MANEJO ANESTESICO DEL

PACIENTE CARDIOPATA EN
CIRUGIA NO CARDIACA
ABISH MORAN JIMENEZ
R2 ANESTESIOLOGIA
 1.- EVALUACION 2.- ANESTESIA (FACTORES 3.- CUIDADOS
PREOPERATORIA Y HEMODINÁMICOS, ELECCIÓN POSTOPERATORIOS
ESTRATIFICACIOIN DEL DEL FÁRMACO ANESTÉSICO Y
RIESGO TÉCNICAS DE ANESTESIA)

 BORCHERT E. GONZÁLEZ K. LEMA G. Anestesia cardiovascular en cirugía nocardiaca, Revista Chilena de Anestesiología, 2020; 49: 838-
849.
 • Para la AHA y ECS hay 3 aspectos fundamentales para
una correcta evaluacion

Definir
factores de Capacida
riesgo Tipo de
Tipo de d
mediante cirugia
cirugia funcional
indices y
scores

 BORCHERT E. GONZÁLEZ K. LEMA G. Anestesia cardiovascular en cirugía nocardiaca, Revista Chilena de Anestesiología, 2020; 49: 838-
849.
 Estimacion del riesgo quirurgico según el
tipo de cirugia

• Calculo aproximado de riesgo de muerte CV, IM e ictus a los 30 dias

 BORCHERT E. GONZÁLEZ K. LEMA G. Anestesia cardiovascular en cirugía nocardiaca, Revista Chilena de Anestesiología, 2020; 49: 838-
849.
 Indices clinicos

2.- Modelo de
1.- Indice de prediccion del
riesgo cardiaco American College
corregido (RCRI) of surgerous
(NSQIPIMICA)

 BORCHERT E. GONZÁLEZ K. LEMA G. Anestesia cardiovascular en cirugía nocardiaca, Revista Chilena de Anestesiología, 2020; 49: 838-
849.
 *Cirugias de alto riesgo

*cardiopatia isquemica

RCRI *Insuficiencia cardiaca congestiva

Fue diseñado para predecir *Enfermedad cerebrovascular

el riesgo postoperatorio de
infarto agudo de miocardio *Diabetes mellitus
(IAM), edema pulmonar, insulinodependiente
fibrilación ventricular,
paro cardiaco (PCR) y *Disfuncin renal
bloqueo aurículo-ventricular
completo (BAVC)
 Modelo de prediccion del american
college of surgerous
2- Clase
1- Tipo de
funcional
cirugía
preoperatoria

Analizaron los factores

de riesgo que se 3- Creatinina
asociaban a IAM Y paro plasmática
4- Edad
cardiorespiratorio mayor a 1,5
durante y hasta los 30 mg/dl
dias posteriores a la
cirugia, desarrollando
un score de riesgo que 5-
permitiera predecirlos. Clasificación
ASA

