Neumonia Asociado a
Ventilacion Mecanica
Dr. Ramiro Ajhuacho Renteria
R III Medicina Interna
Hospital Jaime Mendoza
INTRODUCCIÓN:
La neumonía asociada a ventilación mecánica
(NAVM), la neumonía nosocomial (NN))
permanecen en el eje central de interés de los
médicos de UCI debido a su desproporcionado
impacto sobre los costos, la morbilidad y la
mortalidad, a pesar de los avances en:
Terapia antimicrobiana,
En los cuidados de soporte
Preventivas.
INTRODUCCIÓN:
NAV representa el 80% de los casos
de NN .Es la primera y principal
infección nosocomial en las UCI, que
se asocia: con mayor morbilidad,
mortalidad, prolongación de la
estancia hospitalaria y aumento del
gasto económico.
INTRODUCCIÓN:
En los últimos años viene observándose un interés
creciente por el conocimiento de
Su etiopatogenia,
El perfeccionamiento de las técnicas diagnósticas,
La microbiología
La valoración de la eficacia terapéutica de los nuevos
antimicrobianos,
Aspectos epidemiológicos y de prevención.
DEFINICION
El termino de NAV debe aplicarse a los
episodios de neumonía que se desarrollan en
pacientes intubados o traqueostomisados bajo
VM.
Solo puede ser considerado como neumonía
probable, ya que el Dx de certeza requiere
evidencia histológica o de imagen ( TAC)
Terapia Intensiva SATI. 4ta edición 2007.
CLASIFICACION
NEUMONIA DEFINITIVA
NEUMONIA PROBABLE
AUSENCIA DEFINITIVA
TEMPRANA < de 1 semana
NAV
TARDIA > de 1 semana
Definición
Neumonía definitiva
Paciente con infiltrados nuevos o persistentes y
broncorrea purulenta y que además presente:
Evidencia radiológica ( TAC) de absceso pulmonar y
cultivo ( +)
Evidencia histológica con cultivo (+) ( > a 104
microorganismos/ gr de tejido.
TERAPIA INTENSIVA SATI. 4 EDICION 2007.
Definición
Neumonía probable
Paciente con infiltrados y broncorrea que además
presente :
Cultivo cuantitativo de muestra profunda
Hemocultivo (+)
Cultivo (+) de liquido pleural sin instrumentación previa
Evidencia histológica con cultivo (–)
Terapia Intensiva. SATI. 4 edición 2007.
Definición
Ausencia definitiva
Sin criterios anteriores
Evidencia histológica (-)a las 72 horas de
sospecha de NAV
Etiología alternativa segura, sin crecimiento
bacteriano en las muestras para NAV
Identificación citológico de un proceso distinto
NAV
Terapia Intensiva SATI. 4ta Edición 2007.
Clasificación
Temprana
Cuando se inicia en los primeros días de
VM en un tiempo menor a 1 semana ( 4-
7dias)
Es causada por bacterias que colonizan
de forma habitual la oro-faringe Ej.
Neumococo, Haemophilus y S. Áureos ( OSSA)
Consenso Argentino Intersociedades 2003.
Clasificación
Tardía
Cuando se desarrolla después de los 7 días
Es causado por patógenos hospitalarios que
colonizan en forma progresiva la oro- faringe
durante la internación ej.:
S. áureos ( ORSA), Pseudomona, Klepsiella,
acinetobacter
Consenso Argentino Intersociedades 2003
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia variable, depende del medio hospitalario.
La incidencia promedio es del 20-25%.
Es decir, uno de cada 4 enfermos con VM adquiere
una infección pulmonar
Evolución de los indicadores de NAV. ENVIN-UCI.1994 1995 1996 España
EPIDEMIOLOGÍA
La NAV sobrepasa la mitad de las
infecciones nosocomiales en UCI ,
concretamente el 51,6% (ENVIN 1997),
y con un intervalo de aparición de la
neumonía respecto al ingreso en UCI
del 24,4% a los 4 días, y 75,6% > 4
días.
