EL LÁSER EN

OFTALMOLOGÍA

Dra. Dayami Pérez Gómez

Dr. Francisco García González Hosp. Hnos
 LÁSER ANTECEDENTES artísticos

Incluyeron en sus obras

ulio Verne, francés (1828-1905)
rayos de inexplicable
L. Tolstoi, ruso (1866-1946) naturaleza y que eran
H. Well, ingles (1866-1946) capaces de destruir los
más potentes blindajes
ANTECEDENTES científicos-físicos

1900
Max Planck (alemán, Nóbel 1917):
introduce el concepto de fotón ,
quantum o paquete de energía
luminosa
premisas para
1905
el
A. Einstein (alemán, Nóbel
1921):
descubrimiento
identifica a los fotones como del efecto láser
partículas
Hasta ese momento la luz era considerada
como una onda electromagnética (teoría
ondulatoria)
Se crea la teoría corpuscular de la Luz
(flujo de partículas -fotones)
Interpretación de la naturaleza dual de la
luz (onda electromagnética /
flujo de partículas)

CRISIS DE LA FÍSICA

FÍSICA DEL MICROMUNDO

(Mecánica Cuántica)
1913
N. Bohr explica por primera vez que los átomos y las
moléculas aumentan su energía cuando pasan de un nivel de
energía E1 a otro más energético E2 absorbiendo un FOTÓN

+
+
E1 E2

ABSORCIÓN ESPONTÁNEA DE FOTONES

 EMISIÓN ESPONTÁNEA DE FOTONES

E1 E2

Ambos procesos ocurren en la naturaleza constantemente

1917
A. Einstein
Confirma la emisión espontánea de fotones
Descubre la emisión inducida de fotones
(proceso artificial) inversión de la
población
E2 Mayor densidad 2

+ fotón externo
(INDUCTOR)
+ + +
+
+
EMISIÓN DE
RADIACIÓN
ESTIMULADA
Fenómeno
E1 Menor densidad láser
1

Si este proceso se refuerza y se amplifica, aumenta su potencia y se

mantiene en el tiempo a cuenta de la propia emisión estimulada
 Si éste proceso ocurre con fotones de frecuencia en el
espectro de las microondas se denomina MÁSER.

Si se produce con fotones que están en el espectro de la

radiaciones ópticas se denomina LÁSER

1960 El primer láser óptico es construido por

Maiman
L IGHT
AMPLIFICATION AMPLIFICACIÓN
b
DE LA LUZ POR
STIMULATED
y
EMISIÓN DE
EMITION RADIACIÓN
of ESTIMULADA
R ADIATION
 COMPONENTES DE UN LÁSER (oscilador óptico-
quántico)
induce la inversión
de la población
Fuente de Sistema de
alimentación bombeo
(Alto voltaje y (óptico o por
corriente directa) descarga eléctrica) Amplificador
óptico cuántico

Medio
Activo Semi
Espejo total
transparente

Resonador
Constituidos por espejos

Régimen de trabajo: continuo la inversión de la población se mantiene

constante en el tiempo. (W=J/seg. )
por pulsos la inversión de la población sucede en
cortos periodos de tiempo. (J= [Link] fotones/pulso)
PROPIEDADES DE LA RADIACIÓN LÁSER:

• Coherencia
• Direccionalidad
• Alta potencia
• Monocromatismo

No la poseen ninguna otra fuente de

luz
Son instrumentos únicos de trabajo
Espectro de radiación electromagnética

Entre los
400 y los
750 nm
INTERACCIÓN / EFECTO TISULAR
Y APLICACIONES DEL LÁSER
 INTERACCIÓN LÁSER - TEJIDO

A MAYOR LONGITUD DE ONDA (γ)

MAYOR PENETRACIÓN

EFECTO TISULAR
RESULTADO FINAL
 PIGMENTOS OCULARES VS LÁSER

• Melanina (EPR, coroides) absorbe mejor las

longitudes de onda verde, amarilla e infrarrojas

• Pigmentos xantófilos (fóvea) absorbe mejor las

longitudes de onda azul (mínima absorción de las
rojas)

• Hemoglobina (vasos sanguíneos) absorbe mejor las

longitudes de onda azul, verde y amarillo (mínima
absorción de las rojas)
 FOTOABLACIÓN
FOTODESCOMPOSICIÓN ABLATIVA
Desunión
tisular

