Caso Clinico
Paciente mujer de 32 años. Consulta a la
guardia de urgencias por palpitaciones y
disnea progresiva de 3 meses de
evolución.
Desde hace un mes para dormir debe
utilizar 2 almohadas y se despierta en
varias oportunidades durante la noche
con sensación de falta de aire. Hace 24
horas presenta tos y hemoptisis por lo
que acude al servicio de urgencias.
Niega fiebre y otros síntomas
acompañantes.
ANTECEDENTES
1- Sin factores de riesgo coronario conocidos.
2- Dos gestas, dos partos, el último a los 25 años, sin
complicaciones.
3- Refiere amigdalitis a repetición desde la infancia, en
interrogatorio dirigido.
4- Infecciones respiratorias en varias ocasiones desde hace
1 año.
5- Sin tratamiento farmacológico.
EXAMEN FISICO
Cuello: ingurgitación yugular a 90° con
colapso inspiratorio parcial, reflujo
PA: 100/80
FC: 100 pm FR 26 hepatoyugular presente.
rpm
T°: 36.3 Sistema Cardiovascular: Pulsos periféricos
Peso: 50 Kg
conservados, se ausculta R1: aumentado en
Talla: 1.60
IMC 19.5 intensidad y R2 en los 4 focos, segundo ruido
aumentado de intensidad en foco pulmonar.
Soplo holodiastólico 3/6 en foco mitral
EXAMEN FISICO
Sistema Respiratorio: se ascultan rales
crepitantes en campos medios y bases
pulmonares
Abdomen: globoso, blando, depresible. A
la palpación profunda doloroso en
hipocondrio derecho donde se constata
hepatomegalia 3 traveses de dedo del
reborde costal derecho.
Sistema Nervioso lúcida, sin signos de
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ELECTROCARDIOGRAMA
LABORATORIO
• Glucemia: 98 mg%
• Recuento de glóbulos blancos:
9000/mm3
• Hto: 35%
• Urea: 45 mg%
• Creatinina: 1,2 mg%
• Sodio: 134 meq/l
• Potasio: 4,3 meq/l
¿Cuáles serían los
diagnósticos de
esta paciente?
TRATAMIENTO
INSTAURADO
Se indica tratamiento diurético
endovenoso con adecuada
respuesta clínica: mejora la
sensación de disnea, y los rales
crepitantes descienden hasta
las bases. La paciente se
siente mucho mejor
Estenosis mitral reumática de grado severo
con área de 0.9 cm2 e insuficiencia leve.
Índice de Wilkins para valvuloplastia de 10/16
(Movilidad: 2, Engrosamiento valvar: 3,
Calcificación: 2, Engrosamiento subvalvular:
3).
Función sistólica global conservada
Dilatación de aurícula izquierda.
Insuficiencia tricúspidea leve con PSAP de 52
mmHg.
Cavidades derechas normales.
VALVULOPATÍA
MITRAL
Dra. Leda Ruiz Díaz
Hospital Nacional
VALVULOPATIA MITRAL
ESTENOSIS MITRAL
Es una obstrucción a la circulación natural de la
sangre desde la AI hacia el VI durante la diástole
ventricular.
Disminución de la apertura valvular mitral y el
daño puede residir en cualquiera de las partes
funcionales del apartado valvular.
ETIOLOGÍA EM
• Fiebre Reumática es la causa más
frecuente en 95% de los casos
• Degenerativa
• Congénita
• Síndrome Carcinoide y fármacos
anorexígenos (etiologías muy
raras)
• Más frecuente en mujeres (2:1)
APARATO VALVULAR
ETIOLOGÍA
Congénitas: Adquiridas
Menos frecuentes • Fiebre reumática
• LES
• En Paracaídas • Asociada con
• Anomalías de radiación
los músculos • Calcificación del
papilares anillo mitral
• Obstrucción por • Síndrome
tejido mitral carcinoide
accesorio • Mixoma
• A rematoidea
ESTENOSIS MITRAL
ÁREA VALVULAR MITRAL
En el adulto lo normal es:
4 a 6 cm2
Entre: 2- 2,5 cm2
(aparecen síntomas ante
el esfuerzo intenso)
Critico o Severo: menor o
igual a 1 cm2 (surgen
limitaciones ante el
mínimo esfuerzo)
PATOLOGÍA
● Inflamación recurrente y aguda
● Engrosamiento fibroso
● Calcificación de las valvas de la
válvula
● Fusión de las comisuras
● Acortamiento de las cuerdas
tendinosas
● Estrechamiento en boca de pez
ESTENOSIS MITRAL
FISIOPATOLOGÍA
Dilatación e
hipertrofia Aumento de
Reducción de AI la presión
del orificio venosa
mitral pulmonar
Transmite en
sentido
retrogrado al Extravasació
Aumento de
lecho vascular n de líquidos
la presión de
pulmonar el intersticio
la AI
y pulmones
DIAGNOSTICO
Clínica + Ex. Físico: Síntomas:
Su semiología es tan rica • La disnea es el síntoma mas
( síntomas no patognomónicos), importante de la E Mi
el diagnostico se establece en • Es progresiva y en forma
base a la historia clínica y al gradual
examen físico • Fatiga: en estadios
avanzados
