatoria abierta con drenaje Penrose en región
hipogastrio.

Formulación del diagnóstico de enfermería: Riesgo de infección (00004) r/c procedimiento invasivos, defensas
primarias.
 2.1 -. Análisis e interpretación de los datos
Problema Real:

Formulación del diagnóstico de enfermería: Dolor Agudo ( 000132) r/c agente lesivo físico m/p irritable, quejumbroso
según escala de won –Beker con un de 4, “…tengo dolor en la zona de la operación…”s/a Apendicitis Aguda.

¿Qué es lo que esta alterado? ¿En qué medida esta alterado? ¿Por qué esta alterado? ¿Cuáles son las
complicaciones?
El dolor es una experiencia El dolor agudo, es aquel que persiste mientras El dolor postoperatorio es un dolor agudo Trastornos del sueño
sensitiva y emocional existe un daño o enfermedad, y desaparece nociceptivo; como consecuencia del acto
desagradable, muy personal cuando se elimina la causa, es causado por quirúrgico. Desde el punto de vista Irritabilidad o
que puede ser imperceptible estímulos nocivos desencadenados por heridas o fisiopatológico, se genera por las intranquilidad
para los demás, a la vez que enfermedades de la piel, estructuras somáticas manipulaciones propias del acto Miedo
consume todo los componentes profundas o vísceras. También puede deberse a quirúrgico y la liberación de sustancias
vitales de la persona que, El una función anormal de músculos o vísceras que algógenas capaces de activar y/o
dolor asume la función de señal no necesariamente produce daño tisular efectivo, sensibilizar los receptores encargados de
de alarma al informar al aun cuando su prolongación podría hacerlo. Si procesar la sensación nociceptiva. Su
organismo de la presencia de un bien los factores psicológicos tienen una control es esencial pues su alivio no es
trastorno que puede perjudicar importante influencia en la manera en que se sólo un acto de compasión humana sino
puede ser de Intenso o experimenta el dolor agudo, se caracteriza por necesario por asociarse a una disminución
persistente, puede ser agresivo ser un dolor leve a intenso como en el caso de la de la incidencia de complicaciones
para el individuo. paciente es evaluada con la escala de Wong- [Link] diagnóstico de
Beker dando como resultado un valor de 4 (leve). apendicitis aguda es esencialmente clínico
basado en síntomas y signos; es el dolor el
principal elemento clínico de esta
patología.
 Formulación del diagnóstico de enfermería: Deterioro de la Integridad Cutánea (00046) r/c factores mecánicos m/p
Herida operatoria abierta con drenaje Penrose en región hipogastrio.s/a Apendicitis Aguda

¿Qué es lo que esta alterado? ¿En qué medida esta alterado? ¿Por qué esta alterado? ¿Cuáles son las complicaciones
o consecuencias de la falta o
inadecuada atención?
La piel es la barrera protectora Herida: Una herida es una lesión que La inflamación del apéndice cecal se Infección
que tenemos para aislar interrumpe la continuidad del tejido denomina apendicitis aguda. Dolor
nuestro organismo del medio, corporal, con o sin pérdida tisular, y puede La apendicitis aguda es una infección y cicatrices hipertróficas.
producirse de manera intencional o como tal puede provocar una peritonitis
y a su vez para interactuar con involuntaria. Las heridas pueden ser con liberación de material purulento en
este, por lo cual, según su quirúrgicas, traumáticas o crónicas la propia cavidad abdominal (peritonitis)
localización, se adapta para Según la integridad de la piel. y por supuesto contaminar con dichos
especializarse en las funciones • Herida Abierta: Herida con solución de gérmenes la musculatura y la piel
que tiene que cumplir, tales continuidad de la piel o de las mucosas, provocando la infección de la pared.
como sensación, secreción, cuya causa es traumatismo con objeto La causa fundamental de la apendicitis
excreción, termorregulación y cortante o contusión. Por ejemplo, aguda es la obstrucción de la luz
incisión quirúrgica, venopunción. apendicular que ocasiona aumento en la
protección. Como en el caso de la paciente Herida secreción mucoide, aumento de la
La piel consta de tres capas operatoria abierta en región hipogastrio presión intraluminal y distensión de la
principales que, de superficie a con drenaje penrose Tipo de drenaje pared lo cual inhibe inicialmente el
profundidad, son: epidermis, abierto y no aspirativo, formado por un drenaje venoso y posteriormente el flujo
dermis e hipodermis. fragmento alargado de material de arterial, aparece entonces isquemia y
plástico o de goma que, colocado en la proliferación bacteriana. Finalmente
herida, facilita la salida de material líquido ocurren gangrena y perforación. La
de esta al exterior por medio de un obstrucción puede ser generada por un
mecanismo de tensión superficial. fecalito, un parásito o un cuerpo extraño.
 Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades (00002) r/c Factores biológicos s/a Desnutrición
m/p paciente adelgazado, palidez , Peso: 48kg, Talla= 1.50cm ,IMC: 21.33 kg/m2

