Coledocolitia
sis
CIRUGÍA – GRUPO 9
TUTOR: DR. RAMIRO ROCABADO
SEPTIEMBRE 2010
ANATOMÍA
GENERALIDADES
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
MELINA VILLCA PRADO
ANATOMÍA
Sistema Biliar Intrahepático
canalículos biliares
conductos biliares
conductillos biliares conductillos biliares
periportales intralobulillares
(de Hering) (colangiolos)
Netter’s Atlas of Human Physiology 1E
Title: Intrahepatic Biliary System
Chapter: Gastrointestinal Physiology, page 170
ANATOMÍA
Sistema Biliar Intrahepático
conductos biliares triadas portales
Netter’s Gastroenterology
Title: Intrahepatic Vascular and Duct System
Chapter: Cell types within the Liver, page 554
ANATOMÍA
Sistema Biliar Extrahepático
conductos hepáticos
derecho e izquierdo
conducto hepático común
vesícula biliar
conducto cístico
conducto colédoco
Ampolla
hepatopancreática
(de Vater) conducto pancreático
papila duodenal
Netter’s Surgical Anatomy Review
Title: Gallbladder and Extrahepatic Bile Duct
Chapter: Biliary Diseases, page 96
ANATOMÍA
Sistema Biliar Extrahepático
porción supraduodenal
porción retroduodenal
porción pancreática
porción intraduodenal
Netter’s Surgical Anatomy Review
Title: Gallbladder and Extrahepatic Bile Duct
Chapter: Biliary Diseases, page 96
ANATOMÍA
Sistema Biliar Extrahepático
Netter’s Atlas of Human Anatomy 4E
Title: Junction of Common Bile Duct and Duodenum
Chapter: Abdomen, page 295
ANATOMÍA
Sistema Biliar Extrahepático
Netter’s Atlas of Human Anatomy 4E
Title: Junction of Common Bile Duct and Duodenum
Chapter: Abdomen, page 295
ANATOMÍA
Irrigación Vía Biliar
arteria supraduodenal arteria
gastroduodenal
Arteria
pancreatoduodenal
superior-posterior
Human Abdominal Anatomy
Image Number: 42-17799753
Visuals Unlimited, [Link]
ANATOMÍA
Ganglios Linfáticos - Vía Biliar
G. hepáticos G. pancreaticoesplénicos
G. pilóricos
G. celiacos
Human Abdominal Anatomy
Image Number: 42-17799753
Visuals Unlimited, [Link]
ANATOMÍA
Inervación - Vía Biliar
FISIOLOGÍA
Flujo y Regulación Biliar
secreción hepática
contracción vesicular
resistencia del esfinter
FISIOLOGÍA
En ayuno la presión del colédoco
es de 5 a 10 cm de H2O
FISIOLOGÍA
La Colecistocinina es
Durante la contracción
el principal estímulo
la presión
para en el interior
la contracción
del colédoco
de la vesículaexcede
y
de maneradel
relajación intermitente
esfínter,
la resistencia
facilitado por del esfínter.
estímulos
vagales.
FISIOLOGÍA
La motilina estimula el
La presión de la vesícula
vaciamiento episódico
alcanza los 25 cm de H2O
parcial de la vesícula
y el colédoco de 15 a 20
biliar en la fase
cm de H20.
interdigestiva.
