CRISIS

ASMATICA
JORDANA MARIANE NEYRA CHAUCA
• La mejor estrategia para el manejo de las exacerbaciones agudas del asma es el
reconocimiento e intervención tempranos, antes de que los ataques se vuelvan
graves y potencialmente mortales.
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
DE LA EXACERBACIÓN
• 1 Hallazgos clínicos : se obtienen una historia clínica y un examen físico
enfocados simultáneamente con el inicio de la terapia para confirmar el
diagnóstico y evaluar la gravedad.
• Signos de una exacerbación grave : la presencia de ciertos hallazgos clínicos
puede ayudar a identificar a los pacientes que experimentan ataques de asma
graves.
SIGNOS DE UNA
EXACERBACIÓN GRAVE
• Taquipnea (>30 respiraciones/min
• taquicardia >120 latidos/min, uso de los músculos accesorios de la inspiración (p.
ej., músculos esternocleidomastoideos),
• diaforesis,
• incapacidad para hablar en oraciones o frases completas,
• incapacidad para acostarse en decúbito supino debido a la disnea y pulso
paradoxus (es decir, una caída de la presión arterial sistólica de más de 12 mmHg
durante la inspiración) son indicativos de una obstrucción grave del flujo de aire
• Desafortunadamente, estos hallazgos no son indicadores sensibles de ataques
severos. Hasta el 50 % de los pacientes con obstrucción grave del flujo de aire no
manifestarán ninguna de estas anomalías, mientras que la medición de la función
pulmonar, como se analiza a continuación, puede detectar una obstrucción grave
del flujo de aire en ausencia de síntomas sugestivos y/o hallazgos físicos.
CARACTERÍSTICAS QUE SUGIEREN UNA
AFECCIÓN ALTERNATIVA O COMÓRBIDA

• los síntomas concomitantes, como fiebre, producción de esputo purulento,

urticaria o dolor torácico pleurítico, deben plantear la posibilidad de un
diagnóstico alternativo, como neumonía, exacerbación de bronquiectasias,
anafilaxia o neumotórax.
• 2 Medición del flujo máximo : la medición del flujo de aire espiratorio máximo
con un medidor de flujo máximo (o espirómetro) es el mejor método para la
evaluación objetiva de la gravedad de un ataque de asma en pacientes que
pueden realizar pruebas.
• Los valores normales difieren con el sexo, la altura y la edad pero en general, una
tasa de flujo máximo por debajo de 200 L/min indica una obstrucción grave para
la mayoría de los adultos, excepto para aquellos que son muy bajos o mayores de
65 años.
• Las guías recomiendan incluir la medición del FEM como parte de una evaluación
combinada de la gravedad y la respuesta al tratamiento, aunque los estudios son
contradictorios con respecto al beneficio de la monitorización del FEM en
términos de mejores resultados o predicción fiable de la necesidad de ingreso
3 OXIGENACIÓN
• la fácil disponibilidad de pruebas de saturación de oxígeno por pulso mediante
oximetría transcutánea permite la detección no invasiva de hipoxemia en
pacientes que sufren una exacerbación del asma. Las directrices actuales
recomiendan el uso de la monitorización de la oximetría de pulso transcutánea,
especialmente entre los pacientes que se encuentran en un estado de angustia
grave, tienen un volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV 1 ) o PEF
inferior al 50 % del valor inicial, o que no pueden realizar mediciones de la
función pulmonar
4 HIPERCAPNIA