¿Cuáles son las complicaciones o

¿Qué es lo que esta alterado? ¿En qué medida esta alterado? ¿Por qué esta alterado? consecuencias de la falta o inadecuada
atención?
La nutrición, es la ingesta de La evaluación del estado nutricional se Desequilibrio nutricional, Trastorno provocado por  Enfermedades producidas por una
alimentos en relación con las basa rasgos anormales. La piel es un la ingesta reducida de alimentos, y por lo tanto los ingesta insuficiente de energía o
necesidades dietéticas del indicador de nuestra salud es nutrientes esenciales. Se presenta cuando la ingesta nutrientes específicos: desnutrición,
organismo. Una buena nutrición normalmente suave, ligeramente húmeda y de alimentos disminuye por debajo de la cantidad anemia, osteoporosis, caries dentarias.
es un elemento fundamental de de color sonrosado lo que evidencia la falta indispensable.  Enfermedades producidas por la ingesta
la buena salud. Una mala de vit A, esta tiene como función principal excesiva de energía: obesidad, diabetes,
nutrición puede reducir la el mantenimiento del tejido epitelial. El La desnutrición es una enfermedad causada por enfermedades cardiovasculares,
inmunidad, aumentar la trastorno nutricional en la paciente de una dieta inapropiada, hipocalórica e hipoproteica. hipertensión arterial.
vulnerabilidad a las estudio está caracterizado por facie pálida, También puede ser causada por mala absorción de
enfermedades, alterar el adelgazado. El índice de masa corporal nutrientes. Tiene influencia en los factores sociales,
desarrollo físico y mental, y (IMC) es un indicador simple de la relación psiquiátricos o simplemente patológicos.
reducir la productividad; entre el peso y la talla, Un IMC por debajo
podemos concluir que se de 22,5 indica desnutrición en el paciente Los factores en el caso de estudio está en la
encuentra alterado la clase 1 de estudio los datos lo indican Peso: 48kg, asociada a la desnutrición cuando las pérdidas se
ingesta y el dominio 2 nutrición. Talla= 1.50cm ,IMC: 21.33 kg/m2 deben a la desaminación de las proteínas tisulares,
ello se traduce en una pérdida importante de peso.
 Formulación del diagnóstico de enfermería: Interrupción de los Procesos Familiares (00060) r/c Cambio en el
estado de salud de un miembro de la familia s/a Apendicitis Aguda m/p “…Mi familia está lejos de mí ,los
extraño por falta de recursos no pueden venir… ”

¿Qué es lo que esta alterado? ¿En qué medida esta alterado? ¿Por qué esta alterado? ¿Cuáles son las
complicaciones?
Las relaciones familiares son muy La desintegración familiar por La experiencia de la hospitalización produce Ansiedad
importantes para el desarrollo motivo de trabajo, está ausente en el adolescente gran ansiedad, angustia y
integral de un ser humano y para durante períodos de tiempo sufrimiento. Su inmadurez y limitada Miedo
su bienestar Como es natural La prolongado porque se lo pide su capacidad de adaptación al ambiente Déficit de recreación
familia es un núcleo compuesto trabajo, priva a sus hijos de un hospitalario, lo pone en franca desventaja
por personas unidas por modelo de aprendizaje de los roles, frente al paciente adulto. Para él, desaparecen
parentesco o relaciones de pero en estos casos La madre, por momentáneamente la casa, la escuela, los
afecto. Cada sociedad va a tener ejemplo, ha de asumir todas las hermanos, los amigos. Se interrumpen
un tipo de organización familiar tareas del padre. actividades usuales como el juego, el estudio y
pero algo muy importante es que Por lo cual La familia son un recurso el descanso.
en la familia las personas que valioso y una fuente de apoyo para En el nuevo ambiente, el adolescente se ve
conforman ese grupo van a tener el adecuado tratamiento de la obligado a asimilar múltiples cambios. Tiene
relaciones de parentesco y enfermedad. Como es el caso de la que interactuar con muchas personas a
afectivas. paciente que por motivos de su quienes no conoce. Entre ellos, los
enfermedad su familia esta profesionales de la salud, quienes usan a
distanciada encontrándose lejos del veces un lenguaje técnico difícil de
hospital. comprender, examinan su cuerpo y lo
someten a diversas intervenciones, con
frecuencia dolorosas.
 Formulación del diagnóstico de enfermería: Riesgo de infección (00004) r/c procedimiento invasivos, defensas
primarias

