SHOCK
M.C.E. ROSALBA HERNÁNDEZ ROJAS
DEFINICION
Es una situación fisiológica caracterizada por una
reducción significativa de la perfusión tisular (por
alteración del gasto cardíaco [GC], resistencias
vasculares sistémicas [RVS] o ambos) que
condiciona una disminución en el aporte de
oxígeno a los tejidos.
Esta deprivación de oxígeno tisular es
inicialmente reversible, pero si se prolonga puede
establecerse un estado de hipoxia celular que
conduzca a fallo multiorgánico y muerte.
Son de vital importancia:
El diagnóstico precoz de la causa del
shock
La simultánea restauración de la
perfusión y oxigenación tisular para
detener este proceso y mejorar el
pronóstico.
PATRONES HEMODINÁMICOS ASOCIADOS A
LOS TIPOS DE SHOCK
TIPOS
CARDIOGÉNICO HIPOVOLÉMICO
Es una consecuencia de la Resulta de un descenso de la
disminución del GC (FC y/o precarga, secundario a una
volumen sistólico eficaz), disminución del volumen circulante
aumentando como efectivo.
compensación fisiológica las
RVS para mantener la
perfusión de los órganos
vitales.
DISTRIBUTIVO OBSTRUCTIVO
Es una consecuencia de la Es consecuencia de una obstrucción
disminución grave de las RVS. mecánica en una situación previa
El perfil hemodinámico de GC normal y produce una
clásico del shock distributivo hipoperfusión sistémica.
tiene un GC elevado.
TIPOS
CARDIOGÉNICO HIPOVOLÉMICO
Resultado de una falla Resulta de la pérdida de volumen.
cardiaca.
DISTRIBUTIVO OBSTRUCTIVO
Cursan con: Ocurre una falla en:
Vasodilatación La precarga (volumen entregado
Aumento de la por las venas al corazón) y/o
permeabilidad vascular. La poscarga (resistencia con la que
el corazón bombea la sangre).
CAUSAS
CARDIOGÉNICO HIPOVOLÉMICO
Falla miocardio (IAM) Hemorrágico (interna o externa)
Insuficiencia valvular Deshidratación (diarrea, vómito,
Trastorno del ritmo cardiaco etc)
3er espacio (líquido intersticial)
DISTRIBUTIVO OBSTRUCTIVO
Neurogénico (pérdida tono Neumotórax a tensión
simpático) Taponamiento cardiaco
Anafiláctico (sobre respuesta a Tromboembolismo pulmonar
un alérgeno) Hernia diafrágmatica
Séptico (sobre respuesta del Ventilación mecánica
sistema inmune)
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS:
SHOCK HIPOVOLÉMICO:
SHOCK CARDIOGÉNICO:
Piel fría, sudorosa, pálida
Soplo cardiaco
Aumento de FC
Disnea
Signo del pliegue
Esputo color rosa
Oliguria
PVC, aumentada
Resequedad de mucosas
RVS, aumentada
Llenado capilar > 2 seg
Piel sudorosa, fría
Disminución de PA
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS:
SHOCK OBSTRUCTIVO:
Silencio auscultatorio
Triada de Beck
Ingurgitación
Taquicardia
Ruidos cardiacos
Pulso paradójico
Antecedente de TVP
PVC aumentada
RVS aumentada
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SHOCK DISTRIBUTIVO:
SHOCK ANAFILACTICO:
SHOCK NEUROGÉNICO:
Piel caliente Urticaria Lesión
Piel moteada Eritema endotelial
Piel fría (por Edema de Alteraciones
sudoración) mucosas hemodinámicas
Hipotermia Estridor laríngeo SRIS:
Crepitantes Temperatura
Edema pulmonar FC
Vómito FR
Diarrea Leucocitos
Coagulación intravascular
diseminada
CID Sx dif, resp aguda
MANEJO Y TRATAMIENTO:
MEDIDAS GENERALES:
Valorar el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI) sobre todo si no hay respuesta hemodinámica a la
reanimación con volumen o hay indicación de vasopresores o
de aislamiento de la vía aérea.
El abordaje inicial va encaminado a restablecer la perfusión
tisular mediante optimización hemodinámica y tratamiento
de la causa del shock.
MANEJO Y TRATAMIENTO:
MEDIDAS GENERALES:
Hay que tener presente que las actitudes diagnósticas y
terapéuticas deben ser paralelas, dada la gravedad de la
situación, descartando en primer lugar las condiciones que
amenazan la vida de forma inminente (patología aórtica
aguda, taponamiento cardíaco, neumotórax, arritmias).
Se debe monitorizar estrechamente la hemodinámica: TA, FC
(ECG), diuresis (sondaje vesical) y pulsioximetría.
MANEJO Y TRATAMIENTO:
MEDIDAS GENERALES:
Se debe canalizar un acceso vascular con una o más vías
periféricas de grueso calibre (catéter venoso central de
acceso central o periférico en caso de utilización de fármacos
vasoactivos o mediciones de presión venosa central [PVC]).