• por otro lado, las mediciones del flujo máximo proporcionan una herramienta de
detección útil para la hipercapnia (p. ej., tensión arterial de dióxido de carbono
[PaCO 2 ] >45 mmHg o >6 kPa), lo que hace innecesaria la evaluación de rutina de
los gases en sangre arterial (GSA) en la mayoría de los pacientes.
• ●Pacientes con disnea persistente cuyo PEF está por debajo del 25 por ciento de lo
normal o por debajo de 150 l/min a pesar de la terapia broncodilatadora inicial (el
PEF inicial bajo debe llevar a un tratamiento broncodilatador inmediato y una
reevaluación en lugar de una gasometría inmediata)
• ●Pacientes cuyo estado respiratorio se está deteriorando a pesar de la terapia
intensiva
• ●Pacientes que están demasiado enfermos para realizar una medición de flujo
máximo
• ●Pacientes que muestran signos o síntomas de hipercapnia, como depresión de la
conciencia, frecuencia respiratoria inapropiadamente lenta, bradicardia o mioclono.
5 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:
• las radiografías de tórax generalmente no son reveladoras en los ataques de
asma agudos y no se requieren de forma rutinaria en el entorno de atención de
urgencia. Sin embargo, se debe obtener una radiografía de tórax cuando se
sospecha un proceso cardiopulmonar complicado (p. ej., temperatura >38,3 °C,
dolor torácico inexplicable, leucocitosis o hipoxemia), cuando un paciente
requiere hospitalización y cuando el diagnóstico es incierto.
GESTIÓN DE
EMERGENCI
AS
• Los objetivos principales del tratamiento del asma grave aguda son la reversión
rápida de la limitación del flujo de aire y la corrección, si es necesario, de la
hipercapnia o la hipoxemia. La limitación del flujo de aire se alivia más
rápidamente con la combinación de la administración repetida de
broncodilatadores inhalados y la instauración temprana de glucocorticoides
sistémicos.
OXIGENO

• se debe administrar oxígeno suplementario a todos los pacientes con hipoxemia

(saturación de oxígeno del pulso [SpO 2 ] <90 por ciento) y a aquellos con una
exacerbación de asma moderada o grave para quienes no se dispone de un
control continuo de la saturación de oxígeno. El objetivo específico para la
SpO 2 varía entre las guías, pero nuestro objetivo es una SpO 2 superior al 92 % en
adultos (>95 % en el embarazo)
BETA-AGONISTAS
INHALADOS
• El pilar del tratamiento broncodilatador es la inhalación de beta-2-agonistas
adrenérgicos selectivos (SABA) de acción corta, como el albuterol o el levalbuterol
.
• Dosificación y método de administración : la terapia estándar para la atención
inicial en el departamento de emergencias es el albuterol inhalado (o un
equivalente). Normalmente, se administran tres tratamientos en la primera
hora. El método de administración varía según el entorno, la infección por COVID-
19 sospechada o conocida y la gravedad del ataque, la terapia SABA inhalada en
dosis altas se puede asociar con hipopotasemia y acidosis láctica.
• ●Nebulización estándar : nebulización de 2,5 a 5 mg de albuterol por chorro
(también llamada "manual" o "de corriente ascendente") cada 20 minutos para
tres dosis, luego de 2,5 mg a 5 mg cada una a cuatro horas según sea necesario.
• ●Inhalador de dosis medida (MDI) – Albuterol por MDI con un espaciador o
cámara de retención con válvula (VHC; por ejemplo, Aerochamber, Optichamber,
Vortex y otros) 4 a 8 inhalaciones cada 20 minutos, durante la primera hora.
• ●Nebulización continua : la práctica de administrar tratamientos con
nebulizadores "apilados" se refiere a administrar un tratamiento con nebulizador
inmediatamente después del otro sin pausa entre tratamientos.
COMPARACION