Evolución de los indicadores de NAV. ENVIN-UCI.1994 1995 1996 españa
EPIDEMIOLOGÍA
Por otro lado, la incidencia de este tipo
de infecciones varia según ingrese a la
UCI con o sin soporte ventilatorio:
NAV sin VM al ingreso en UCI: 4,6%
NAV con VM al ingreso en UCI: 12,6%. De
estos 78% lo hicieron antes de los 10 días
Evolución de los indicadores de NAV. ENVIN-UCI.1994 1995 1996 España
EPIDEMIOLOGIA
Riesgo de NAV de 23,6 veces superior en
pacientes intubados, frente a los 8,7%.
Riesgo acumulado de desarrollar NAV de 1% por
día de ventilación, este riesgo se concentra en los
primeros días pos- intubación y disminuye en
forma progresiva hasta ser mínimo luego de 2
semanas
NAV 2007 editorial medica panamericana (SATI)
FACTORES DE RIESGO
Intrínsecos
Relacionados con el paciente
Extrínsecos
Referidos al hecho de la VM
Al cuidado de las vías aéreas y al manejo del
paciente en Cuidados Intensivos
Evolución de los indicadores de NAV. ENVIN-UCI.1994 1995 1996 España
Fisiopatología y patogenia
Mecanismo de producción
Aspiración
Inhalatoria
Contigüidad
Hematógena
Sociedad Argentina de terapia intensiva
PATOGENIA
ASPIRACIÓN
El tubo endotraqueal mantiene las cuerdas vocales
abiertas y permite el pasaje de secreciones acumuladas
en el espacio subglotico hacia la vía inferior.
Prevención:
Cabecera 45 grado
Presión del manguito no menos de 20 cm
Inhalatoria
La inoculación directa de gérmenes :
A través de equipos y técnicas respiratorias (la
contaminación de tubuladuras es una constante
y parece no influir en las NAV).
“Inhalación del condensado de las tubuladuras
el cual conlleva una elevada carga bacteriana”
Terapia Intensiva SATI 4ta edición 2007
PATOGENIA
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de NAV se basa en la “sospecha clínica”.
Los criterios ampliados de Johanson (1972) continúan
teniendo vigencia.
Éstos incluyen:
• Infiltrados nuevos o progresivos en la
radiografía de tórax.
• Fiebre
• Leucocitosis
• Secreciones traqueobronquiales purulentas
Terapìa Intensiva SATI 4ta edición 2007
DIAGNOSTICO
Según la evidencia disponible, el diagnóstico clínico de NAV
está asociado a resultados falsos negativos en 30 a 35% de
los casos por limitaciones en la sensibilidad y a falsos
positivos en 20 a 25% por limitaciones en la especificidad.
Terapìa Intensiva SATI 4ta edición 2007
¿Tiene consecuencias la ATB en pacientes
que en realidad no tienen N.N.?
Aumenta la probabilidad de desarrollar neumonía en
28%.
Mortalidad por esta causa 53% a 71%, dado que
incrementa la resistencia bacteriana por presión
selectiva.
Concenso Colombiano de NN 2006
DIAGNOSTICO
Debe
sospecharse de
NAV en
pacientes con
secreción
purulenta e
infiltrados en Rx
con ventilación
mecánica que
presenten fiebre
con leucocitosis
o sin esta.
DIAGNOSTICO
Frecuentemente los
pacientes intubados
tienen secreciones
abundantes y
purulentas (traqueo
bronquitis purulenta),
la presencia de
infiltrados pulmonares
lo asocia con NAV
Pero…………………
La radiografía de tórax por si
sola tiene una limitada
sensibilidad y especificidad
para el diagnóstico de NAV.
El broncograma aéreo es el
único signo radiológico que
tiene una buena correlación
con NAV, pudiendo estar
presente hasta en 64% de
los casos. Sin embargo, su
valor predictivo positivo es
de sólo 51%.
Otras causas de infiltrados en
Rx de tórax.