La monitorización de la presión intraarterial está indicada en
casos de hipotensión grave (TAS < 80 mmHg) y durante la
administración de fármacos vasoactivos o inotropos.
MANEJO Y TRATAMIENTO:
MEDIDAS ESPECÍFICAS:
El tratamiento definitivo del shock requiere el abordaje del
proceso etiológico subyacente al estado de colapso
circulatorio.
MANEJO Y TRATAMIENTO:
SHOCK HIPOVOLÉMICO:
Restricción de líquidos hasta que el sangrado se pueda
controlar
Soluciones cristaloides isotónicas
Restricción de soluciones coloides por su efecto sobre la
hemostasia
El empleo de soluciones hipertónicas requiere el uso de poco
volumen por su elevada capacidad expansora.
Vasopresores tipo adrenalina o noradrenalina
MANEJO Y TRATAMIENTO:
SHOCK HIPOVOLÉMICO:
Se recomienda la administración de plasma fresco congelado
(PFC)
Se deben mantener los niveles de calcio dentro de la
normalidad
En hemorragias masivas se recomienda reversión de
anticoagulantes.
MANEJO Y TRATAMIENTO:
SHOCK SÉPTICO:
Soluciones cristaloides, administrar al menos 30 ml/kg
durante las 3 h primeras.
Asociar vasopresores (de elección noradrenalina) para la
hipotensión que no responde a la expansión inicial y con un
objetivo de TAM de 65 mmHg. La dopamina solo debería
utilizarse en pacientes muy seleccionados (bradicárdicos y
con bajo riesgo de taquiarritmias) y en ningún caso a dosis
bajas para la protección renal. La dobutamina solo está
indicada en casos de persistencia de hipoperfusión a pesar
MANEJO Y TRATAMIENTO:
SHOCK SÉPTICO:
Determinar los niveles de lactato iniciales, así como una
analítica completa con biomarcadores como la procalcitonina
(PCT).
Obtener cultivos del foco sospechoso y hemocultivos (en
medio aerobio y anaerobio) previos al inicio del tratamiento
antibiótico (aunque la toma de los cultivos no debe retrasar
nunca la administración del tratamiento antibiótico).
Administrar lo antes posible (durante la primera hora)
antibióticos intravenosos de amplio espectro en función del
MANEJO Y TRATAMIENTO:
SHOCK ANAFILACTICO:
La adrenalina es el fármaco más eficaz y de elección para el
tratamiento de la anafilaxia. Es capaz de prevenir o revertir
el broncoespasmo y el colapso cardiovascular y se debe
administrar de forma precoz ya que mejora la supervivencia.
Reposición de volemia con SSF al 0,9 %.
Administración de oxígeno a alto flujo.
Administración de esteroides, antihistamínicos y agonistas
beta en caso de broncoespasmo.
MANEJO Y TRATAMIENTO:
SHOCK OBSTRUCTIVO:
El tratamiento debe dirigirse a preservar la perfusión
periférica mediante el aporte de volumen para garantizar
una adecuada precarga y fármacos vasoactivos si hay
indicación y de forma simultánea realizar tratamiento
etiológico (drenaje endotorácico en el neumotórax, drenaje
pericárdico en el taponamiento cardíaco y fibrinólisis en el
TEP masivo).
MANEJO Y TRATAMIENTO:
SHOCK CARDIOGÉNICO:
La base del tratamiento son los inotropos (de elección, la
dobutamina), pudiendo asociarse vasopresores (de elección
la noradrenalina sobre la dopamina) para mejorar la TA y
minimizar el efecto vasodilatador de los inotropos
(dobutamina, levosimendán). Cuando la hipoperfusión esté
corregida y en presencia de elevada precarga (congestión),
pueden iniciarse diuréticos.
PRONÓSTICO:
SHOCK
Son muy importantes el diagnóstico precoz de la causa del
shock y la simultánea restauración de la perfusión y
oxigenación tisular para detener este proceso y mejorar el
pronóstico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
ALTERACIÓN DE LA FRECUENCIA O EL RITMO
CARDIACO
CONDUCTUALES / EMOCIONALES ALTERACIÓN DE LA PRECARGA
ALTERACIÓN DE LA ALTERACIÓN DE LA POSCARGA
CONTRACTILIDAD
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS:
ALTERACIÓN DE LA FRECUENCIA O EL ALTERACIÓN DE LA PRECARGA
RITMO CARDIACO
Arritmias Distención de las yugulares
Palpitaciones Fatiga
Cambios en el ECG Edema
Murmullos
Aumento o disminución de
la PVC
Aumento o disminución de
la presión de enclavamiento
en la arteria pulmonar
Aumento de peso
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
ALTERACIÓN DE LA POSCARGA
ALTERACIÓN DE LA POSCARGA
Aumento o disminución de
Piel fría, sudorosa
Falta de aliento, disnea la resistencia vascular
Oliguria pulmonar
Cambios de color de la piel.