CONCEPTO
CONCEPTO
EPIDEMIOLOGÍA
MÓNICA ZUBILETA
CONCEPTO
« La Coledocolitiasis es la
presencia de Cálculos en la
Vía Biliar Principal »
The American College of Gastroenterology
Digestive Disease specialists to quality in patient care
CONCEPTO
Cuando se originan en
la misma vía biliar se
denomina:
Coledocolitiasis Primaria
CONCEPTO
Complicación de colelitiasis
por migración de cálculos
desde la Vesícula Biliar al
Colédoco se denomina:
Coledocolitiasis Secundaria
EPIDEMIOLOGÍA
Datos Internacionales
24 % 12 %
EPIDEMIOLOGÍA
Datos Internacionales
La prevalencia aumenta con la edad
EPIDEMIOLOGÍA
Datos Internacionales
86% sintomáticos 14% asintomáticos
EPIDEMIOLOGÍA
Datos Internacionales
En aprox. 5 – 10% de pacientes con
litiasis sintomática coexisten cálculos
en la vía biliar que generalmente migran de ésta
EPIDEMIOLOGÍA
Datos Internacionales
Mortalidad asociada entre 2 – 4%
en mayores de 60 años
EPIDEMIOLOGÍA
Datos Internacionales
Tamaño tendría valor
pronóstico
Cálculos > 3 cm se
asocia a cuadros
vesiculares agudos
y cáncer
Cálculos < 3 cm se
asocia a cuadros de
coledocolitiasis y
pancreatitis aguda
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
BILIS Y CÁLCULOS
INGRID MARGOTH ZURITA
FISIOPATOLOGÍA
Almacenamiento y Composición de la Bilis
Agua
Colesterol
Grasas
Proteínas
Bilirrubina
Sales biliares
FISIOPATOLOGÍA
Almacenamiento y Composición de la Bilis
Colesterol
(50% monohidrato
de colesterol)
Pigmentados
(sales cálcicas de
bilirrubina)
FISIOPATOLOGÍA
Cálculos de Colesterol
Sales Biliares
Hidrosolubles
Cristales de
Colesterol Colesterol
Sobresaturación Monohidrato
Soluble
Lecitinas
FISIOPATOLOGÍA
Cálculos de Colesterol
Sales Biliares
Hidrosolubles
Cristales de
Colesterol Colesterol
Sobresaturación Monohidrato
Soluble
bilis sobresaturada de colesterol
hipomotilidad vesicular
Implica 4 defectos:
Lecitinas precipitación de colesterol
hipersecreción de moco
FISIOPATOLOGÍA
Morfología de los Cálculos de Colesterol
Solo se forman en vesícula
biliar
Color amarillo-pálido
Esféricas u ovoides
Capa externa dura
Granular
FISIOPATOLOGÍA
Morfología de los Cálculos de Colesterol
Tamaño y formas variadas
Infrecuentemente únicos
Radiotransparentes
10 – 20 % radiopacos
(carbonato de calcio)
FISIOPATOLOGÍA
Cálculos Pigmentados
Sales calcicas Sales
insolubles de cálcicas
B. no inorgánicas
Conjugada
Infección del
tracto biliar Hemólisis
(E. Coli, intravascular
Ascaris)
Aumenta
Aumenta liberación
Bilirrubina
de B glucoronidasa
Conjugada
FISIOPATOLOGÍA
Morfología de los Cálculos Pigmentados
En vesícula con bilis
estéril
Sales con calcio de
bilirrubina
Carbonato, fosfato
de calcio
Glucoproteína mucina
FISIOPATOLOGÍA
Morfología de los Cálculos Pigmentados
Múltiples, espiculados
y moldeados
Pueden deshacerce
al tacto
50 – 75% radiopacos
(carbonato de calcio
y fosfatos)
Grandes (1,5 cm)
FISIOPATOLOGÍA
Morfología de los Cálculos Pigmentados
En conductos intra o
extra pancreáticos
infectados
Sales puras de bilirrubina
no conjugada
Glucoproteína, mucina,
colesterol, sales de
palmitato y estearato
de calcio
FISIOPATOLOGÍA
Morfología de los Cálculos Pigmentados
Laminados y blandos
Consistencia jabonosa
U oleajinosa
Radiotransparentes
(jabones de calcio)
CLÍNICA
C L Í N I C A
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
VIOLETA ZAPATA CANDIA
CLÍNICA
Síntomas
Asintomática Sintomática
Síndrome de Colestasis
Cólico hepatobiliar
CLÍNICA
Síndrome de Colestasis
Ictericia Obstructiva
CLÍNICA
Síndrome de Colestasis
Coluria Acolia Prurito
CLÍNICA
Sígnos
Hepatomegalia Signo de
dolorosa Courvoisier
CLÍNICA
Laboratorio
Hiperbilirrubinemia
conjugada o directa
Fosfatasas alcalinas
elevadas
Gamma GT alta
Hipercolesterolemia
Tasa de Protrombina
baja
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ictericia Obstructiva
No tumorales
A) intraluminales:
estenosis benigna vía biliar
quiste hidatídico abierto a vía biliar
ascaridiasis
B) compresiones extrínsecas :
pancreatitis crónica
pseudoquistes de páncreas
divertículo duodenal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ictericia Obstructiva
Estenosis Extracción de Ascaris
del Colédoco con
canastilla de Dormia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ictericia Obstructiva
Tumorales
Ca cabeza de páncreas
Ampulomas
Ca de Vía Biliar
Ca de Vesícula Biliar
Ampulomas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Colangitis
Triada de Charcot Pentada de Reynold
Formas leves Formas graves
Dolor HCD Dolor HCD
Fiebre Ictericia
pseudopalúdica colestásica
Ictericia Fiebre, shock
colestásica séptico, coma
COMPLICACIONES
COLANGITIS-ICTERICIA
MAIRA VILLARROEL
COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS
Colangitis
Inflamación de conductos biliares
Dolor
Ictericia
Fiebre, escalosfrios
COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS
Colangitis
Obstrucción al menos parcial del
flujo de bilis
Aguda no supurativa
La más habitual
Responde a antibióticos
COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS
Colangitis
Aguda supurativa
Presencia de pus
en el colédoco
