CASO CLINICO
Varón de 49 años, fumador de 30
paquetes año, etilista, portador de
cardiopatía clase funcional II, sin
tratamiento.
Ingresa por cuadro de 72 horas antes
de dolor en hemitorax derecho tipo
puntada, expectoración hemoptoica
y empeora la [Link] fiebre.
CASO CLINICO
SIGNOS VITALES: PA:90 palpatorio FC:100X
FR. 28X´ Temp. 36:8
Paciente lucido, con ingurgitación yugular a
45 gdo IC en 6to EII línea axilar anterior,
SS en foco mitral III/VI .Murmullo vesicular
disminuido en base derecha y rales
bibasales. Edema en MI bilateral hasta
rodillas. Se palpa hígado a 5 cm del r.c.d
con borde superior en 5to [Link] y
esclerotica con ictericia.
LABORATORIO
Hb:14,3g/dl Hto:44 % GB:6.000 por mm/3
N:73% Linfo: 24% Urea:145 mg/dl
Creat:2,3 mg/dl Na:128 mek/L K:5,2
meK/litro.
Dimero D: Mayor a 700
ECG
Rx de Torax
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
Se define al TEP como la obliteración de la arteria pulmonar
o de una de sus ramas por un coagulo migratorio.
Enfermedad frecuente ,letal y potencialmente curable.
Una de las principales causas de muerte de pacientes
hospitalizados y la primera causa de muerte en la cirugía
de cadera, vesícula y embarazo.
Responsable del 5% al 15% de las muertes hospitalarias.
Si no se diagnostica tiene una mortalidad del 30%, que cae
al 8% al recibir tratamiento adecuado.
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
De 100 pacientes con TVP distal de la vena poplítea solo 20% se
trasformaran en proximales.
El 80% de los TEP sintomáticos tienen una TVP demostrada por
flebografía.
Menos del 25% de los pacientes con TEP tienen simultáneamente
sintomatología de TVP.
El trombo grande provocará aumento de la presión en la arteria
pulmonar, con ICD, hipotensión arterial severa hasta shock
cardiogénico secundario a la caida de la precarga.
FACTORES DE RIESGOS PARA
TEP
Antecedente de Edad mas de 40
TVP años
Cirugía abdominal Insuficiencia
u ortopédica en MI, cardiaca.
Reposo prolongado Obesos (IMC mayor
(yeso-ACV). a 30)
Cáncer activo. Trombofilia.
Estrógenoterapia. Politrauma
PROBLEMA PRINCIPAL EN EL
TEP
Cuadro clínico poco característico.
El diagnostico siempre requiere la
confirmación con una imagen.
Puede pasar absolutamente asintomático
y
solo consultan por dolor y edema de MI.
LO MAS CARACTERISTICO EN
EL TEP
Episodio de disnea brusca, con o sin
hipoxemia.
Generalmente sin patología
cardiovascular clara como
desencadenante.
Dolor toráxico.
FORMA DE PRESENTACION
MENOS FRECUENTE
Fiebre.
Hemoptisis.
Dolor tipo pleurítico.
Solo taquicardia
Hipotensión arterial.
Broncoespasmo aislado.
ALGORITMO DIAGNOSTICO
EN EL TEP
Rx de tórax: puede mostrar
amputaciones o dilataciones en la arteria
pulmonar, o la típica imagen triangular del
infarto pulmonar con base en la pleura.
Oximetría :generalmente alterada pero en
un 13% es normal.
ECG: evidencias de sobrecarga del VD.
SOSPECHA DE TEP
DIMERO D: primera prueba de screening.
Si esta prueba es negativa la
probabilidad de TEP es tan baja que no se
justifica seguir adelante.
Un resultado positivo solo marca un
proceso de fibrinolisis inespecífico
frecuente en postoperatorio, trauma,
cáncer pero que no hace el diagnostico.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE
TEP
Angiografía pulmonar.
TAC helicoidal.
Centellograma de ventilación perfusión
(V/Q) de pulmón.
