DOLOR
DRA. NORMA GUADALUPE BUENO MONTAÑO R2 MF
PROFESOR: [Link] LUIS CARMONA OROZCO
MEDICO ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA
FECHA:10/05/2022
DEFINICIONES DE DOLOR
Escala de tiempo
relacionó por primera vez el cerebro
con los sentidos,
proponía que ojos y oídos tenían
canales hacia el centro de las
sensaciones en el
cerebro, el sensorium commune, a
Las enfermedades y el dolor eran pensaban que las enfermedades través de los cuales se transmitían las
considerados castigos por las faltas provenían de los malos impresiones externas captadas por
Aparecieron los primeros curanderos; cometidas y los remedios sólo podían estos, una alteración en el sistema de
vientos, hechizos, brujería, de los astros
personas que trataban de aliviar el dolor servir como paliativos canales
o por enojo de algún Dios.
causaba dolor.
En Mesopotamia entre los años 3000-
período neolítico (10000–7000 a.C.)
2700 a.C En México, los mayas
Alcmeón (510–450 a.C.)
Los
China (alrededor de 2600 a.C. AZTECAS
sumerios, 4000 a.C.)
empleaban la adormidera conocida se creía que la energía vital, la enfermedad se producía por
como planta de la alegría, llamada chi circulaba por todas partes desobediencia al mandato de los
posiblemente sea la primera referencia del cuerpo a través de 14 canales dioses, al olvido de los deberes
del uso del opio conectados a los órganos, un exceso o religiosos, o a la interrupción del ayuno
deficiencia en la circulación del chi purificador.
causaba un desequilibrio que producía
dolor.
García, G., Mendieta, L., Alatriste, V., Luna, F., Limón, D., & Martínez García, M. I. (2017). El dolor. Una revisión a la evolución del concepto. Ciencia Nicolaita, (69).
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DEFINICIONES DE DOLOR
Escala de tiempo
Relacionó la sensación dolorosa
Definió el concepto de dolor como una exclusivamente con la sensibilidad táctil Encontró que toda la superficie corporal
sensación específica y describió 15 y consideraba que era transmitida por está representada en la corteza
tipos de dolor e inflamación; fue autor los nervios (estructuras tubulares) y la somatosensorial, área de la corteza
Celso fue el primero en identificar los del célebre “Canon de la Medicina”, la médula espinal hasta el centro de la cerebral que se localiza detrás de la
cuatro signos de la inflamación: rubor, obra más influyente en la historia de la sensación localizado en el tercer cisura central en el lóbulo parietal.
et tumor, cum calore et dolore. medicina ventrículo del cerebro.
EN EL AÑO 38 médico árabe Avicena (980-1037 Leonardo da Vinci
(En 1936, Wade Marshall)
El médico griego Galeno (129-200 d.C.) Paracelso (1493-1541). siglo XIX
Adicionó un quinto signo, la pérdida o Sostuvo que el hombre estaba Charles Bell describió la participación
alteración de la función, al limitar los constituido de compuestos químicos de la médula espinal en la contracción
movimientos por el dolor. Además, y las enfermedades eran producto de la de los músculos.
propuso que el dolor era captado por el alteración de esos compuestos
tacto, como una sensación
desagradable que protege y advierte
de cambios en los órganos internos o
en el exterior
García, G., Mendieta, L., Alatriste, V., Luna, F., Limón, D., & Martínez García, M. I. (2017). El dolor. Una revisión a la evolución del concepto. Ciencia Nicolaita, (69).
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García, G., Mendieta, L., Alatriste, V., Luna, F., Limón, D., & Martínez García, M. I. (2017). El dolor. Una revisión a la evolución del concepto. Ciencia Nicolaita, (69).
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García, G., Mendieta, L., Alatriste, V., Luna, F., Limón, D., & Martínez García, M. I. (2017). El dolor. Una revisión a la evolución del concepto. Ciencia Nicolaita, (69).
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García, G., Mendieta, L., Alatriste, V., Luna, F., Limón, D., & Martínez García, M. I. (2017). El dolor. Una revisión a la evolución del concepto. Ciencia Nicolaita, (69).
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BASES NEUROFISIOLOGICAS DEL DOLOR
Los Somitas son bloques
de mesodermo
constituidos por 3
elementos
Un dermatoma: se Esclerotomas:
desplazara hacia afuera generador de
Miotoma: originara
debajo del ectodermo huesos y las
los músculos
para formar la dermis articulaciones
El Sistema Periférico y el Sistema Nervioso Central
pueden considerarse la vía de conexión entre el
estímulo doloroso y el cuerpo
Las estructuras involucradas en la transmisión del dolor son:
•Nociceptores periféricos los cuales se activan mediante un
estímulo doloroso.
•El estímulo doloroso se transmite a la médula espinal.
•Las vías ascendentes transmiten el estímulo doloroso a la
corteza cerebral, al tálamo y a otras regiones del cerebro.
•Las vías descendentes transmiten la modulación del dolor a
la periferia.