¿Qué es lo que esta alterado? ¿Por qué esta alterado? ¿Cuáles son las complicaciones o
consecuencias de la falta o
inadecuada atención?
La piel es esencial para la supervivencia de Procedimiento invasivo consistente en la colocación de un catéter
una persona. Forma una barrera que corto en una vena periférica para realizar tratamiento intravenoso
impide que substancias y microorganismos de corta duración, administración de medicamentos o sustancias Flebiti
nocivos penetren en el cuerpo. Protege a con fines diagnósticos, y herida operatorio. La operación también Inflamación
los tejidos corporales contra lesiones. La es motivado por la infección es que los hilos que utilizamos para Sepsis
piel controla también la pérdida de anudar y cerrar el orificio donde se implantaba el apéndice, o las
líquidos fundamentales para la vida como pequeñas venas y arterias, así como para aproximar los músculos Ruptura de piel
la sangre y el agua, nos ayudan a regular la y cerrar la cavidad abdominal, pueden verse alterados a la hora de
temperatura corporal a través de la su reabsorción o lo que también es posible en algunas personas es
transpiración y nos protege de los rayos que sean intolerantes a un determinado material de sutura con lo
ultravioletas nocivos del sol. que el organismo de estas personas no acepta este material y lo
tiende a rechazar, provocando una pequeña infección, con intento
de salida del material hasta que acaba de expulsarlo, circunstancia
que en ocasiones es bastante tediosa y se alarga en el tiempo.
 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. Dolor Agudo ( 000132) r/c agente lesivo físico m/p irritable, quejumbroso según escala de won
–Beker con un de 4, “…tengo dolor en la zona de la operación…”s/a Apendicitis Aguda.
2. Deterioro de la Integridad Cutánea (00046) r/c factores mecánicos m/p Herida operatoria
abierta con drenaje Penrose en región hipogastrio.s/a Apendicitis Aguda.
3. Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades (00002) r/c Factores biológicos s/a
Desnutrición m/p paciente adelgazado, palidez , Peso: 48kg, Talla= 1.50cm ,IMC: 21.33 kg/m2
4. Interrupción de los Procesos Familiares (00060) r/c Cambio en el estado de salud de un
miembro de la familia s/a Apendicitis Aguda m/p “…Mi familia está lejos de mí ,los extraño por
falta de recursos no pueden venir… ”
5. Riesgo de infección (00004) r/c procedimiento invasivos, defensas primarias.
 III-. PLANIFICACIÓN

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor Agudo ( 000132) r/c agente lesivo físico m/p irritable, quejumbroso según escala de won –Beker con un de 4, “…
tengo dolor en la zona de la operación…”s/a Apendicitis Aguda.
INTERVENCIONES/
CRITERIO DE RESULTADO
OBJETIVO ACTVIDADES
(NOC) FUNDAMENTO CIENTIFCO
(NIC)
Paciente 2102 nivel del dolor 1400 Manejo Del Dolor.
disminuirá el dolor Dominio: salud percibida (V) Alivio del dolor o disminución del dolor a
al cabo de una hora Clase: sintomatología (V) un nivel de tolerancia que sea aceptable
y treinta minutos, Definición: para el paciente.
posterior a las Intensidad del dolor referido o
intervenciones de manifestado.
enfermería. Indicadores : Actividades:
210217 gemidos y gritos : Explorar con el paciente los factores Los factores claves para disminuir el dolor son
Puntuación Diana de inicio 2 y se que alivian/empeoran el dolor. reconocer y aceptar el dolor del paciente,
requiere lograr una puntuación disminuir el temor y la ansiedad. Las enfermeras
diana de 5 deben pedir a los pacientes que describan
210223 Irritabilidad : cualquier cosa que hayan hecho para aliviar el
Puntuación diana de inicio 2 y dolor (por ejemplo, remedios caseros como tés de
requiere una puntuación diana de 5. hierbas medicinales, fármacos, reposo, aplicación
de calor o frio) es importante explorar para ver si
se obtuvo o no alivio o si empeoro.
 INTERVENCIONES/
CRITERIO DE RESULTADO
OBJETIVO ACTVIDADES
(NOC) FUNDAMENTO CIENTIFCO
(NIC)