• Hemoptisis: por hipertensión
veno-capilar pulmonar
• Palpitaciones
EXAMEN FÍSICO
• Facies: enrojecimiento malar
• A la palpación el choque de punta es
normal
• Frémito diastólico en el ápex
• Levantamiento para esternal
izquierdo si está complicada con
severa hipertensión pulmonar
• Choque de cierre de la pulmonar
• Hepatomegalia e IY
• Pulso normal o celer
AUSCULTACIÓN
• S1 intenso: cierre de la válvula calcificada
• Chasquido de apertura: después del S2
• Retumbo diastólico: con la campana sin
presión sobre la pared torácica y en decúbio
lateral izquierdo
• Reforzamiento presistólico: contracción
auricular
• S2 es normal
Triada:
1. Aumento del primer ruido
2. Chasquido de apertura
3. Soplo de baja frecuencia en diástole
denominado ”rolido” diastólico
RADIOLOGÍA
Aurícula izquierda
Densidad doble
Estenosis Mitral: Radiología
• Agrandamiento aurícula
izquierda
• Redistribución del flujo
cefálico
• Calcificación de la válvula
mitral
• Ensanchamiento arteria
pulmonar
• Ensanchamiento del VD
• Doble densidad por
agrandamiento AI
• Ventrículo izquierdo normal
RADIOLOGÍA
ECG
ECOCARDIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL
• Engrosamiento y
calcificación
• Doming del velo anterior y
disminución del
movimiento posterior
• Fusión de las comisuras y
cuerdas tendinosas
• Aumento de la AI
• Trombos
• Hipertensión pulmonar
Tomografía computarizada
La tomografía computarizada (TC)
Otros permite cuantificar con precisión
la calcificación valvular con una
estudios no buena reproducibilidad.
La calcificación valvular está
invasivos: ligada a la severidad de la
valvulopatía y proporciona
información pronostica adicional.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la estenosis
mitral inicialmente es médico:
• Diuréticos: si existe disnea por retención de
líquidos
• Digoxina para control de frecuencia cardiaca
en caso de fibrilación auricular con respuesta
ventricular alta
• Anticoagulación: si hay fibrilación auricular
TRATAMIENTO
Solo hay que intervenir si se trata de una estenosis
mitral grave (área del orificio que deja pasar sangre menor
de 1 cm2) y aparecen síntomas.
Esta intervención puede hacerse de dos formas:
• Valvuloplastia. Si la válvula está flexible se hace un
cateterismo para introducir un globo, inflarlo e intentar
abrir la válvula. En ocasiones es necesario hacerla
quirúrgicamente.
• Recambio valvular mitral por una prótesis. Si la válvula ya
está muy calcificada y es poco flexible (la prótesis puede
ser mecánica o biológica) .
VALVULOPLASTIA CON BALON
VALVULOPLASTIA CON BALON
PRÓTESIS VALVULARES
CASO CLINICO 2
Antecedentes de la Enfermedad Actual
Mujer de 55 años con AP de HTA, dislipemia, diabetes
tipo II, IRC con diuresis conservada, ex tabaquista. Sepsis
ginecoobstétrica en 1998 complicada con coagulación
intravascular diseminada, requiriendo histerectomía y
anexectomía.
Arteriopatia obstructiva crónica de MMII, con
claudicación intermitente.
Motivo de ingreso
• Sincopes, inestabilidad en la marcha y cuadro
confusional. TAC de cráneo y Holter normales. ETT:
cardiopatía hipertensiva con FEVI conservada e
insuficiencia valvular mitral de grado leve.
• Urocultivo: Bacilo Gram negativo sólo sensible a
imipenem.
• Anemia hipocrómica microcítica severa que requiere
reposición hematológica.
• A los 20 días presenta síndrome febril con hemocultivo
positivo a enterococo, instalando insuficiencia cardiaca
Examen Físico
Fascies tóxica, hemorragias en astilla en dedos de mano,
hemodinamia estable y aumento de la intensidad del
soplo sistólico (grado 5/6), con irradiación a axila y
dorso. Isquemia aguda de miembro inferior izquierdo.
Examen Físico
Con diagnóstico presuntivo de endocarditis infecciosa se
realiza ETE que objetiva vegetaciones en ambas valvas
mitrales, con eversión de la valva anterior y parte del
aparato subvalvular, e insuficiencia valvular mitral
severa.
Cirugía Cardiovascular
Se constata válvula mitral con grandes
vegetaciones en ambas valvas, ruptura de
cuerdas tendinosas de primer orden en valva
anterior.
Resección de valvas y aparato subvalvular
comprometido, efectuándose reemplazo valvular
mitral por bioprótesis porcina Hancock II Nº25.
