Nuevos conceptos en la
Tamización del Cancer de Cérvix
Carlos Arturo Buitrago
Conflictos de Interés
Dr.
Buitrago
● NINGUNO
Cancer Terminal
Carga de Enfermedad por Cáncer estimada en AVAD (DALYs) en
mujeres en Colombia
Enfermedad Privilegiada
1. Se conoce un Agente Causal
2. Existen una forma precancerosa de la enfermedad, la cual
en promedio necesita 10 años para convertirse en cáncer
invasor,
3. Existen la prevención primaria con la vacunación
4. Existe la prevención secundaria con la utilización de
pruebas que cada día mejoran en sensibilidad y
especificidad.
5. Aunque todas las mujeres están en riesgo, sabemos cuál es
la población en que tenemos que maximizar nuestros
esfuerzos y donde deberíamos invertir la mayoría de
nuestros recursos.
Algoritmo antiguo
Citología Convencional
Positiva
Colposcopia Biopsia
Historia
• 1976 Harald zur Hausen
• Premio novel 2008
PVH
Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, Tafur L,
Izarzugaza I. The causal link between human
papillomavirus and invasive cervical cancer: a
population based case control study in Colombia
and Spain. Int J Cancer. 1992; 52: 743-49
Pruebas Para
Tamización
Citología Convencional
Citología en Fase líquida
Inspección Visual (VIA – VILLI)
Pruebas de detección DNA-PVH
Genotipificación 16-18
Genotipificación Extendida
Detección RNA – PVH (Expresión E6 E7)
InmunoHistoquimica P16 – Ki 67
Carga viral
Detección de regiones de ADN metilado
2011 - 2014
Que hacer ???
Tamización en
Colombia
Citología Cervico – Vaginal
Pruebas de PVH-DNA HR
VIA-VILLI
Mayores de 25 años
Tamización en Perú
Mayores de 25 años
Citología Cervico – Vaginal
C/5 años
Pruebas de PVH-DNA HR
C/2 años
IVAA
C/2 años
Tamización en
Colombia
Por contar con una población con
marcada diferencia socioeconómica
No Atención Exceso de
Atención
1. Las pruebas basadas en el VPH son la base para la
estimación del riesgo
2. Manejo PERSONALIZADO basado en el riesgo
3. Incorporación de nuevos test para disminuir el
riesgo de NIC 3+
4. COLPOSCOPIA: Sigue los estándares de la guía del
2017
5. Conocer el OBJETIVO PRINCIPAL de la detección
6. Pautas se aplican para todas las pacientes que
tengan cuello uterino
7. =R =M
8. Equilibrio beneficios y daños
9. Pautas se aplican a mujeres asintomáticas con
resultados anormales
[Link] para uso USA, análisis de población
New 2019
End Point
Acción
Inmediata
≥ 4% Riesgo Inmediato
Vigilancia
CIN 3+
Riesgo a 5 años
Umbral de Acción PARADIGM SHIFT:
CLINICAL
ACTION THRESHOLDS
Riesgo Alto >25%
(ASC-H, AGC, HSIL ó mas)
Riesgo Bajo ≈ 4%
ASC-US y PVH+ Antecedentes
LSIL y PVH+ Desconocidos
NILM y PVH+ 2 veces
Riesgo Muy Bajo < 4%
NILM y PVH+ Sin
ASC-US y PVH - Antecedentes
LSIL y PVH -
Umbral de Acción PARADIGM SHIFT: CLINICAL
ACTION THRESHOLDS
Antecedente DESCONOCIDO o VPH-
Actual: ASC-US VPH-
Citología NEGATIVA
Luego de los controles anuales de:
Control Postto HSIL (-)
CIN 1 en seguimiento
Disociación en Seguimiento
Expectancia en NIC 2
Antecedente NEGATIVOS o ASC-US VPH-
Actual: VPH-
Umbral de Acción PARADIGM SHIFT: CLINICAL
ACTION THRESHOLDS
NILM y PVH+ 2
veces
NILM y PVH+ Antecedentes
ASC-US y PVH Desconocidos
-
LSIL y PVH -
Antecedentes
4%
ASC-US y PVH+ Desconocidos o +
LSIL y PVH+ Con VPH – en los
2% últimos 5 años o Bx <
NIC 1 previa
Umbral de Acción para Colpo
Riesgo Alto >25%
(ASC-H, AGC, HSIL ó mas)
