DIURÉTICOS
Colectivo de autores de la Disciplina
Farmacología
FCM “Calixto García”
Diuréticos
-Son por definición medicamentos que favorecen la
diuresis por su acción sobre el contenido y volumen
de orina excretada. El objetivo es disminuir el
volumen de líquido extracelular.
-Actúan fundamentalmente disminuyendo la
reabsorción tubular de Na, pero también ejercen
efectos sobre otros cationes (K, H, Ca y Mg), así
como aniones (Cl, HCO3 y H2PO4) y el ácido úrico.
- Son útiles en: HTA, ICC, IR, síndrome nefrótico y
cirrosis hepática.
Clasificación de los diuréticos
según su mecanismo de acción
Inhibidores de la anhidrasa carbónica: acetazolamida.
Diuréticos osmóticos: manitol, urea, glicerina.
Inhibidores del cotransportador Na-K-2Cl (diuréticos del
asa): furosemida, ácido etacrínico, bumetanida,
torasemida.
Inhibidores del cotransportador Na-Cl (tiacidas):
clorotiacida, hidroclorotiacida, bendroflumetiacida,
indapamida, xipamida, clortalidona.
Inhibidores de los canales de Na de la membrana epitelial
(diuréticos ahorradores de K): amilorida, triamtereno.
Antagonistas de receptores de mineralocorticoides
(antagonistas de la aldosterona que son ahorradores de K):
espironolactona.
Otros criterios de clasificación
Eficacia o potencia diurética.
De alto techo: furosemida, bumetamida, torasemida.
De bajo techo: hidroclorotiacida, clortalidona, indapamida, xipamida, triamtereno,
amilorida, espironolactona, manitol, acetazolamida.
Duración del efecto diurético.
Corta: menos de 8 horas: furosemida, bumetanida.
Media: entre 12 y 24 horas: torasemida, tiacidas, xipamida, acetazolamida,
triamtereno, amilorida.
Larga: más de 24 horas (clortalidona, espironolactona).
Lugar de acción.
Túbulo proximal: osmóticos, acetazolamida, amilorida.
Asa de Henle: furosemida, bumetanida, torasemida, indapamida, xipamida.
Túbulo distal y colector: tiacidas, clortalidona, espironolactona, amilorida,
triamtereno.
Estructura química.
Sulfamoilbenzoatos: furosemida, bumetanida.
Benzotiacidas: tiacidas e hidrotiacidas (hidroclorotiacida, bendroflumetiacida),
derivados de tiacidas (indapamida, xipamina, clortalidona).
Aminopteridinas: triamtereno.
Mineralocorticoides: espironolactona.
Inhibidores de la anhidrasa
carbónica
MA: Actúa en el túbulo proximal. Inhiben la anhidrasa carbónica causando
un aumento en la excreción de bicarbonato, acompañada de Na, K y agua,
lo que resulta de una acidosis metabólica moderada.
-La acetazolamida tiene un grupo sulfamilo semejante en su estructura al
ácido carbónico, con el cual compite por el sitio activo de la enzima.
-A medida que descienden los niveles de bicarbonato en sangre,
disminuye el efecto diurético (acción autolimitante).
- La anhidrasa carbónica está presente en la nefrona, ojo, mucosa
gástrica, eritrocitos, páncreas y SNC.
-Otros efectos:
-En el ojo: la enzima media la producción de bicarbonato en el humor
acuoso, por lo tanto la acetazolamida disminuye la presión intraocular.
- En la epilepsia puede la acetazolamida tener acción anticonvulsivante.
-Tiene pobre efecto diurético.
Acetazolamina
FC: Se absorbe bien por el TGI, se une en 90% a pp, no se metaboliza, se
excreta rápidamente por el riñón, T1/2 de 6 a 9 horas.
RAM: acidosis metabólica hiperclorémica, fosfaturia, hipercalciuria,
formación de cálculos renales, hipopotasemia intensa, hipersensibilidad,
parestesias en manos, cara y pies, somnolencia, cefalea, trastornos
hematológicos (anemia, trombocitopenia, depresión de médula ósea),
tolerancia a su efecto.