Láser EXCIMER Fluoruro de Argon 193nm

Ultravioleta / Alta energía / pulsado
c kriptón (146nm) o xenon(172 y 175nm) y un gas activ o
Gas inerte argón(126nm),
• Energía suficienteo para causar reacciones
fotoquímicas y desacoplar las uniones
intermoleculares: fotodescomposición
• Convierte los polímeros biolog. en pequeñ
moléculas que se fragmentan y difunden
• Volatilización del tejido
• Mínimo daño al tej. circundante:“láser frío
• Puede recontornear con precisión la
superficie corneal mediante la separación y
eliminación ordenada de finas capas
APLICACIONES
FOTOABLACIÓN
PRK
LASEK
LASIK Y TODAS SUS VARIANTES
QUERATOPLASTIA
TRABECULECTOMÍA
FOTODISRUPCIÓ Citolisis
Cortes
Agujeros
N − −+ +
Femtosegundo
+ + −1000
+ nm
Nd-YAG 1064 nm
−
Granate de itrio y
aluminio dopado
Er-YAG 2940 nm con impurezas de
neodimio
Ho-YAG 2100 nm
Sólido
láser infrarrojos
Despoja a los átomos de sus electrones y forma un
plasma (iones + y −) : ionización.
El plasma se expande por la alta temperatura que se
genera provocando un estallido y una onda
expansiva que hace un agujero en el tejido

• Alta energía (J: No. de fotones/pulso)

• Independiente de la absorción
• Exitoso en tejidos transparentes
APLICACIONES
FOTODISRRUPCIÓN
Suturolísis terapéutica
Iridotomía
periférica/media/óptica
Pupiloplastia/Iridoplastia
periférica
Sinequiotomía
Cistotomía iris/cuerpo ciliar
Fotomidriasis-Esfinterotomía
Membranotomía
Esclerostomía
Capsulotomía posterior
APLICACIONES
FOTODISRRUPCIÓN
Vitreolísis
Hialoidotomía
Sección de bridas,
bandas
o membranas vítreas
FACO láser
Cirugía de catarata
Femto LASIK, Femto Faco:
Creación tunel,paracentesis
capsulotomía, división nuclear
Anillos intraestromales
Queratoplastias lamelares
Queratoplastias penetrantes
Endoqueratoplastias
LASER DE FEMTOSEGUNDO
Plataforma de corte corneal
y del cristalino
1053nm infrarrojo
LASIK: creación del flap
ANILLOS INTRAESTROMALES: creación tunel
QUERATOPLASTIAS LAMELARES
QUERATOPLASTIAS PENETRANTES

Corte Cara
Anterior Espesor
Total

Corte en anillo

Corte Corte Cara

Lamelar Posterior
 QUEMADURA
FOTOCOAGULACIÓN ANEMIZACIÓN
CICATRIZACIÓN

láser
Argón 514 nm / azul-verde (gas)
Nd-YAG 532 nm / verde-amarillo
Krypton o Dye 568-577 nm /
amarillo
647 nm / naranja
676 nm / rojo
Diodo 810 nm / infrarrojo (solido)

Onda continua/baja potencia(W)

Absorción por Hb/OxiHb/melanina/xantófila
Calentamiento intenso localizado
Necrosis de coagulación no selectiva
Daño del tejido circundante
APLICACIONES
FOTOCUAGULACIÓN

Fotocoagulación de Pterigion
Ciclo-Trabeculoplastia
Trabeculoplastia
Ciclofotocoagulación
Fotocoagulación de neovasos
Fotocoagulación retinal, subretinal
y coroidea
Transescleral (FCTS)
Transpupilar (FCT)
Endoláser
Endoscópica
TERMORRADIACIÓN Calor nocivo
tisular

Láser diodo 810 nm/infrarrojo

solido
Onda continua/Baja potencia
• Aumento de temperatura a 60°C
• Temperatura intralesional sube 4-9°
• Altera las proteinas y modifica el riego sanguineo capilar
• Destruye las células
• Provoca daño adyacente
• Penetración en Epitelio Pigmentario de Retina y la Coroides

TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR
útil en DMAE, neovascularización sub-retinal
oculta, Melanoma de Coroides Ø < de 15mm,
Desprendimiento de retina
Retinoblastoma y en asociación a
Quimioterapia
 FOTORRADIACIÓN Fotoquímico
Fotodinámic
o
Citotóxico
Láser diodo 689 nm
rojo/no térmico/Onda
continua/Baja potencia
Absorción selectiva por la
cel. endotelial proliferativa  Agente fotosensible
Irradiado por láser
Complejos
Verteporfirina-LDL
 Reac. Fotoquímica
Radicales libres de O2
Efecto citotóxico