La alta tasa de falsos positivos
radiológicos es explicada por diagnósticos
alternativos que pueden simular NAVM,
tales como hemorragia alveolar,
atelectasia, infarto pulmonar, SDRA,
contusión pulmonar, reacción adversa a
fármacos, neumonitis por radioterapia,
tumor pulmonar o aspiración química.
Cultivo cuantitativo de aspirado
endotraqueal
Tiene un razonable rendimiento
diagnóstico en la NAVM.
Su sensibilidad y especificidad es cercana
al 70% (cuando la muestra es buena)
El nivel de corte utilizado en la mayor
parte de los estudios corresponde a 105
ufc/ml.
Fibrobroncoscopia mediante cepillo
protegido (CP)
Esta técnica tiene por objetivo evitar la
contaminación orofaríngea en la toma de
la muestra microbiológica. Valores iguales
o superiores a 103 ufc/ml se consideran
positivos.
Las limitaciones en la especificidad de
esta técnica (aproximadamente 30% de
falsos positivos) se derivan de la
contaminación de la muestra durante su
paso por las vías superiores o por el tubo
endotraqueal.
Lavado broncoalveolar (LBA) por
fibrobroncoscopia (FBC)
Este un método que permite obtener un lavado del
compartimento alveolar
No hay acuerdo en el volumen de solución salina que se
debe instilar, fluctúa entre 100 y 240 ml.
La sensibilidad varía entre 22 y 100%, con un valor
promedio de 69% la cual depende de los mismos
factores comentados para CP.
La especificidad promedio es 88%. Recientemente se ha
sugerido que un LBA con un recuento de menos de 50%
de neutrofilos hace improbable la NAVM.
El nivel de corte considerado positivo para el LBA es de
104 ufc/ml1.
Biopsia pulmonar
Patrón de referencia en la mayoría de los
estudios
No obstante, esta técnica ha sido
cuestionada en su reproducibilidad debido a
la discordancia entre los informes
histopatológicos del mismo operador o entre
diferentes operadores.
Aplicación practica difícil
Diagnostico
Diagnostico
La rentabilidad de estos procedimientos
es similar, es mas importante obtener una
muestra de calidad.
Calidad de muestra
La calidad de la muestra se evalúa por la
presencia de células epiteliales
Mas de 1% en muestras invasivas sugiere
contaminación.
Mas de 10 células epiteliales por campo en
aspirado traqueal cuantitativo, sugiere
contaminación
Diagnostico
Evitar el retraso de la obtención de la
muestra y el inicio del ATB es mucho mas
importante en la evolución que el tipo de
técnica utilizada.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la NAV, se basa
principalmente en 3 puntos:
1) Adecuado soporte cardio-respiratorio
2) Adecuado tratamiento antimicrobiano
3) Terapias coadyuvantes.
HOSPITAL UNIVERSITARIO"CDTE. FAUSTINO PÉREZ HERNÁNDEZ"
Actualización sobre la Neumonía Nosocomial asociada a la ventilación
mecánica 2004
TRATAMIENTO
Nos referiremos al tratamiento antibiótico,
en el cual existen varios aspectos a
considerar como son:
Tiempo de inicio del tratamiento
Régimen empírico inicial
Modificación del mismo basado en resultados
de cultivos
Duración de la terapia .
HOSPITAL UNIVERSITARIO"CDTE. FAUSTINO PÉREZ
HERNÁNDEZ"
Actualización sobre la neumonía nosocomial asociada a la
ventilación mecánica
TRATAMIENTO
NAV PRECOZ:
Se puede utilizar monoterapia :
con una cefalosporina de 2da ó 3ra
generación, la combinación de un
betalactámico con un inhibidor de las
betalactamasas, una quinolona, o una
combinación de aztreonám y clindamicina.
HOSPITAL UNIVERSITARIO"CDTE. FAUSTINO PÉREZ HERNÁNDEZ"
Actualización sobre la neumonía nosocomial asociada a la
ventilación mecánica
NAV PRECOZ
Streptococcus pneumoniae Ceftriaxone 2 dia I.V.