Riesgo Bajo
ASC-US y PVH+
LSIL y PVH+
NILM y PVH+ 2 Antecedentes
veces Desconocidos
Umbral de Acción Tratamiento
Expedito
HSIL y HPV 16 positivo
NIC 3+ 60%
NIC 2+ 77%
HSIL Ca 8.1%
HSIL y HPV positivo
NIC 3+ 49% - 64%
NIC 2+ 77% - 82%
HSIL HPV-negative
NIC 3+ 25%
NIC 2+ 47%
Tratamiento Expedito o
Colpo
HSIL HPV Negativo
NIC 3+ 25%
NIC 2+ 47%
ASC-H y HPV Positivo
NIC 3+ 26%
NIC 2+ 50%
AGC y HPV Positivo
NIC 3+ 26%
NIC 2+ 40%
Citología Cervico – Vaginal
Siempre en pacientes
entre 25 – 64 años
Cada 2 años
Pruebas de PVH-DNA HR
Perú
De los 30 a 65 años que hallan tenido VSA
De los 30 Cadaa 495años
años que hallan
En sitios dondetenido VSA
se cuente con el recurso
Pruebas: Solo las aprobadas por FDA
Cada 5 años
VIA - VILLI
Inspección Visual
De los 25 a 50 años
Inspección Visual por personal no medico
Cada 3 años
IVAA
Inspección Visual
De los 30 a 49años
Inspección Visual por personal especialista
Cada 2 años
Que hacer con las menores de
25 años
1. No tomar citología
2. Si toma citología y es anormal no colposcopia.
Excepto en LIE ALTO GRADO
3. Si la envía a Colposcopia, No Bx. Excepto en
cambios mayores
4. Si toman Bx. No tratamiento. Excepto NIC III
Zhao et al. Arch Pathol Lab Med. 2011;135:361–364
Menores de 25 años Alteración
Citológica
Mujeres Jovenes
(BII) AGC, AIS
(BII)
2019 = 2012
(BII)
Adolescentes
Sin embargo recomiendan en las
adolecentes apropiado cuidado en
salud con:
Vacunación para PVH
Planificación familiar y anticoncepción
Educación en prevención
Dx y tto de infecciones sexuales
Después de
histerectomía
Evidencia
Ca de vagina entidad rara
Desarrollaran NIVA:
Histerectomizadas por NIC 0,9 - 7,4%
Por afección benigna 0,13 - 0,15%.
Citología en pacientes posthisterectomia por causas
benignas ?
NO! Valor predictivo positivo de 0%
Después de
histerectomía
2019 = 2012
NO Tamizaje o s
lt ad
re s u
lo s )
Siempre y cuando r eali z a ,
ja r : no tengan
- H
G C
, A pia
i se mane A S C s c o
antecedente
b a r g o , s
d e beden
o
lesiones
(H S I L,
n a c oylp sean
o
e m s e r ad r a u
n usuarias to de tTamización
Si al e s G e p a
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Y Creciban
itol r inmesu chequeo periodico
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R a l ( B
in
vag
Mayores de 65 años
NO Tamizaje
Siempre y cuando no tengan
antecedente de lesiones
Mayores de 65 años
Colombia
Vacunadas
Igual a las NO Vacunadas
Manejo de Poblaciones
Especiales
Embarazo 2019 = 2012
Embarazada. Igual que no embarazada (CIII)
• El legrado endocervical,Único cambioendometrial y el tratamiento sin
la biopsia
biopsia son inaceptables durante el embarazo (EIII)
Las pautasundeprocedimiento
• Se recomienda 2019 permiten deelescisión
aplazamiento
de diagnóstico o una
de la colposcopia
biopsia para
repetida soloanomalías menores
si se sospecha en (BII)
cáncer
mujeres con pruebas
• Tratamiento NIC 2 previas
ò 3 no senegativas de (DII)
recomienda
VPH o exámenes
• Si se diagnostica colposcópicos
AIS durante en los
el embarazo, se que no la derivación a
prefiere
se encontró
un oncólogo ginecológico, pero elCIN2 + por parte de un ginecólogo
manejo
experto en el diagnóstico y tratamiento colposcópico de AIS es
aceptable (CIII).
Manejo de Poblaciones
Especiales
2019 = 2012
Inmunosupresión
El examen de detección debe continuar durante toda la vida
del paciente así:
Comenzar dentro de 1 año de la primera actividad sexual
Anualmente durante 3 años, luego cada 3 años (solo citología)
hasta la edad de 30 años
Citología sola o cotesting cada 3 años después de los 30 años.
En pacientes inmunocomprometidos de cualquier edad, se
recomienda la derivación a colposcopia para todos los resultados de
citología de resultados de ASC-US con VPH positivo o superior.