 Alteración endotelial
Trombos plaquetarios
Oclusión de vasos
anómalos
APLICACIÓN

TERAPIA FOTODINÁMICA:

• Tratamiento de neovascularización coroidea

oculta en la DMAE
• CSC
• Tumores intraoculares
• Neovascularizacion subretiniana
• Tumor de cuerpo ciliar o ciliocoroideo
• Melanoma de coroides < 15 mm, anterior o
cercano al ecuador
• Desprendimiento de retina
 FOTOEVAPORACIÓN
Incisión
Hemostasia
Láser CO2 1600 nm / infrarrojo, alta energía /
pulsado
• Vaporización controlada del tejido mediante
interacción láser-agua intercelular, del tejido
diana, la calienta a más de 100º C y con esto se
vaporiza la capa más superficial del tejido

• El efecto hemostático se produce por la necrosis

térmica en la base del tejido cortado

• El grado de penetración es independiente de los

pigmentos y dependiente del contenido de agua
del tejido
APLICACIONES
FOTOEVAPORACIÓN

Tratamiento de
lesiones
superficiales en
piel

Cirugías de
párpado
 APLICACIÓN DIAGNÓSTICA
¡ Láser diodo !
• Interferometría láser/AV potencial (PAM)
• Frente de onda/Aberrometría
• Fluorometría/Flare, celularidad del Humor
Acuoso,etc.
• Biometría óptica interferometría coherente
parcial/
longitud axial, radio corneal y profundidad de
cámara
anterior (IOL Master)
• Reflectometría óptica/Paquimetría corneal
• Láser confocal de barrido 3D/Espesor de Retina
peripapilar (HRT)
• Láser de barrido doppler/Flujo-microcirculación retinal
(HRF)
• Láser confocal de barrido 3D/Angiografía F e ICG (HRA)
• Polarimetría láser/Espesor de capa de Fibras Nerviosas
(NFA)
• Tomografía óptica coherente/Cortes ópticos
de Retina y Segmento Anterior 2D- 3D(OCT)
Causas de peligrosidad de los
láseres:
• Emplean fuentes de alto voltaje.
• Su radiación tiene gran direccionalidad.
• Radiación de alta potencia y energía.
Accidentes más probables:
• Daños oculares (fóvea)
• Quemaduras en la piel
• Choque eléctricos
• Incendios eléctricos
• Incendios por inflamación de sustancias
combustibles
• Inhalación o contacto con sustancias tóxicas
• Efecto fotoquímico



Normas de protección:
• No mirarlos directamente
• Mantener los locales iluminados
• Empleo de filtros (gafas)
• Asegurar la tierra física del equipo
• Aislarlo de combustibles (gases anestésicos, O2)
• Acceso limitado a los locales (paciente y
especialista)
• Señalizar el local de radiación láser
• Utilizar extractores de gases durante la
irradiación de un tejido
• Cuidar del efecto fotoquímico
• No exponer la piel a los haces directos de un
láser de alta potencia.
•


Usar solo por personal calificado


• Se deben usar con los lentes específicos

Ventaja de los láseres en Oftalmología
• Procedimientos no “invasivos”
poco dolorosos
ambulatorios
terapéuticos VS preventivos
rápidos
precisos
específicos
seguros
económicos
prácticos
eficaces y efectivos
curva de aprendizaje rápida
• Disminuye riesgo de infección
• Sustituyen a procedimientos quirúrgicos y son
considerados cirugías mayores
• Han inundado la esencia básica de los procedimientos
diagnósticos.
Muchas gracias
CAPSULOTOMÍA POSTERIOR
Nd-YAG LÁSER
 IDENTIFICACIÓN
OPACIDAD CAPSULAR
POSTERIOR VISIBLE

DIFUSA

FIBROSIS

MIXTA

PERLAS DE ELSCHNIG PLIEGUES

 DIAGNÓSTICO / INDICACIONES
• DISMINUCIÓN GRADUAL DE LA VISIÓN ALCANZADA
• IDENTIFICACIÓN DE LA OPACIDAD DE CÁPSULA POST.
• DISMINUCION DEL
ALTERACIÓN VISUAL
REFLEJO ROJO NARANJA
• IMAGEN BORROSA DEL FONDO DE OJO
• DISMINUCIÓN DE LA VISIÓN < 0.4 – 0.6
• PRECAUCIÓN EN GLAUCOMA, DM, AFAQUIA, UVEITIS Y
MIOPIA
• DESPUÉS DEL 2do – 4to MES ( 6to mes a 1 año sin
inflamación en
Uveítis)
! VALORAR RIESGO DE
Desprendimiento
de Retina
MIOPIA