• Nebulizador el tamaño de partícula • MDI las comparaciones de MDI más

relativamente grande generado por cámara de retención con válvula con
los nebulizadores de chorro y la nebulizador, utilizando el mismo
pérdida de medicamento del puerto agonista beta pero en dosis muy
espiratorio de muchos sistemas reducidas cuando se administran
nebulizadores hacen que este mediante MDI, han demostrado
método de administración sea mejoras comparables en la función
relativamente ineficiente en pulmonar y el riesgo de
comparación con un MDI. hospitalización.
ANTAGONISTAS
MUSCARÍNICOS INHALADOS
• ●Dosificación : la dosis de ipratropio es de 500 mcg por nebulización o de cuatro
a ocho inhalaciones por MDI, cada 20 minutos por tres dosis, y luego cada hora
según sea necesario hasta por tres horas.
• ●Duración : por lo general, recomendamos suspender la terapia SAMA inhalada
una vez que el paciente ingresa en el hospital, excepto en pacientes con asma
refractaria que requieren tratamiento en la unidad de cuidados intensivos.
• ●Eficacia : Una revisión sistemática encontró que los pacientes que presentaban
una exacerbación del asma que fueron tratados con SABA y SAMA tenían menos
probabilidades de ser admitidos en el hospital que aquellos tratados con SABA
GLUCOCORTICOIDES
SISTÉMICOS
• La terapia con glucocorticoides sistémicos es esencial para la resolución de las
exacerbaciones del asma que son refractarias a la terapia broncodilatadora
intensiva porque la obstrucción persistente del flujo de aire probablemente se
deba a la inflamación de las vías respiratorias y al taponamiento de moco
intraluminal.
• ●Dosificación : aún se desconoce la dosis óptima de glucocorticoides sistémicos en
las exacerbaciones asmáticas. El equivalente de prednisona de 40 a 60 mg (
metilprednisolona de 32 a 48 mg) por día es típico para la mayoría de las
exacerbaciones de asma.
• ●Vía de administración : cuando se administran dosis comparables, los efectos de
las vías oral e intravenosa de administración de glucocorticoides son idénticos. La
prednisona y la metilprednisolona orales se absorben rápidamente (los niveles
séricos máximos se alcanzan una hora después de la ingestión).
• ●Eficacia : los glucocorticoides orales e intravenosos aumentan la tasa de mejoría
durante una exacerbación del asma.
GLUCOCORTICOIDES
INHALADOS EN DOSIS ALTAS
• si bien se recomienda aumentar la dosis de glucocorticoides inhalados para
pacientes con un control del asma que se deteriora gradualmente, no se
recomiendan glucocorticoides inhalados en dosis altas como alternativa a los
glucocorticoides orales para pacientes que acuden al departamento de
emergencias con un asma discreta o exacerbación.
SULFATO DE MAGNESIO

• se sugiere la administración intravenosa de una dosis única de

sulfato de magnesio (2 g infundidos durante 20 minutos) para pacientes que
presentan una exacerbación potencialmente mortal o tienen una exacerbación
grave que no responde a la terapia inicial, aunque su beneficio aditivo sigue
siendo debatido.
E VA LUAC I Ó N
DESPUÉS DEL
T R ATA M I E N TO
INICIAL
• ●Después de la primera hora de tratamiento intensivo, los pacientes cuyos
síntomas se han resuelto y el PEF es >80 por ciento del valor teórico pueden ser
dados de alta para continuar el tratamiento de la exacerbación del asma en casa.
• ●Los pacientes que continúen el tratamiento en el servicio de urgencias y hayan
empeorado o no hayan mejorado después de una a tres horas adicionales de
tratamientos frecuentes con broncodilatadores beta-agonistas inhalados y
glucocorticoides sistémicos, deben continuar la atención en una unidad de
observación o ser hospitalizados.
• ●Los síntomas graves de tos, sibilancias y dificultad para respirar que impiden el
autocuidado son indicaciones adicionales para la atención hospitalaria.
• ●Las mediciones del PEF brindan datos objetivos y son útiles para determinar qué
pacientes están "en riesgo" de obtener malos resultados si son dados de alta y
cuáles son, en general, seguros para la transición al tratamiento domiciliario.
TRATAMIENTO DURANTE EL
EMBARAZO
• la terapia médica para las exacerbaciones del asma en pacientes embarazadas es
esencialmente la misma que para las pacientes no embarazadas. Las
preocupaciones sobre el daño fetal o el parto prematuro causado por
medicamentos (p. ej., mayor riesgo de labio y paladar hendido debido a los
glucocorticoides sistémicos administrados durante el primer trimestre) se ven
superados por los riesgos para el feto y la madre por hipoxemia, alcalosis
respiratoria (con la consiguiente vasoconstricción arterial uterina), y otros malos
resultados como insuficiencia respiratoria.
E X AC E R B AC I O N E S
DEL ASMA QUE
AMENAZAN LA
V I DA
• Ventilación mecánica y ventilación con presión positiva no invasiva
• Terapias no estándar
• Agentes anestésicos
• Agentes inhalatorios
• Ketamina intravenosa
• Enoximone
• Beta-agonistas parenterales (epinefrina y terbutalina)
• Helio-oxígeno
• Soporte vital extracorpóreo
TERAPIAS INEFICACES

• Los antagonistas de los receptores de leucotrienos, las metilxantinas

intravenosas y la terapia antibiótica empírica no se recomiendan como
tratamientos para las exacerbaciones agudas del asma.
BIBLIOGRAFIA

• Fanta, C. H., Cahill, K. N., & Zachrison, K. S. (2021). Acute exacerbations of asthma in
adults: Emergency department and inpatient management. UpToDate.