Cirugía Cardiovascular
Luego del cierre esternal se realiza el abordaje amplio
del eje iliaco femoral izquierdo (incisión inguinocrural y
de fosa iliaca interna por vía extraperitoneal), y se
resecan las arterias. comprometidas, sustituyendo el
trípode femoral por un segmento de arteria
criopreservada.
El trombo séptico de arteria femoral cultiva enterococo
sensible a ampicilina sulbactam.
INSUFICIENCIA MITRAL
GENERALIDADES
Cualquier anormalidad del aparato valvular
puede generar IM
Causa principal es el PVM (20-70%)
Otras causas:
• Isquemia (13-30%),
• Reumático (3-40%),
• Endocarditis (10-12%)
• Calcificación anillo, miocardiopatías,
• Enfermedades de colágeno, anorexígenos
Etiología de I Mitral
Anormalidades de valvas
• Enfermedad crónica reumática
• Mas frecuente en hombres
• Acortamiento, rigidez,
deformidad de cúspides
• PVM: afecta valvas, cuerdas y
anillo
• EI: perforación de valvas
Anormalidades del anillo
• Dilatación del VI
INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA
INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA
El volumen regurgitado causa:
• Una sobrecarga de volumen y
presión en la aurícula
izquierda.
• El aumento de presión AI y
inhibe el drenaje de sangre
desde los pulmones a través
de las venas pulmonares
• Eso causa congestión
pulmonar
INSUFICIENCIA MITRAL
Los Efectos hemodinámicos van Los Efectos hemodinámicos van
a depender: a depender:
• Volumen regurgitante
• Volumen regurgitante
• Respuesta de la Au izquierda • Respuesta de la Au izquierda
• El área valvular Mitral es de
+- 7,5 cm2
• El área valvular Mitral es de
+- 7,5 cm2
INSUFICIENCIA MITRAL
El volumen regurgitado causa:
• Una sobrecarga de volumen y
presión en la aurícula
izquierda.
• El aumento de presión AI y
inhibe el drenaje de sangre
desde los pulmones a través
de las venas pulmonares
• Eso causa congestión
pulmonar
INSUFICIENCIA MITRAL
FISIOPATOLOGÍA
El volumen regurgitado causa:
• Una sobrecarga de volumen y presión en la
aurícula izquierda.
• El aumento de presión AI y inhibe el drenaje
de sangre desde los pulmones a través de las
venas pulmonares
• Eso causa congestión pulmonar
SÍNTOMAS
Dependen de
• Grado de insuficiencia
• Tasa de progresión
• Inicio de fibrilación
auricular
• Desarrollo de
Hipertensión pulmonar
SINTOMATOLOGÍA
• Inicio gradual de
disnea
• Desarrollo de ICC
izquierda
• Pueden ser agudos en
caso de ruptura de la
cuerda tendinosa
• Paciente puede estar
asintomático
EXAMEN FÍSICO
• Pulso venoso es usualmente normal,
pero puede desarrollar un onda V
prominente en casos severos
• Pulso colapsante no tan marcado
como en I Ao
• Impulso apical hiperquinético
• Puede haber un levantamiento
sistólico por crecimiento auricular
izquierdo
AUSCULTACIÓN
• S1 normal o disminuido
• Puede haber un S3
• S2 desdoblado ampliamente por
cierre precoz de la válvula aórtica
• Soplo apical pansistólico
• Soplo de alta frecuencia irradiado
a axila o espalda
• Se puede percibir frémito
EXÁMENES
• Rx de Tórax
• ECG
• Ecocardiografía
• Ecocardiografía Transesofágica
• Cateterismo Cardiaco
Rx TORÁX
• 4 arcos en pulmonar el perfil
izquierdo
• Cardiomegalia a expensa de
Cavidades Izquierdas
• Datos de congestión (HVCP)
• Cardiomegalia global en estadios
avanzados.
RX TORÁX: I MITRAL CRÓNICA
ECG
• Crecimiento auricular
izquierdo
• Crecimiento ventricular
izquierdo
• Sobrecarga diastólica del VI
• Fibrilación Auricular
• Crecimiento global en fase
tardía.
ECG en IAM cara Diafragmática
ECOCARDIOGRAMA
• Crecimiento Au Izq
• Crecimiento VI
• Aumento de movimiento de la
pared del septum V I
• Valva Mitral en
meseta(reumatica)
• Imagen en Hamaca (PVM)
ECOCARDIOGRAMA CON DOPPLER
Complicaciones en I Mi
• Fibrilación Auricular
• Embolia Periférica o al
SNC
• Endocarditis Infecciosa
• Edema A Pulmonar
• Arritmias Ventriculares G
IV
• Insuficiencia Cardíaca
Congestiva
Embolias periféricas o al SNC
TRATAMIENTO
• Intervención Quirúrgica
• Antibióticos
• Antiarrítmicos
• Vasodilatadores
• Digitàlicos
• Diuréticos
• Anticoagulantes o
antiplaquetarios
GRACIAS
POR LA
ATENCIÓN!
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