Prolongación del
tiempo de relleno
capilar
Disminución de los
pulsos periféricos
Variaciones en la
lectura de la presión
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
CONDUCTUALES /
ALTERACIÓN DE LA CONTRACTILIDAD EMOCIONALES
Crepitantes Ansiedad
Tos Agitación
Ortopnea, disnea paroxística nocturna
Gasto cardiaco < 4 l/min
Índice cardiaco < 2.5 l/min
Disminución de la fracción de eyección
Sonidos S3 o S4
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMRÍA:
PERFUSIÓN TISULAR CARDIACA INEFECTIVA
DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO
INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
RIESGO DE INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
RIESGO DE DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN TISULAR
CARDIACA
DOLOR AGUDO
ANSIEDAD
INTERVENCIONES DDE ENFERMERÍA
MANEJO DE SHOCK (CARDIACO, VASOGÉNICO, VOLUMEN)
CUIDADOS CARDIACOS
MANEJO DE LA DISRRITMIA
REGULACIÓN HEMODINÁMICA
CUIDADOS CIRCULATORIOS: DISPOSITIVO DE AYUDA
MECÁNICO
CUIDADOS CIRCULATORIOS: INSUFICIENCIA VENOSA
CUIDADOS CIRCULATORIOS: INSUFICIENCIA ARTERIAL
PRECAUCIONES CIRCULATORIAS
INTERVENCIONES DE
MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES
ENFERMERÍA TERAPIA INTRAVENOSA
CUIDADOS DEL EMBOLISMO PERIFÉRICO
MANEJO DE LA SENSIBILIDAD PERIFÉRICA ALTERADA
VIGILANCIA DE LA PIEL
MANEJO DEL DOLOR
MANEJO DE LA MEDICACIÓN
APOYO EMOCIONAL
MANEJO DEL SHOCK:
Monitorizar los signos vitales, presión arterial ortostática,
estado mental y diuresis.
Colocar al paciente en una perfusión que optimice la
perfusión.
Instaurar y mantener la permeabilidad de las vías aéreas,
según corresponda.
Vigilar pulsioximetría, según corresponda.
Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, según
corresponda.
Controlar el ECG, según corresponda.
Realizar gasometría arterial y monitorizar la oxigenación
tisular
Controlar las tendencias de los parámetros
hemodinámicos ([Link]., presión venosa central, presión
arterial media)
Vigilar factores determinantes del aporte de oxígeno
MANEJO DEL SHOCK:
Administrar líquidos i.v. mientras se controlan las
presiones hemodinámicas y la diuresis, según
corresponda.
Administrar líquidos cristaloides o coloides i.v., según
corresponda
Administrar concentrados de eritrocitos, plasma fresco
congelado y/o plaquetas, según corresponda.
Monitorizar el estado hiperdinámico del shock séptico tras
la reanimación con líquidos ([Link]., aumento del gasto
cardiaco,disminución de la resistencia vascular sistémica
(RVS), piel enrojecida o temperatura aumentada).
Administrar vasopresores, según corresponda.
Administrar antiarrítmicos, según corresponda.
Iniciar la administración temprana de antibióticos y
comprobar cuidadosamente su eficacia, según
MANEJO DEL SHOCK:
Administrar antiinflamatorios y/o broncodilatadores,
según corresponda.
Monitorizar la glucemia y tratar los niveles anormales,
según cada caso.
Monitorizar el estado de hidratación, incluido el peso,
diuresis horaria, así como entradas y salidas.
Monitorizar la función renal (niveles de BUN y Cr)
Administrar diuréticos, según corresponda.
Realizar sondaje nasogástrico para aspirar y monitorizar
secreciones, si procede.
Administrar trombolíticos, proteína C activada
recombinante, corticoides, inotropos, venodilatadores,
según corresponda.
Administrar profilaxis para TVP y úlceras de estrés, según
corresponda.
CUIDADOS CARDIACOS:
Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
Monitorizar el estado cardiovascular.
Evaluar cualquier episodio de dolor torácico (intensidad,
localización, irradiación y factores precipitantes y
calmantes).
Monitorizar la aparición de cambios del segmento ST en
el ECG, según corresponda.
Observar signos y síntomas de disminución del gasto
cardiaco.
Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen
síntomas de insuficiencia cardiaca.
Monitorizar el abdomen en busca de signos de una
disminución de la perfusión.
Monitorizar el equilibrio hídrico (entradas, salidas, peso
diario)
Monitorizar valores de laboratorio (enzimas cardiacas,
RECOMENDACIONES:
PREVENCIÓN
MANEJO DE LA INFORMACIÓN
AYUDA EN LA TOMA DE DECISIONES PARA LA
SALUD
FAVORECER LA AUTORRESPONSABILIDAD
FOMENTO DE LA CONDUCTA SALUDABLE
FAVORECER EL APOYO FAMILIAR
FIN
DEL
TEMA