Chronic pain and mortality: a systematic review.
Smith D, Wilkie R, Uthman O, Jordan JL, McBeth J.
PLoS One. 2014 Jun 5;9(6):e99048. doi: 10.1371/[Link].0099048. eCollection 2014.
TIPOS DE NOCICEPTORES
En función de su localización y de sus distintas características, se
distinguen tres grupos de nociceptores:
Cutáneos
Musculares y articulares
Viscerales
NOCICEPTORES CUTANEOS
Presentan tres propiedades fundamentales:
Un alto umbral a la estimulación cutánea, es decir se activan sólo frente a estímulos intensos
b) Capacidad para codificar la intensidad de los estímulos en el rango nocivo
c) Falta de actividad espontánea en ausencia de un estímulo nocivo previo
Existen dos tipos fundamentales de nociceptores cutáneos en función de la velocidad de conducción de sus fibras aferentes:
Nociceptores A-d:Son las terminaciones sensoriales de fibras mielínicas de pequeño diámetro, con velocidades de conducción entre 5 y 30 metros/seg., responden
casi exclusivamente a estímulos nocivos de tipo mecánico.
Nociceptores C: Son las terminaciones nerviosas de fibras aferentes amielínicas con velocidades de conducción inferiores a 1,5 metros/seg. Son simples
terminaciones libres en la piel y responden a estímulos nocivos mecánicos, térmicos o químicos
TIPOS DE NOCICEPTORES
NOCICEPTORES MUSCULARES Y ARTICULARES
son terminaciones de fibras A-d (llamadas fibras del grupo III a nivel muscular) y de fibras C (llamadas fibras del grupo IV también a este
nivel). Las fibras del grupo III responden a iones potasio, bradicinina, serotonina y a contracciones sostenidas del músculo. Las fibras del
grupo IV responden a estímulos como presión, calor e isquemia muscular
NOCICEPTORES VISCERALES
Los nociceptores viscerales responden a estímulos capaces de causar dolor visceral, pero solamente a intensidades de estimulación por
encima del rango nocivo, mientras que los receptores sensoriales no específicos responden tanto a estímulos nocivos como a intensidades
de estímulo inocuas.
son capaces de liberar sustancias por “activación antidrómica”, entre ellas sustancia P (SP) y glutamato
COMPONENTES DEL PROCESO DEL DOLOR
El proceso del dolor compone de cuatro fases:
Transducción: Las fibras nerviosas reconocen la señal de dolor o tejido dañado. Es la conversión del
estímulo nocivo en energía eléctrica a nivel nociceptivo. Este es el primer paso del proceso del dolor.
Esta conversión recibe el nombre de transformación.
Transmisión: El estímulo doloroso se transmite a través de dos fibras nerviosas, Fibras: A-δ (rápidas)
que son las responsables del dolor inicial agudo y las Fibras C (lentas) que causan el dolor
secundario, sordo. Las células del asta dorsal son las neuronas de primer orden en el proceso del
dolor, aquí la activación de las neuronas motoras pueden provocar movimientos restrictivos y por lo
tanto de protección (reflejos). Después de la transmisión a las neuronas de segundo orden, el estímulo
doloroso se propaga a varias estructuras supra-medulares mediante el tracto espinotalámico
ascendente.
COMPONENTES DEL PROCESO DEL DOLOR
[Link]ón: La actividad neuronal puede inhibir o favorecer la transmisión del dolor. La
modulación periférica del dolor ocurre a nivel nociceptivo. Diferentes sustancias pueden amortiguar o
influir en el dolor en caso de tejidos dañados, por ejemplo: iones de hidrógeno, iones de potasio,
histamina, serotonina, acetilcolina, bradicinina, prostaglandinas, sustancia P. La modulación central
puede tanto facilitar como inhibir el dolor.
Percepción: la percepción del estímulo doloroso se procesa en la región somato sensorial de la
corteza cerebral. Además implica actividad en otras partes del cerebro.
NOCICEPCIÓN PERIFERICA
•La estimulación dolorosa conocida como estimulación nociceptiva activa los receptores
específicos del dolor, denominados "nociceptores".
•Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres que son excitadas por estímulos
nocivos de diferentes orígenes.
•La mayoría de los nociceptores son polimodales, es decir, reaccionan frente a diferentes
tipos de estímulos, como por ejemplo estímulos térmicos, mecánicos o químicos.
•Están presentes en grandes cantidades en la piel, pero también se encuentran en los
músculos, el periostio, las cápsulas de los órganos internos y las paredes de los vasos y
órganos huecos. En el cerebro no hay nociceptores.
MÉDULA ESPINAL – PRIMER NIVEL DEL
PROCESAMIENTO DEL DOLOR
La médula espinal esta protegida por la columna vertebral.
La médula contiene los 31 pares de nervios raquídeos del sistema
nervioso periférico, así como las vías del sistema nervioso central que
inervan los músculos esqueléticos.