Asegurarse de que el paciente El tratamiento del dolor es el alivio del dolor o la

reciba los cuidados analgésicos reducción del mismo a un nivel de confort
correspondientes. aceptable para el paciente, entre ellos tenemos
los analgésico como el, con efectos analgésicos,
Utilizar estrategias comunicativas antipiréticos y espasmolíticos, indicado para Dolor
terapéuticas para reconocer la (posoperatorio o postraumático, tipo cólico o de
experiencia del dolor y mostrar la origen tumoral) y fiebre graves y resistentes
aceptación de la respuesta del Puesto que el dolor es una experiencia subjetiva
paciente al dolor. los pacientes necesitan sentir que su
comunicación del dolor será creída y no
interpretada como queja, por lo cual es necesario
que la enfermera trasmita interés por el paciente y
le asegure que está interesada por ayudarle que
obtenga alivio del dolor.
Fundamentos de Enfermería (Barbara Kossier.)
volumen II
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la Integridad Cutánea (00046) r/c factores mecánicos m/p Herida operatoria abierta con drenaje
Penrose en región hipogastrio.s/a Apendicitis Aguda.
INTERVENCIONES/
CRITERIO DE RESULTADO
OBJETIVO ACTVIDADES
(NOC) FUNDAMENTO CIENTIFCO
(NIC)
Paciente, no Curación de la herida : por primera 3590 Vigilancia de la piel
presentara intención (1102) Recogida y análisis de datos del paciente con el
complicaciones Dominio: Salud Fisiológica (ll) propósito de mantener la integridad de la piel y
durante su Clase : Integridad tisular (L) las mucosas.
estancia Definición: Magnitud de regeneración Actividades:
hospitalaria. de células y tejidos posterior a un cierre Observar el calor, color, tumefacción Detectar riesgos en la integridad
intencionado. pulsos, textura, y si hay edema y cutánea y prevenirlos con fuente de
Indicadores: ulceraciones en las extremidades. apoyo.
110213: Aproximación de los bordes de
la herida. Observar si hay zonas de presión o La valoración anticipada de las
Puntuación Diana de inicio 4 y se fricción. extremidades en zonas de fricción
requiere una puntuación Diana de previene los riesgos.
resultado de 1.
110214 Formación de cicatriz. Documentar los cambios en la piel y las Toda actividad o procedimiento
Puntuación Diana de inicio 4 y se mucosas debe ser registrado en las
requiere una puntuación Diana de anotaciones de enfermería.
resultado de 1.
 INTERVENCIONES/
CRITERIO DE RESULTADO
OBJETIVO ACTVIDADES
(NOC) FUNDAMENTO CIENTIFCO
(NIC)

Instaurar medidas para evitar mayor La prevención ayuda a evitar o

deterioro ([Link]. colchón anti escaras, disminuir posibles problemas de
horarios de cambios posturales). riesgo en la salud.

Observar si hay erupciones o abrasiones La valoración de problemas

en la piel. dérmicos asegura el tratamiento
afectivo.
DIAGNÓSTICO CRITERIO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTO
OBJETIVO
ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA CIENTÍFICO

Desequilibrio La persona restablece 1004 estado nutricional Manejo de la nutrición

nutricional ingesta su peso corporal dentro Indicadores (1100): Ayudar o
inferior a las de los parámetros 100401 Ingestión de proporcionar una dieta
necesidades normales nutrientes equilibrada de sólidos y
(00002) r/c Factores progresivamente. Puntuación Diana de líquidos.
biológicos s/a inicio 2 y se requiere una
Desnutrición m/p puntuación Diana de Actividades.-
paciente resultado de 5.
adelgazado,  Coordinar con el  Al coordinar con el
palidez , Peso: 48kg, 100405 relación peso/ nutricionista, si nutricionista sobre el
Talla= 1.50cm ,IMC: talla procede- el número de estado nutricional de la
21.33 kg/m2 Puntuación Diana de calorías y el tipo de persona nos asegurará
inicio 3 y se requiere una nutrientes necesarios que la persona recibirá
puntuación Diana de para satisfacer las un adecuado
resultado de 5. exigencias de tratamiento en las
alimentación. dietas y además
permitirá hacer un
trabajo
multidisciplinario
DIAGNÓSTICO CRITERIO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTO
OBJETIVO
ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA CIENTÍFICO

100409 Hematocritos  Fomentar el aumento  Al fomentar la ingesta

Puntuación Diana de de ingesta de proteínas de proteínas la persona
inicio 3 y se requiere una y hierro. restablecerá su tono
puntuación Diana de muscular, el brillo del
resultado de 5. cabello y la suavidad de
la piel. Y con el hierro
mejorará los niveles de
hemoglobina.