Toxicosis grave
(estupor, bacteremia,
shock séptico)
Respuesta escasa
a antibióticos
COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS
Ictericia Obstructiva
Obstrucción gradual
del colédoco
Se acompaña de
prurito
Más característico
en Ca de páncreas
pseudoquiste pancreático
COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS
Ictericia Obstructiva
Flujo de bilis interrumpido
Regurgitación de bilirrubina
hacia la sangre
Produce ictericia asociada
a bilirrubinuria y acolia
COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS
Pancreatitis
Por el paso de
cálculos a través
del conducto
biliopancreático
Complica en un
15% los cuadros
de colecistitis
aguda y 30% los
de coledocolitiasis
COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS
Pancreatitis
Sospechamos en pacientes con:
Dolor de espalda o a la izquierda
de la línea abdominal media
Vómito prolongado con íleo
paralítico
Derrame pleural
COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS
Pancreatitis
Tratamiento:
resolución de la litiasis biliar
COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS
Cirrosis Biliar Secundaria
Complica la
coledocolitiasis
Más frecuente en
obstrucción por
estenosis o neoplasia
Una vez establecida,
sigue avanzando
aunque se elimine la
causa
COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS
Cirrosis Biliar Secundaria
La cirrosis hepática
grave origina hipertensión
portal o insuficiencia
hepática o muerte
Puede complicarse con
déficit importante de
vitaminas A,D,E y K
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
ANALÍTICA-IMAGENOLOGÍA
NORA VILLCA
DIAGNÓSTICO
Clínica Analítica
DIAGNÓSTICO
Imagenología
DIAGNÓSTICO
Datos Analíticos
Obstrucción al flujo biliar:
Se refleja por elevación de las
enzimas de colestasis
GGT
FA
Bilirrubina
DIAGNÓSTICO
Imagenología
Ecografía
Permite valorar la
Vesícula biliar, pared,
contenido, vías biliares
Permite observar
piedras en el colédoco,
dilatación del conducto
biliar
DIAGNÓSTICO
Imagenología
TAC
Más sensible que la ecografía, permite observar
el 90% de las dilataciones de las vías biliares
DIAGNÓSTICO
Imagenología
Colangioresonancia
Permite estudiar
órganos y sistemas
con fluidos en
movimiento
No requiere
administrar
ningún tipo de
contraste
oral o IV
DIAGNÓSTICO
Imagenología
E.R.C.P.
Permite visualizar
La vía biliar inyectando
contraste
Tiene la ventaja de
permitir el
tratamiento además
del diagnóstico
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
ENDOSCOPÍA
AUGUSTO VILLEGAS
TRATAMIENTO
Endoscópico
TRATAMIENTO
Cirugía Abierta
TRATAMIENTO
Laparoscópico
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Indicaciones
Paciente con sospecha de
coledocolitiasis
No se dispone de equipo de LE
Descubre coledocolitiasis
durante CT
Paciente con cálculos retenidos en
colédoco tras colecistectomía
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Ventajas
Tasa de mortalidad 0,2 – 0,5%
Eliminación completa de cálculos
71 – 75% (1º P), 84 – 93% (múltiple)
Complicaciones
5 – 8%
Colangitis, Pancreatitis, Perforación,
Hemorragia
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
E.R.C.P
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
E.R.C.P
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
E.R.C.P
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Esfinterotomía
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Esfinterotomía
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Esfinterotomía
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
T R ATA M I E N T O
LAPAROTOMÍA-LAPAROSCOPÍA
ALVARO YUJRA SANSUSTY
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía
Indicaciones
Antecedentes de Ictericia
Cálculo en VBP a la EGF
Cálculos pequeños y
Conducto Cístico dilatado
Vesícula sin cálculos y
síntomas de cólico biliar
Presencia de cálculos en
exploración digital intraoperatoria
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía
Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía
Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía
Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía
Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía
Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía
Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía
Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía
Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía
Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía
Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía
Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía Laparoscópica
Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía Laparoscópica
Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía Laparoscópica
Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía Laparoscópica
Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Complicaciones
Transoperatorio
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Complicaciones
Transoperatorio
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Complicaciones
Postoperatorio
G R A C I A
S
por su atención