Doppler venoso de MI en pacientes con
V/Q o TAC helicoidal no diagnostica.
PRUEBAS QUE EXCLUYEN UN
TEP
Angiografía pulmonar normal.
Centellograma V/Q de pulmón normal.
Dimero D menor de 500 ng%.
Centellograma V/Q de baja probabilidad o
TAC helicoidal normal mas:
baja sospecha clínica de TEP
Dimero D normal
dopler venoso normal
TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA
No existen 2 enfermedades (TVP y
TEP) si no unica enfermedad
tromboembolica.
La duración del tratamiento depende
de la persistencia de los factores de
riesgos o de su resolución.
TRATAMIENTO INICIAL DE LA
EMBOLIA DE PULMON
El tratamiento inicial clásico de la EP
es la heparina no fraccionada.
Cinco ensayos han evaluado el uso
HBPM, con resultados similares con la
HNF en términos de recurrencia
clinica, sangrado mayor y mortalidad.
HEPARINA DE BAJO
PESOMOLECULAR (HBPM)
El ensayo COLUMBUS: 1021 pacientes con
TVP sintomática, un tercio con TEP se
comparó Revipirina contra heparina IV.
En ambos grupos se comenzó rápidamente
con cumarinicos
La tasa de recurrencia para HNF versus HBPM
fue del 4,9% y del 5,3%, la de sangrado de
2,3% versus 3,1%, la mortalidad del 7,1% y
7,6%, sin diferencia significativa.
HEPARINA DE BAJO PESO
MOLECULAR (HBPM)
Estudio THESEE:612 pacientes comparó
tinzaparina con heparina IV y rápido inicio
de cumarina.
La tasa de recurrencia a los 8 y 90 días fue
del 2,9% versus 3% y del 7,1% versus
5,9% para la HNF y HBPM sin diferencia
significativa.
HBPM
La administración subcutánea de
HBPM en dosis ajustada al peso del
paciente, fue tan eficaz y segura
como la HNF intravenosa.
A la facilidad de la administración se
le une que no necesita de los
controles.
TROMBOLITICOS EN EL TEP
Actualmente es la única indicación
por el consenso americano en el TEP
masivo con inestabilidad
hemodinámica.
No hay dudas de su indicación en
pacientes con PA menos de 90 mm
Hg a pesar de expansión y
compromiso hemadinamico.
TROMBOLITICOS EN EL TEP
Un meta-análisis de 11 ECR mostró que no redujo
el riesgo de muerte o TEP recurrente.
Existió una reducción significativa de muerte y TEP
recurrente en el análisis que enrolaron pacientes
con inestabilidad hemodinámica.
Su uso se asoció con una mejoría hemodinámica y
angiográfica precoz en comparación con heparina
sola.
No hubo diferencias entre los distintos agentes
tromboliticos.
DOSIS DE TROMBOLITICOS
STK: dosis de carga 250.000 UI,
mantenimiento:100.000 por 24 hs.
UROKINASA: dosis de carga 4.400
UI_kg, mantenimiento 2.200 por 12 hs.
RETEPLASE: 100 mg en 2 horas.
RECOMENDACIONES FINALES
En el tratamiento de la TVP y la TEP indicar en forma
inmediata la anticuagulación con HNF o con las nuevas
HBPM.
En el caso de iniciar HNF intravenosa controlar tiempo de
cuagulaciñon llevando a 2,5 veces el basal.
Todas las HBPM parecen igualmente eficaces, pero los
estudios aun son insuficientes.
La HBPM en el contexto del TEP debe ser de uso
hospitalario.
El tratamiento anticuagulante oral debe iniciarse con la
heparina la cual se suspende al 5to o 7mo dia.
RECOMENDACIONES
FINALES
Durante el tratamiento con anticoagulante
(ACGO) oral el RIN se debe mantener entre
2 y 3.
Cuando el tratamiento con ACGO presenta
complicaciones, esta indicado interrumpir
el flujo de la vena cava inferior.
El tratamiento con tromboliticos debe
reservarse para pacientes con
inestabilidad hemodinamico