CON LENTE DE ABRAHAM / idealmente sin midriasis

 Procedimiento
• Dilatar
• Anestesia
• Establecer en el laser:
• Foco posterior
• 1.0mJ
• Acomodar al paciente y pedirle ver a la luz roja
• Colocar lente con lubricante
• Enfocar laser en capsula posterior
• Disparar laser (Cruz, circular, espiral o U
invertida) dejando una apertura de 3-4 mm.
COMPLICACIONES
• MICROFRACTURAS DEL LIO
• LESION DEL ESFINTER PUPILAR
• SANGRAMIENTO DEL IRIS
• AUMENTO DE PIO TRANSITORIO
• VITREO TURBIO / VISION BORROSA
• EDEMA MACULAR QUISTICO
• PROLAPSO VITREO
• BLOQUEO PUPILAR SIN LIO
• GLAUCOMA SECUNDARIO
• GLAUCOMA NEOVASCULAR EN DIABETES MELLITUS
• GLAUCOMA MALIGNO
• DESPRENDIMIENTO DE RETINA
• ENDOFTALMITIS SEPTICA TARDIA
• UVEITIS – FACOANAFILAXIS
• PROLIFERACIÓN DE PERLAS DE ELSCHNIG
SIN COMPLICACIONES
Muchas gracias
 Iridotomia

Dr. Robert Dinas

Residente de III año de
Oftalmología
 Iridotomia

• Procedimiento laser -
Conecta cámara
anterior y posterior
• Evitar o revertir un
bloqueo pupilar
• Revierte el cierre
aposicional del ángulo
y previene la formación
de sinéquias anteriores
periféricas
 Iridotomía - indicaciones
• Cierre angular primario
agudo
• Glaucoma ángulo
cerrado crónico
• Ángulo cerrado
intermitente
• Bloqueo pupilar en
afáquico o
pseudofáquico /
Silicona post
vitréctomia
• Cristalino o LIO luxado
o subluxado
 Iridotomía -indicaciones
• Ojo adelfo en ataque
agudo de CAP
• Bloqueo pupilar –
Seclución pupilar
• Terapia inicial sospecha
de iris plateu –
glaucoma maligno
• Procedimiento temporal
glaucoma facomórfico
 Iridotomía - indicaciones
• Angulo ocluible o estrecho
– Evidencia de cierre
progresivo
– Ángulo ocluible que
requiere dilatación
– Síntomas sugieran ángulo
cerrado intermitente
– Ocupación – Acceso a
atención inmediata
– Tratamientos sistémicos
– Test de provocación
positivos
 Iridotomia - contraindicaciones
• Pobre visualización del
iris
– Edema corneal
– Opacidades corneales
• Sinequias anterior
periféricas en 360
– Glaucoma neovascular
– Sindrome iridocorneal
endotelial
• Paciente poco
cooperador
 Iridotomia - complicaciones
• Visión borrosa
• Alteraciones visión - Halos
– Glare
• Aumento de la PIO
• Proceso inflamatorio post-
operatorio
• Hemorragia intraoperatoria
• Sinequias posteriores
• Cierre de la iridotomía
• Falta de penetrancia
• Raras – DR –EMC –
Hemorragia subhialodea
 Iridotomia - equipo
• Laser
– Laser fotodisruptivo
(Q-switched Nd: YAG
laser)
– Laser fotocoagulativo
(Argon, Continuous
wave frequency-
doubled Nd:Yag 532
nm or Diode laser)
– Combinaciones de los
dos.
Iridotomía – nd yag laser
 Iridotomía - equipo
• Lentes
– Lente de contacto de
iridotomia
• Mantener el laser en posición
y ayuda al enfoque
• Magnificación de la imagen
– Lente de Abraham ( +66 D)
– Lente de Wies (+133 D)
Iriditomia – enfoque laser
 Iridotomia – preparación preoperativa