En el interior de la médula espinal hay sustancia gris rodeada de
sustancia blanca. El asta dorsal es la sección dorsal de la sustancia gris
de la médula espinal.
•Las células del asta dorsal de la médula espinal constituyen el primer
nivel de procesamiento de los estímulos dolorosos. Las fibras nerviosas
sensitivas llegan hasta aquí desde el extremo periférico y los impulsos
nerviosos cambian a la segunda neurona sensitiva en la sinapsis
excitadora, ascendiendo hasta los centros superiores del cerebro (vías
aferentes/ascendentes).
•En el otro sentido, las respuestas nerviosas motoras y las señales
inhibidoras moduladoras del dolor, que proceden de niveles superiores del
SNC, descienden por la médula espinal (vías eferentes/descendentes).
Estructuras cerebrales involucradas en el proceso del
dolor
En relación con el dolor, las siguientes estructuras son especialmente importantes
•La corteza cerebral es la parte del cerebro en la que se produce la percepción del estímulo doloroso.
•La sustancia gris periacueductal (SGP; también llamada "sustancia gris central") es la sustancia gris del mesencéfalo, que se
encuentra alrededor del acueducto mesencefálico. Interviene en la modulación descendente del dolor y en la conducta de
defensa.
•El tálamo es una parte simétrica del cerebro. Constituye la parte principal del diencéfalo. Actúa como estación de transmisión y
envío de señales a distintas áreas del cerebro, incluida la corteza cerebral.
•El sistema límbico es un centro de regulación del umbral del dolor y de las reacciones emocionales.
DESDE LOS NOCICEPTORES PERIFÉRICOS A LOS
NIVELES SUPERIORES DEL SNC
Transducción periférica de la señal
Cuando las terminaciones nerviosas libres de las fibras nerviosas resultan excitadas
por un estímulo dañino, cualquiera que sea su causa, su potencial de membrana
cambia (transducción) y se convierte en un potencial de acción (transformación). Las
fibras aferentes (ascendentes) A- δ y C, transmiten el estímulo doloroso desde la
periferia hasta el asta dorsal de la médula espinal
Excitación sináptica, neurona de 2º orden, tracto
espinotalámico
La transmisión de la información nociceptiva (potencial de acción) desde la primera a
la segunda neurona es realizada por los neurotransmisores excitadores. Los
neurotransmisores se unen postsinápticamente a varios receptores y producen un
potencial de acción, que se transmite al cerebro a través de las llamadas neuronas de
proyección nociceptivas. En cada nivel segmentario, estas neuronas cruzan la
médula espinal hasta el lado contralateral, donde forman el tracto espinotalámico
ascendente.
Procesamiento en los niveles superiores del SNC
Algunas fibras ascendentes del tracto espinotalámico inducen reacciones
neurovegetativas mediante la activación de la formación reticular y áreas de la parte
superior de la médula espinal (bulbo raquídeo).
AUTOREGULACIÓN EN LA MODULACIÓN DE LAS
SEÑALES DE DOLOR
La sustancia gris localizada a nivel central en el mesencéfalo –la sustancia gris periacueductal
(SGP)– recibe una respuesta cortical y subcortical e inicia la transmisión de impulsos nerviosos
inhibidores, que descienden por el SNC en dos tractos diferentes.
•El tracto medial se inicia en los llamados Núcleos del Rafe, y está influenciado principalmente por el
neurotransmisor serotonina que pueden inducir la inhibición del dolor así como facilitar su actividad.
•El tracto lateral comienza en el Locus Coeruleus. En estas vías desempeñan un papel protagonista
el transmisor noradrenalina.
Inhibición descendente
Mediante el envío de respuestas de vuelta hacia la periferia, el SNC
puede inducir la liberación de neurotransmisores que reducen la
transmisión de las señales dolorosas (autorregulación negativa).
Respuesta cortical y subcortical
Los centros neuronales de la corteza y las áreas
subcorticales del cerebro responden a las señales dolorosas
entrantes (ascendentes) y pueden modular las señales
dolorosas mediante la activación de las vías eferentes
descendentes inhibitorias.
Sinapsis inhibidoras
Los impulsos inhibidores descienden hasta el asta dorsal del
segmento medular, donde los estímulos dolorosos son
transmitidos a la neurona de segundo orden. Las interneuronas
inhibidoras activadas liberan neurotransmisores inhibidores,
como endorfinas, noradrenalina y serotonina.
BIBLIOGRAFIA
Chronic pain and mortality: a systematic review.
Smith D, Wilkie R, Uthman O, Jordan JL, McBeth J.
PLoS One. 2014 Jun 5;9(6):e99048. doi:
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revisión a la evolución del concepto. Ciencia Nicolaita, (69). [Link]
SEMIOLOGIA y PROPEDEUTICA CLINICA. Carlos Varela. 3º edición. Editorial Atlante.
Semiología Médica Fisiopatológica». Autores: Cossio, Fustinoni, Raspide. CTM
Servicios Bibliográficos. 2001.