Haemophilus influenzae Cefotamima 75-100 Kg/d
Staphylococcus aureus or
Methicillin-sensitive
Levofloxacin, 750 mg/dia
Enteric gram-negative bacilli ciprofloxacin 400 mg c/8
or Escherichia coli hs I.V:
Klebsiellapneumoniae or Ampicillin /sulbactam 1.5-
Enterobacter species 2 gr c/6 hr
Proteus species Amikacina 20 mg/kg/dia
Serratia marcescens
TRATAMIENTO
Pacientes con NAV tardía, tratamiento
antibiótico previo, SDRA,
neuroquirúrgicos, trauma craneal, se
recomienda establecer cobertura
contra gérmenes multirresistentes con
Terapia combinada, ( P. Aurioginosa,
Acinetobacter spp, y SAMR, con:
TRATAMIENTO
Combinación de un carbapenémico más
aminoglucósido, o un betalactámico
antipseudomónico más un anti-SAMR o aztreonán
más quinolona si es alérgico al betalactámico o más
un aminoglucósido si la asociación está indicada.
Se sugiere reevaluación de 2 a 3 días del tratamiento
inicial, acorde al resultado de cultivos, siendo usado
solamente el antibiótico específico para el germén
aislado. De ser una P. aeruginosa la terapia
combinada deberá continuar
HOSPITAL UNIVERSITARIO"CDTE. FAUSTINO PÉREZ HERNÁNDEZ"
Actualización sobre la neumonía nosocomial asociada a la ventilación
mecánica
Antibióticos-Dosis NAV
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 171. pp. 388-416,
(2005)
© 2005 American Thoracic Society
NAV-PACIENTES CON ATB
PREVIA
Opción inicial difícil:
Un nuevo ATB puede tener mecanismos
cruzados de resistencia con ATB previos
Betalactamicos previos Carbapenem
Carbapenem previo Fluoroquinolonas
Fluoroquinolonas previas Piperacilina Tazobactan
TRATAMIENTO
Duración de la terapia:
La duración óptima es desconocida, se recomienda
por la Sociedad Americana de Tórax de 1 a 2
semanas de tratamiento para la NAV por Gram + y
H. Influenzae,
2 a 3 semanas cuando es causada por Pseudomona
A., Acinetobacter spp, y Neumonía Necrotizante .
Sin embargo esta actitud selecciona cepas
resistentes e incrementa efectos adversos y costos,
por lo que actualmente existe una tendencia a la
suspensión del tratamiento a las 72 horas de lograr
resolución clínica (desaparición de la fiebre, cambio
en las secreciones y mejoría de la oxigenación),
lográndose resultados favorables.
Recomendaciones
El uso de antibióticos anaerobicidas no es
necesario en forma rutinaria.
No se requiere la administración de
antigungicos (colonización por C.
Albicans).
Terapia Intensiva SATI 4 edición
2007
Controversias:
Monoterapia Vs. Politerapia.-
No existe evidencia de la superioridad de uno de las dos
modalidades.
En casos de Pseudomona y Acinetobacter existen
estudios que demuestran mejores resultados con la
terapia combinada. Se evidencio mortalidad de 88% Vs.
35%; también sucede lo mismo con Klebsiella.
Se recomienda monoterapia en casos de NN y NN
temprana asociada a RM.
Se recomienda Politerapia en casos de sospecha de
gérmenes multiresistentes y NN tardía asociada con
ARM.
ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE INFECTOLOGÍA 2006
DISCUSION
La NAV es una entidad frecuente en la UCI ,y el
incremento en la supervivencia de estos pacientes
depende de la rápida y adecuada terapia inicial, en los
pacientes críticos no hay posibilidad de una segunda
oportunidad de tratamiento, por lo que un antibiótico de
amplio espectro será en general la decisión inicial hasta
obtener los resultados de microbiología, los que una vez
obtenidos serán útiles para continuar con el tratamiento
antibiótico dirigido y de ser posible desescalonarlo para
evitar el incremento de la resistencia antimicrobiana
HOSPITAL UNIVERSITARIO"CDTE. FAUSTINO PÉREZ HERNÁNDEZ"
Actualización sobre la Neumonía Nosocomial asociada a la ventilación mecánica
2004