• Examen oftalmológico detallado sin dilatación y con gonioscopía

• Explicar el procedimiento – Riesgos y beneficios
• Consentimiento informado
Iridotomia – preparación preoperatoria
• Anestesia tópica
• Esteroides tópicos para evitar picos PIO –
control inflamación
• Glicerina tópica – Agentes hiperosmales – CAPA
• Suspender el uso de anticoagulantes (riesgo /
beneficio)
• Pilocarpina 1%
– Altas concentraciones – Cierre paradójico del ángulo
 Iridotomia - procedimiento
• Sitio de iridotomía
– Realizarlo lo mas periférico
posible
– Escoger sitios de criptas del
iris
– Evitar pulsos de laser en
vasos de iris visibles
– Localización supernasal o
superotemporal (cobertura
del párpado)
– Posición 3 – 9 hr.
– Evitar area alrededor del
menisco lagrimal
 Iridotomias nasales y temporales
• Fotopsias / Imágenes fantasmas – Pobre
cubrimiento del parpado en PPM
• Luz golpea la retina con rayos
desenfocados – Proceso ignorado
• Alternativamente luz sufre desviación
• Efecto prismático debido a la película
lagrimal
• Golpea la retina como imagen enfocada
 Iridotomia - procedimiento
• Aplicación del laser
– Dependiendo del tipo de laser, indicaciones del fabricante
– Iris claros (azules, verdes, café claros) usando ND-YAG
• Power - 4-8 mJ
• Pulses/burst - 1-3
• Spot size – Fixed
– Iris oscuros mayor energia
Iridotomia - procedimento
 Iridotomia – exitosa
• Perforación es
asumida cuando:
– Pigmento mezclado
con HA fluye por el
sitio de iridotomía
– Iris regresa – Cámara
anterior se profundiza
– Tamaño adecuado 200
– 500 micras (0.2 -0.5
mm)
• Visualización mediante
retroiluminación.
 Iridotomia – manejo postoperatorio
• Evaluar PIO 30 minutos y 3 hrs
• Esteroides tópicos 3 – 4 veces al día por 4
-14 días dependiendo de la inflamación
• Examen de seguimiento a la semana y a
las 4 semanas postoperatorias
• Tratamiento hipotensor en pacientes que
persisten con elevación PIO
 Complicaciones - iridotomia
• SINTOMAS VISUALES
– Visión borrosa
– Inmediatamente postlaser
– Dispersión de pigmento –
Inflamación
– Aberraciones Visuales
• Imágenes fantasma – Líneas –
Sombras- Diplopía
• Iridotomía con cubrimiento
parcial
• IRIDOCICLITIS
– Iritis moderada
– Raramente procesos severos –
Iridociclitis - EMC
 Complicaciones - iridotomia
• AUMENTO TRANSITORIO PIO
– Disminución en el flujo de drenaje del HA
– Mediadores inflamatorios en el acuoso
– Ruptura de la barrera hematoacuosa
– Plasma y fibrina bloqueando ángulo – iridotomía
– Apraclonidina 1% tto 1 hr antes y 1 hr después
• FORMACIÓN DE CATARATA
– No progresivas
– Iridotomía – Alteración drenaje HA
– Incremento importante en contacto Iris – Cristalino
– Menos HA en contacto con Epitelio cristalino
 Caso clínico
• Mujer 45 años
• Consulta rutina
• AP: Artritis Reumatoide / Estudio de uveítis
• Examen oftalmológico : ángulos estrechos –
Van Herick II
• PIO: 12 AO
• Programa : Requiere dilatación Iridotomía
periférica
 Caso clínico - procedimento
• Yag Laser AO
• Parámetros estandar
• Dísparos: 7 OD 9 OS
• OD: sangra. Para con presión.
• OS: sin complicaciones
• De alta con esteroides tópico
 Caso clínico – evaluación
postoperatoria
• Día 1: Hifema 30% OD:
PIO 20
• Día 3: Hifema 40% OD:
PIO 25Timolol
• Día 5: Hifema 50% OD:
PIO 35 Timolol +
Latanoprost
• Día 8: Hifema 50% OD:
PIO 34
• Día 12: Hifema 40%
OD:PIO 35
 Que hacer?
• Continúo observando con tratamiento
instaurado
• Iniciar esteroides orales
• Agregar 3 medicamento
• Lavado hifema
• Trabeculectomía
 Indicaciones de lavado ca
• PIO >50 mm hg por 5 días
• PIO >35 mm hg por 7 días
• Hifema total > 10 días
• PIO elevada
• Tinción corneal
• Hifema bola 8
• PIO >25 mm hg por 6 días riesgo
siderosis
 Manejo paciente
• Lavado Hifema
• Dos paracentesis I/A
• Dia 1: 16 Timolol
• Dia 3: 13
• Día 5: 12 Retiro Timolol
• Dia 15: 13 sin tto
• 1 mes: 13 AV: 20/20cc
 Conclusión

• NO SUBESTIMAR LAS
IRIDOTOMIAS