Usos: glaucoma de ángulo abierto, para alcalinizar la orina (pH de 8), en
la epilepsia, para corregir la alcalosis metabólica.
Presentación: Tabletas de 250 mg.
Diuréticos osmóticos
El MANITOL es el fármaco tipo aunque también se incluyen la urea, el glicerol e
isosorbida.
-Son solutos no reabsorbibles que se filtran por el glomérulo.
MA: Actúa a nivel del túbulo proximal, contribuyen a la osmolaridad del plasma y al
FG, aumentan la osmolaridad del líquido tubular, oponiéndose a la reabsorción de
agua y de Na. Extraen agua del compartimiento intracelular y expanden el líquido
extracelular por lo que mantienen el FG. Disminuyen la viscosidad sanguínea e
inhiben la liberación de renina por lo tanto aumentan el flujo sanguíneo renal.
FC: el manitol se administra por vía EV por su impredecible absorción intestinal, se
excreta por FG, T1/2 de 15 a 20 min. La isosorbida y el glicerol se administra por
vía oral. La urea no suele administrarse pro vía oral porque induce náuseas y
vómitos, se administran por vía EV. Tanto la urea como el glicerol y la isosorbida se
metabolizan extensamente.
RAM: cefalea, náuseas, vómitos, expansión aguda del LEC, hipersensibilidad. La
urea es irritante para el tejido. La glicerina produce hiperglicemia.
Usos: Deshidratación, glaucoma agudo (disminuye presión intraocular a corto
plazo), IRA, edema cerebral.
Preparados: frascos de 500 ml al 20%.
Inhibidores del cotransportador Na-K-
2Cl
-Logran una diuresis máxima, se nombran de techo alto o diuréticos de
asa.
MA: Actúan en la rama ascendente del asa de Henle, bloquean el
cotrasnportador Na-K-2Cl, inhibiendo la reabsorción de cloro, sodio y
secundariamente de agua, también aumentan la excreción de Ca, K y Mg.
-Provocan dilatación venosa, como resultado de la liberación de Pg, esta
acción aparece antes que la acción diurética y puede ser utilizada en el
edema agudo del pulmón.
- Por este mismo mecanismo también aumentan el flujo sanguíneo renal.
FC: Se absorben bien por vía oral, sus efectos duran de 6 a 8 h, se unen
más de 95% a pp, se excretan por el riñón, T1/2 de la furosemida (1 a 3h).
Por vía EV el comienzo de acción comienza en 5 min. La bumetanida y la
torasemida se metabolizan en el hígado intensamente. La
biodisponibilidad de la furosemida es variable, por lo tanto los pacientes
con ICC tratados con torasemida requieren menos tiempo de
hospitalización y presentan mejor calidad de vida que los tratados con
furosemida por la mayor biodisponibilidad de la torasemida.
Inhibidores del cotransportador
Na-K-2Cl
RAM: alcalosis metabólica hipoclorémica, hipopotasemia,
hiperuricemia, hiperglicemia, aumento del colesterol total,
HDL-colesterol y triglicéridos, ototoxicidad más frecuente si se
administran por vía EV e hipotensión. Otros menos frecuentes
son erupción cutánea, acúfenos, vértigo, sordera,
agranulocitosis y fotosensibilidad.
Indicaciones: edema cardiaco (ICC), hepático y renal, EAP,
en la oliguria por IR, en la HTA asociada a IRC.
Presentación: furosemida en tabletas de 40mg, ámp de 20 y
50 mg.
Inhibidores del cotransportador Na-Cl
(tiacidas)
- El primer fármaco del grupo que se sintetizó fue la
clorotiacida. Son ampliamente utilizados en tratamientos
prolongados y permanentes. Se denominan también de bajo
techo o baja potencia.