 Al proporcionar
 Proporcionar a la alimentos y líquidos
persona alimentos fáciles de digerir,
nutritivos, ricos en permitirá a la persona
calorías, y proteínas y que su metabolismo
bebidas que puedan trabaje
consumirse fácilmente. adecuadamente.
DIAGNÓSTICO CRITERIO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTO
OBJETIVO
ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA CIENTÍFICO
 Proporcionar • Al proporcionar
información adecuada información nutricional
acerca de necesidades la persona conocerá los
nutricionales y modo de alimentos que más debe
satisfacerlas. consumir de acuerdo a
su estado de salud y en
que cantidades son
necesarias.

Ayuda para ganar peso

(1240): Facilitar el aumento
de peso.
Actividades:  Al proporcionarle
 Proporcionar a la alimentos ricos en
persona alimentos calorías permitirá que
nutritivos, ricos en la persona recupere
calorías, y proteínas y inmediatamente sus
bebidas que puedan energías.
consumirse fácilmente.
DIAGNÓSTICO CRITERIO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTO
OBJETIVO
ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA CIENTÍFICO
 Enseñar a la persona y a • Al enseñar a la persona
la familia a comprar que hay alimentos
alimentos de bajo costo nutritivos y de bajo
y nutritivos costo nos asegurará
que los consumirán en
sus dietas diarias.
Monitorización nutricional
(1160): Recogida y análisis
de la persona para evitar o
minimizar la malnutrición.

Actividades:
 Pesar a la persona a los  Al monitorizar a la
intervalos establecidos persona pesándola
diariamente nos
permitirá controlar si
está elevando el peso a
lo requerido.
DIAGNÓSTICO CRITERIO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTO
OBJETIVO
ENFERMERO RESULTADOS DE ENFERMERÍA CIENTÍFICO
 Observar si la piel sigue  Al monitorizar la piel
seca, descamada y con después de las
despigmentación. intervenciones nos
permitirá valorar si hay
cambios de mejoría.

 Observar si el pelo sigue  Al monitorizar el

seco, es fino y es fácil de cabello después de las
arrancar. intervenciones nos
permitirá valorar si hay
cambios de mejoría.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Interrupción de los Procesos Familiares (00060) r/c Cambio en el estado de salud de un miembro de la familia s/a
Apendicitis Aguda m/p “…Mi familia está lejos de mí ,los extraño por falta de recursos no pueden venir… ”
OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES/
(NOC) ACTVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFCO
(NIC)
Paciente mejorara 2604) Normalización De La Familia. 7140 Apoyo a la Familia
su estado de Dominio: salud familiar (VI) Estimulación de valores, interese
animo de manera Clase: Bienestar familiar (x) y objetivos familiares.
progresiva Definición: Capacidad del sistema Actividades :
durante su familiar para desarrollar y mantener Valorar la reacción Las reacciones de cada familia ante el
estancia estrategias para el funcionamiento emocional de la familia diagnóstico están influidas por diversos
hospitalaria óptimo cuando uno de sus miembros frente a la enfermedad del factores: la personalidad de sus miembros, la
tiene una enfermedad o incapacidad paciente. experiencia familiar en enfermedades, los
crónica. sistemas de apoyo con que cuenta, sus
creencias religiosas, y el curso de la
Indicadores: enfermedad y su tratamiento
260408: Satisfacer las necesidades de Escuchar las inquietudes, Rabia, tristeza y en ocasiones culpabilidad,
desarrollo de los miembros de la sentimientos y preguntas adjudicándose la responsabilidad por lo
familia. de la familia. sucedido. A veces se sentirán con mucha
Puntuación diana de inicio: 3 y se ansiedad, por lo que intentarán hacer todo lo
requiere lograr una puntación diana de posible para cooperar en el proceso, buscando
resultado: 5 información sobre la enfermedad y el
tratamiento, identificando todas las
posibilidades de ayuda Que puedan obtener
no sólo médicas, sino también psicológicas y
sociales.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Interrupción de los Procesos Familiares (00060) r/c Cambio en el estado de salud de un miembro de la familia s/a
Apendicitis Aguda m/p “…Mi familia está lejos de mí ,los extraño por falta de recursos no pueden venir… ”
OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES/
(NOC) ACTVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFCO
(NIC)