1. Citología – Prueba Tamiz
1. Citología
Citología Anormal
Colposcopia
Biopsia
Excepto
Menor de 25 años con ASC-US o LIE BG
Citología en 1 año
Mayor de 25 años con ASC-US
Test PVH-DNA Alto Riesgo
ASC-US 2012
Journal of Lower Genital Tract Disease, Volume 17, Number 5, 2013
ASC-US
Recordar:
0,2 – 0,4 % pueden tener lesiones invasoras
50% de los NIC III vienen de citología ASC-US
En aquellos programas donde no se cuente con el
acceso a las pruebas de papiloma virus, NO es
correcto que todas las pacientes vayan directamente
a seguimiento con citología; en estos casos, se
acude a algoritmo del 2006 (ASCCP)
ASC-US
2002 - 2006
Journal of Lower Genital Tract Disease, Volume 17, Number 5, 2013
LIE BAJO GRADO
« de 25 años: seguimiento con Citología en 12 meses
> de 25 años SIN prueba de VPH o prueba de VPH positiva: se
recomienda una colposcopia
de 25 años VPH negativas: se repiten las pruebas conjuntas
en 1 año, pero la colposcopia es aceptable
Embarazadas: colposcopia preferible, pero diferir la
colposcopia 6 semanas postparto aceptable
Posmenopáusicas sin prueba de VPH: prueba de VPH
Tamizacion
con citologia
en Perú
2. Test PVH-DNA – HR
sola
PVH NEGATIVO
Pero mejor hacer
citología anual
NO Requiere
- nada mas
PVH NEGATIVO
Control con
PVH anual
NO Requiere
- nada mas
Riesgo (+)
Enfermedad ? +
10 - 15%
NO Requiere
- nada mas
TAMIZAR EN
NEGATIVA 5 AÑOS
PRUEBA ADN-VPH
CITOLOGIA PRUEBA VPH
NEGATIVA 18 MESES
MANEJO
POSITIVA SEGUN
COLPOSCOPIA
HALLAZGOS
PRUEBA TRIAGE
POSITIVA CON
CITOLOGIA
NEGATIVA / PRUEBA VPH
ASC-US/ LEI-BG 18 MESES
COLPOSCOPIA
LEI-BG
MANEJO
LEI-AG /
TAMIZAR SEGUN
INFILTRANTE
CON RESULTADO
CITOLOGIA
PRUEBA
POSITIVA
DE
ADN-VPH
MANEJO
NEGATIVA/
SEGUN
LEI-BG
ZT
ASC-H
COLPOSCOPIA
LEI-AG
TAMIZAR MANEJO
PRUEBA LEI-AG /
EN 5 AÑOS SEGUN
NEGATIVA INFILTRANTE
PRUEBA ADN-VPH RESULTADO
TAMIZACIÓN C.C.U. AGC-NOS
COLPOSCOPIA
MANEJO
SEGUN RESULTADO
AGC-NEO
MUJERES 30-65 AÑOS BIOPSIA
COLOMBIA
3. Tamización con
Genotipificación
Aprobado por FDA en abril de 2014
Para mayores de 25 años
Nueva Recomendación
Citología
Refleja
Excepción
VPH 18+NILM (3% NIC 3+)
Pero Ca 0.56%
NILM ó LSIL
Riesgo 3 %
HSIL
Riesgo 60%
Nueva Recomendación
Citología
No usuaria de
Refleja
Tamización
NILM
LSIL
HSIL
Riesgo 49%
Nueva Updated Management of Primary
Recomendación HPVScreening (Replaces Interim
Guidance)
NO TIENE
REFLEJA
X Si le llega a Colposcopia
una pte con P16/18 + sin
citología, hacerla durante la
X
colposcopia
Citología
Refleja
+
Cytology
NO HACER
TRIAJE
CITOLOGICO
EXTENDED GENOTYPING: ONCLARITY (BD) TEST
BD Onclarity™ HPV Assay
1 step for: IC IC IC
Regionale
16 33,58 51 Variance &
6 individual genotypes: Importance
16, 18, 31, 45, 51, 52 18 31 52
Lower risk
3 distinct groups: 45 56,59,66 35,39,68 for disease
33, 58
56, 59, 66 Basis for 77% invasive SCC and
35, 39, 68 94% of AdCa
Tamización
con VPH
en Perú
3. VIA - VILLI
Sospecha de
Remitir para estudio
cáncer
VIA – VILLI No hay signos de
cáncer invasor Crioterapia
Inspección pero la inspección
Visual visual es positiva
Inspección visual
negativa para Control en 3 años
lesión
INSPECCIÓN VISUAL
Tamización con IVAA en Perú
Toma de Decisiones
Conclusión
Gracias
Arango/95
buitragobach@[Link] WhatsApp
[Link] +57 310 840 8092
@buitragobach