De acción corta: benzotiacida, clorotiacida e hidroclorotiacida.
De acción intermedia: bendroflumetiacida, indapamida y
xipamida.
De acción prolongada: clortalidona.
MA: Actúan en la porción proximal del túbulo contorneado
distal, inhiben la reabsorción de Na y Cl. Tienen una eficacia
moderada puesto que el 90% del Na filtrado es reabsorbido
antes de alcanzar el túbulo distal.
-Cuando el aclaramiento de creatinina es menor de 30 ml/min,
solo son eficaces los diuréticos de asa y la indapamida.
Inhibidores del cotransportador
Na-Cl (tiacidas)
FC: se absorben por vía oral, se metabolizan en el hígado la
bendroflumetiacida y la indapamida, otras se excretan por la orina de
forma inalterada como clorotiacida, clortalidona e hidroclorotiacida. La
clortalidona tiene T1/2 de 44 horas.
RAM: En el SNC producen vértigos, cefaleas, parestesias, debilidad. En
el TGI náuseas, vómitos, diarrea, constipación. En la piel fotosensibilidad,
eritemas cutáneos. La disfunción sexual es mayor que con los B
bloqueadores, anticálcicos, IECA. Los más importantes son
hipotensión, hipopotasemia, hiponatremia, hipocloremia,
hipotensión, hipomagnesemia, hipercalcemia e hiperuricemia,
hiperglicemia. Modifican negativamente el perfil lipídico.
Presentación: hidroclorotiacida de 25 y 50 mg. Clortalidona tab de 25
mg.
Inhibidores de los canales de Na
(ahorradores de K)
Provocan un pequeño aumento en la excreción de cloro sodio, pero lo fundamental
es su capacidad de retener potasio. Aquí pertenecen el triamtereno y la amilorida.
MA: Actúan en el túbulo contorneado distal y el comienzo del colector, a este nivel
sólo eliminan el 2% de la carga filtrada. Bloquean los canales de Na de la membrana
luminal.
FC: La amilorida por vía oral se absorbe lenta e incompleta, no se metaboliza y se
elimina por la orina. T1/2 de 6 a 9 h. El triamtereno es activo por vía oral, se
metaboliza en el hígado y eliminación renal, T1/2 4h. Con ambos hay que ajustar la
dosis en pacientes con IRC.
RAM: hiperpotasemia, el triamtereno puede producir megaloblastosis. Otros son:
hiponatremia, acidosis metabólica, debilidad muscular, impotencia, cefalea, TGI,
fotosensibilidad y anafilaxia.
Contraindicados: En IRC.
Interacciones: IECA por riesgo de hiperpotasemia.
Indicaciones: Potenciar la acción natriurética y antihipertensiva de otros diuréticos.
Presentación: Triamtereno tab de 100 mg y Amilorida tab de 5 mg.
Antagonistas de receptores de
mineralocorticoides (ahorradores de K)
-Se conocen como antagonistas de la aldosterona. El fármaco tipo es la
espironolactona.
MA: Actúan a nivel de túbulo distal y colector. Inhiben de forma competitiva y
reversible los receptores de aldosterona por lo tanto favorecen la eliminación de Na
y agua y retienen K.
FC: se absorbe parcialmente por vía oral, sufre extenso metabolismo, se une en
gran medida a pp, T1/2 1,6h. Un metabolito activo de la espironolactona
(canrenona) tiene una semivida de 16,5h, lo que prolonga significativamente los
efectos de la espironolactona.
-Son los únicos diuréticos que no requieren acceder a la luz tubular para inducir
diuresis.
RAM: hiperpotasemia, acidosis metabólica, ginecomastia, galactorrea, impotencia,
hirsutismo, alteraciones menstruales, cefalea, TGI, fotosensibilidad y anafilaxia.
Indicaciones: en unión de tiacidas o con diuréticos de asa para tratar el edema y la
HTA, hiperaldosteronismo primario y secundario (ICC, CH, síndrome nefrótico y
ascitis grave).