260403 : Mantiene las rutinas Enseñar a la familia sobre Los padres juegan un papel muy importante en
habituales los planes de médicos y de la hospitalización y recuperación de su hijo ,la
Puntuación diana de inicio: 3 y se cuidado.
requiere lograr una puntación diana educación sanitaria a estos debe iniciarse
de resultado: 5 desde el ingreso, se les debe animar a
participar de su cuidado (atención integral de
enfermería en el niño y adolescente ) Marta
Díaz Gómez
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de infección (00004) r/c procedimiento invasivos, defensas primarias.
OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES/
(NOC) ACTVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFCO
(NIC)
Paciente 1842 conocimientos: Control de la infección 6540 Control de Infección
disminuirá el Dominio: conocimiento u conducta de Minimizar el contagio y trasmisión
riesgo de salud ( IV) de agentes biológicos.
Infección Clases: Conocimientos Sobre salud Actividades:
durante su Definición:
estancia Grado de conocimiento transmitido sobre la Limpiar el ambiente La Limpieza y desinfección juega
hospitalaria. infección, su tratamiento y prevención de adecuadamente después de un papel muy importante, ya que
complicaciones. cada uso por parte de los son los elementos primarios y
Indicadores: pacientes. eficaces para romper la cadena
184201 Modo de trasmisión epidemiológica de la infección.
Puntuación diana de inicio: 2 y se requiere
lograr una puntación diana de resultado: 4 Lavarse las manos antes y Las manos de las personas que
184207 Importancia de la higiene de las después de cada actividad de atienden al paciente son el
cuidados de paciente. principal vehículo de la
manos. infecciones cruzadas, por lo tanto
Puntuación diana de inicio: 3 y se requiere se debe lavar las manos antes y
lograr una puntación diana de resultado: 5 después de cada procedimiento.
(atención integral de enfermería
en el niño y adolescente ) Marta
Díaz Gómez
 IV-. EJECUCIÓN
4.1.- Documentación del cuidado según sistemas de registro SOAPIE.
24/04/2016 N°1 Evolución de enfermería
8:00 am a 10: 00 am S “…tengo dolor en la zona de la operación…”

O irritable, quejumbroso, según escala de Wong-Beker con un valor de 4.

Dolor Agudo ( 000132) r/c agente lesivo físico m/p irritable, quejumbroso según escala de won –Beker con un de 4, “…
A tengo dolor en la zona de la operación…”s/a Apendicitis Aguda.
2102 nivel del dolor
Dominio: salud percibida (V)
P Clase: sintomatología (V)
Definición:
Intensidad del dolor referido o manifestado.
INDICADORES
210217 gemidos y gritos
210223 Irritabilidad
. 1400 Manejo del dolor.
Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
I Actividades:
Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Utilizar estrategias comunicativas terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la
respuesta del paciente al dolor.

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E FIRMA
N° DE REGISTRO
 24/04/2016 N°2 Evolución de enfermería
8:00 am a 10: 00 am S

Herida operatoria abierta en región hipogastrio.

O
Deterioro de la Integridad Cutánea (00046) r/c factores mecánicos m/p Herida operatoria abierta con drenaje
A Penrose en región hipogastrio.s/a Apendicitis Aguda.
Curación de la herida : por primera intención (1102)
Dominio: Salud Fisiológica (ll)
P Clase : Integridad tisular (L)
Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado.
Indicadores:
110213: Aproximación de los bordes de la herida.
110214 Formación de cicatriz.
3590 Vigilancia de la piel
Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y las mucosas.
I Actividades:
Observar el calor, color, tumefacción pulsos, textura, y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
Observar si hay zonas de presión o fricción.
Documentar los cambios en la piel y las mucosas
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro ([Link]. colchón anti escaras, horarios de cambios posturales).
Observar si hay erupciones o abrasiones en la piel.

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E FIRMA
N° DE REGISTRO
 24/04/2016 N°2 Evolución de enfermería
8:00 am a 10: 00 am S
peso 35 kg, talla 1.48cm ,IMC 1.98kg/m2
O Paciente adelgazada, Fascie pálida ,
Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades (00002) r/c Factores biológicos s/a Desnutrición m/p
A paciente adelgazado, palidez , Peso: 48kg, Talla= 1.50cm ,IMC: 21.33 kg/m2
1004 estado nutricional
Indicadores
P 100401 Ingestión de nutrientes
100405 relación peso/ talla
100409 Hematocritos
Manejo de la nutrición (1100):
 Coordinar con el nutricionista, si procede- el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer
I las exigencias de alimentación.
 Fomentar el aumento de ingesta de proteínas y hierro.
 Proporcionar a la persona alimentos nutritivos, ricos en calorías, y proteínas y bebidas que puedan consumirse
fácilmente.
 Proporcionar información adecuada acerca de necesidades nutricionales y modo de satisfacerlas.
Ayuda para ganar peso (1240):
 Proporcionar alimentos nutritivos de alto contenido calórico variados.
 Enseñar a la persona y a la familia a comprar alimentos de bajo costo y nutritivos.
Monitorización nutricional (1160.
 Pesar a la persona a los intervalos establecidos.
 Observar si la piel sigue seca, descamada y con despigmentación.
 Observar si el pelo sigue seco, es fino y es fácil de arrancar.

E FIRMA
N° DE REGISTRO
 24/04/2016 N°3 Evolución de enfermería
8:00 am a 10: 00 am S “…Mi familia está lejos de mí ,los extraño por falta de recursos no pueden venir… ”
O
Interrupción de los Procesos Familiares (00060) r/c Cambio en el estado de salud de un miembro de la familia s/a
A Apendicitis Aguda m/p “…Mi familia está lejos de mí ,los extraño por falta de recursos no pueden venir… ”

2604) Normalización De La Familia.

Dominio: salud familiar (VI)
P Clase: Bienestar familiar (x)
Definición: Capacidad del sistema familiar para desarrollar y mantener estrategias para el funcionamiento óptimo
cuando uno de sus miembros tiene una enfermedad o incapacidad crónica.
Indicadores:
260408: Satisfacer las necesidades de desarrollo de los miembros de la familia.

260403 : Mantiene las rutinas habituales

7140 Apoyo a la Familia

Estimulación de valores, interese y objetivos familiares.
I Actividades :
Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
Enseñar a la familia sobre los planes de médicos y de cuidado.

E FIRMA
N° DE REGISTRO
 24/04/2016 N°4 Evolución de enfermería
8:00 am a 10: 00 am S
Presencia de catéter periférico conectada llave de triple vía en miembro superior izquierdo, herida operatoria en
O región axilar del miembro superior derecho.
A 00004 Riesgo de infección r/c procedimiento invasivos.
1842 conocimientos: Control de la infección
Dominio: conocimiento u conducta de salud ( IV)
P Clases: Conocimientos Sobre salud
Definición:
Grado de conocimiento transmitido sobre la infección, su tratamiento y prevención de complicaciones.
Indicadores:
184201 Modo de trasmisión
184207 Importancia de la higiene de las manos.
6540 Control de Infección
Minimizar el contagio y trasmisión de agentes biológicos.
I Actividades:
Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente

E FIRMA
N° DE REGISTRO
 V.- EVALUACIÓN
5.1.- Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.

CUMPLIMIENT
DIAGNÓSTICO DE RESULTADOS O DE METAS
RESULTADOS ESPERADO – NOC EVALUACIÓN
ENFERMERIA NOC LOGRADO POR
DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO 1 : R1:210223 Irritabilidad 10=100%

diana de resultado= 5
Dolor Agudo ( 000132) r/c agente lesivo físico R2=210217 Gemidos y gritos
m/p irritable, quejumbroso según escala de diana de resultado= 5
won –Beker con un de 4, “…tengo dolor en la
zona de la operación…”s/a Apendicitis Aguda.

DIAGNÓTICO 2 : R1=110213: Aproximación de los 2=100%

bordes de la herida.
Deterioro de la Integridad Cutánea (00046) r/c Diana de resultado =1
factores mecánicos m/p Herida operatoria R2=110214 Formación de cicatriz
abierta con drenaje Penrose en región Diana de resultado = 1
hipogastrio.s/a Apendicitis Aguda.
DIAGNÓTICO 3 : R1: 100401 Ingestión de nutrientes
Diana de resultado =5
Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las
necesidades (00002) r/c Factores biológicos R2: 100405 relación peso/ talla
s/a Desnutrición m/p paciente adelgazado, Diana de resultado =5
palidez , Peso: 48kg, Talla= 1.50cm ,IMC:
21.33 kg/m2 R3: 100409 Hematocritos
Diana de resultado =5

DIAGNÓTICO 4 : R1=260408: Satisfacer las 5=100%

Interrupción de los Procesos Familiares (00060) necesidades de desarrollo de los
r/c Cambio en el estado de salud de un miembros de la familia.
miembro de la familia s/a Apendicitis Aguda
m/p “…Mi familia está lejos de mí ,los extraño Diana de resultado =5
por falta de recursos no pueden venir… ” R2 =260403 : Mantiene las rutinas
habituales
Diana de resultado =5

DIAGNÓTICO 5: R1=184201 Modo de trasmisión 9=100%

00004 Riesgo de infección r/c procedimiento
invasivos, defensas primarias, Diana de resultado= 4
R 2: 184207 Importancia de la higiene
de las manos.
Dina de resultado = 5
MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCIÓN DOSIS Y VÍA DE EFECTOS ADVERSOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA
ADMINISTRACIÓN
Nombre Analgésicos, antipiréticos Oral: mayores de 15 años: 500 Reacciones anafilácticas Administrar dosis correcta
Genérico: y espasmolíticos. mg/6-8 h; 5-14 años: 250-375 leves: síntomas cutáneos para la edad de la persona.
Metamizol Analgésico su acción mg; lactantes > 4 meses-4 años: y mucosas, disnea,
Nombre sobre los receptores del 50-150 mg, hasta 4 veces/día. síntomas Antes de administrar dicho
Comercial: Antal dolor, actúa además IM o IV lenta: mayores de 15 gastrointestinales; y medicamento, valorar el
gina, Fenalgina, sobre la sinapsis de las años: máx. 2.500 mg/12 h; 12-14 severas: urticaria, nivel del dolor.
Novalgina neuronas implicando en años: máx. 800 mg/6 h; 8-11 angioedema, Después de administrar el
el dolor y el tálamo, años: máx. 500 mg/6 h; 5-7 broncoespasmo, arritmias medicamento revisar si ha
aumentando el umbral de años: máx. 400 mg/6 h; 3-4 cardiacas, hipotensión, proporcionado alivio a la
percepción dolorosa. años: máx. 300 mg/6 h; 1-2 shock circulatorio. persona nuevamente
Inhibe la actividad de la años: máx. 200 mg/6 h. IM sólo: Leucopenia, valorando el dolor.
prostaglandina sintetiza. lactantes 6-11 meses: máx. 150 agranulocitosis o
mg/6h; 3-5 meses: máx. 100 trombocitopenia. Color
mg/6 h. rojo en orina.
MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCIÓN DOSIS Y VÍA DE EFECTOS ADVERSOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA
ADMINISTRACIÓN
Nombre El metronidazol es Parenteral: Para el tratamiento Anorexia, náuseas, E.V: Administrar en forma lenta
genérico: amebicida, bactericida, y de las infecciones por vómitos, diarrea, glositis, (30 minutos). Precaución en
Metronidazol tricomonicida. Actúa anaerobios se recomienda estomatitis, sequedad de pacientes con discrasias
Nombre sobre las proteínas que iniciar con una dosis de carga boca, gusto metálico, Otros sanguíneas, enfermedades del
comercial: transportan electrones de 15 mg/kg I.V., administrados efectos son: cefalea, S.N.C. o hepática. Interacciones
Flagyl; Bexon; en la cadena respiratoria durante una hora. mareos, sensación de con anticoagulantes orales,
Neoclis; Etronil; de las bacterias La dosis de mantenimiento quemazón uretral o barbitúricos y cimetidina. Ajuste
Rozex anaerobias, mientras que debe ser de 7.5 mg/kg I.V., vaginal, cambio en el color de dosis en pacientes con fallo
en otros administrados durante una de la orina, flebitis en el hepático (50% de la dosis) y en
microorganismos se hora cada 6 horas. sitio de inyección venosa. pacientes con fallo renal (clearance
introduce entre las Para la profilaxis quirúrgica se Ocasionalmente se de creatinina < 10 ml/min).
cadenas de ADN puede utilizar una dosis de 15 observa: leucopenia leve y
inhibiendo la síntesis de mg/kg I.V., administrados reversible,
ácidos nucleicos. El durante una hora y terminando trombocitopenia, prurito,
metronidazol es efectivo la infusión una hora antes de la erupción, insomnio,
tanto frente a las células cirugía, seguidos de 7.5 mg/kg artralgias
en fase de división como I.V., administrados durante 30 a
en las células en reposo. 60 minutos 6 y 12 horas
después del procedimiento.