 BORCHERT E. GONZÁLEZ K. LEMA G. Anestesia cardiovascular en cirugía nocardiaca, Revista Chilena de Anestesiología, 2020; 49: 838-
849.
 Indice de Goldman RCRI (1999) Calculadora de
(1977) riesgo GUPTA NSQIP
(2011)
Criterios  Edad > 70 años  Enfermedad cardiaca  Edad
 Infarto de miocardio isquemica  Clase ASA
reciente en los ultimos 6  Enfermedad  Funcion
meses (10 puntos) cerebrovascular preoperatoria
 Distension venosa  Historia de HF  Creatinina
yugular o un tercer ruido  Terapia con insulina  Tipo de
cardiaco en la para la diabetes procedimiento
auscultacion (11 puntps)  Creatinina serica > 2 (cirugia anorrectal,
 >= 5 PVC por minuto (7 mg/dl aortica, bariátrica,
puntos)  Procedimiento dde cerebral, mamaria,
 Ritmo no sinusal o PAC alto riesgo cardíaca,
en el ECG preoperatorio planificado (cirugia otorrinolaringológica,
(7 puntos) intraperitoneal, de intestino
 Estenosis aortica (3 intratoracica o anterior/hepatopancr
puntos) vascular). (1 eatobiliar, de
 Cirugia intraperitoneal, punto por cada vesicula biliar/
intratoracica o aortica (3 criterio) apéndice/suprarrenal
puntos) /bazo, intestinal, de
 Cualquier cirugia de cuello,
emergencia (4 puntos) obstetrica/ginecologi
ca, ortopedica, otras
 Calculadora de riesgo Índice de riesgo Índice de riesgo
quirurgico NSQIO del cardíaco cardiovascular AUB-
colegio americano de perioperatorio HAS2 14 (2019)
cirujanos (2023 sensible a la edad
geriátrica NSQIP 17
(2017)
Criterios  Grupo de edad  Clse ASA  Edad > 75 años
 Sexo  Historia de HF  Historial de
 Calse ASA  Historial de enfermedades
 Estado funcional accidente cardiacas
 Caso de emergencia cerebrovascular  Sintomas de
 Uso de esteroides para  Diabetes angina/disnea
enfermedades crónicas  Estado funcional  Hemoglobina <12
 Ascitis dentro de los 30 (dependiente mg/dl
dias preoperratorios parcial vs  Cirugia vascular
 Sepsis sistémica dentro totalmente)  Cirugia de
de las 48 h  Creatinina > 1.5 emergencia
preoperatorias mg/dl
 Dependiente de  Categoria
ventilador quirurgica
 Cancer diseminado
 Diabetes
 Hipertension que
requiere medicacion
 Evento cardiaco previo
 Capacidad funcional
Aporta importante información sobre la posibilidad de complicaciones cardiacas y sobre
la necesidad de profundizar en estudios diagnósticos.

 BORCHERT E. GONZÁLEZ K. LEMA G. Anestesia cardiovascular en cirugía nocardiaca, Revista Chilena de Anestesiología, 2020; 49: 838-
849.
 CAPACIDAD 1 MET: consumo de O2 3.5
FUNCIONAL ml/kg/min: Consumo en reposo
de una varón de 40 años y 70
kg peso y está relacionado con
la tolerancia al ejercicio

ATOLINES [Link] MD, GUERREO GM, ET AL. Evaluación del riesgo cardiaco previo a la cirugía no cardiaca, Revista Chilena de Anestesiología, 2022, Vol. 52
 Exámenes
preoperatorios que
forman parte de la
evaluación cardiaca
para cirugía no
cardiaca
 Biomarcadores preoperatorios para la
estradificacion del riesgo
En pacientes con ECV conocida, o edad ≥65 años, o edad ≥45 años
con síntomas sugestivos de ECV sometidos a NCS de riesgo
elevado, es razonable medir el péptido natriurético tipo B (BNP) o el
propéptido natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) antes de la cirugía
para complementar la evaluación del riesgo perioperatorio

En pacientes con ECV conocida, o ≥65 años de edad, o ≥45 años de

edad con síntomas sugestivos de ECV sometidos a NCS de riesgo
elevado, puede ser razonable medir la troponina cardíaca (cTn) antes de
la cirugía para complementar la evaluación del riesgo perioperatorio

JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGYa 2024 BY THE AMERICAN HEART ASSOCIATION, INC.,AND THE AMERICAN COLLEGE OF
CARDIOLOGY FOUNDATION. PUBLISHED BY ELSEVIER
 Electrocardiograma
En pacientes con enfermedad coronaria conocida, arritmia
significativa, enfermedad arterial periférica, enfermedad
cerebrovascular, otra enfermedad cardíaca estructural significativa o
síntomas de ECV que se someten a cirugía de riesgo elevado para
establecer una línea base preoperatoria y guiar el manejo
perioperatorio.
1

En pacientes sometidos a NCS con un ECG preoperatorio que

muestra nuevas anomalías, es razonable realizar una evaluación
adicional para refinar la evaluación del riesgo cardiovascular

Se recomienda hacer un ECG preoperatorio de 12 derivaciones en

pacientes ≥ 65 años o con enfermedad cardiovascular conocida,
factores de riesgo cardiovascular o síntomas indicativos de
trastornos cardiacos, que están programados para cirugía de riesgo
intermedio o alto (ESC)

JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGYa 2024 BY THE AMERICAN HEART ASSOCIATION, INC.,AND THE AMERICAN COLLEGE OF
CARDIOLOGY FOUNDATION. PUBLISHED BY ELSEVIER
 Evaluacion de Pacientes sometidos a cirugia no
la funcion cardiaca con disnea nueva,
ventricular hallazgos de IC en examen fisico o
disfuncion ventricular, se
recomienda realizar evaluacion de
funcion del ventriculo izquierdo
para guiar manejo
En pacientes con un diagnóstico
conocido de IC con
empeoramiento de la disnea u
otro cambio en el estado clínico
sometidos a NCS

JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGYa 2024 BY THE AMERICAN HEART ASSOCIATION, INC.,AND THE AMERICAN COLLEGE OF
CARDIOLOGY FOUNDATION. PUBLISHED BY ELSEVIER
 Pruebas de
estrés
• En pacientes con riesgo elevado
de eventos cardiovasculares
perioperatorios, según lo
determinado por una puntuación de
riesgo validada, ("Índices de
riesgo cardiovascular" ) y
capacidad funcional <4 MET o
capacidad funcional
indeterminada, se puede
considerar una prueba de esfuerzo

JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGYa 2024 BY THE AMERICAN HEART ASSOCIATION, INC.,AND THE AMERICAN COLLEGE OF
CARDIOLOGY FOUNDATION. PUBLISHED BY ELSEVIER
 Algoritmo esc

 BORCHERT E. GONZÁLEZ K. LEMA G. Anestesia

cardiovascular en cirugía nocardiaca, Revista Chilena
de Anestesiología, 2020; 49: 838-849.
 Algoritmo aha

 BORCHERT E. GONZÁLEZ K. LEMA G. Anestesia cardiovascular en cirugía nocardiaca, Revista Chilena de Anestesiología, 2020; 49: 838-
 Comorbilidades
cardiovasculares y
manejo perioperatorio
Enfermedad de la arteria coronaria

En pacientes con SCA se recomienda la revascularización

coronaria según Corresponda y el aplazamiento de la cirugía
para reducir los eventos cardiovasculares perioperatorios

En pacientes con CCD y estenosis de la arteria

coronaria principal izquierda hemodinámicamente
significativa ≥50%, la revascularización coronaria y
el aplazamiento de la cirugía son razonables para
reducir los eventos cardiovasculares
perioperatorios

Las complicaciones hemorrágicas son mayores con la

ICP,específicamente en los primeros 6 meses después de
la colocaciónde un stent liberador de fármacos
 PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO POSTOPERATORIO

Continuar con terapia Mantener PAM >60 O Reiniciar

medica durante periodo 65mmHg o PAS >090 antihipertennsivos tan
perioperatorio mmHg para reducir pronto como sea
lesion miocardica clinicamente razonable
Px con factores de
riesgo + hipertension
mal controlada
(>180/110) se pude
considerar posponer la
cirugia para reducir
complicaciones
hIPERTENSION Y MANEJO DE LA
PRESION ARTERIAL PERIOPERATORIA
JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGYa 2024 BY THE AMERICAN HEART ASSOCIATION, INC.,AND THE AMERICAN COLLEGE OF
CARDIOLOGY FOUNDATION. PUBLISHED BY ELSEVIER
 Deben suspenderese los
inhibidores del cotransportador
de sodio-glucosa-2 (SGLT2i)
deben suspenderse durante 3 a
4 días antes de la cirugíapara
reducir riesgo de acidosis
metabolica perioperatoria

En pacientes con IC
compensada sometidos a NCS,
es razonable continuar con
GDMT para reducir el riesgo de
Insuficiencia empeoramiento de la IC.
cardiaca
JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGYa 2024 BY THE AMERICAN HEART ASSOCIATION, INC.,AND THE AMERICAN COLLEGE OF
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 Miocardiopatia hipertrofica
La miocardiopatía hipertrófica (MIH) es un trastorno hereditario común (1 de cada 500
personas en Estados Unidos) que frecuentemente se acompaña de obstrucción dinámica del
TSVI.

1 2 3 4

Continuar con Evitar la Evitar la Evite la

betabloqueantes hipovolemia y la hipotensión y la taquicardia para
y/o bloqueadores reducción de la reducción de la asegurar un
de los canales de
calcio no
precarga (puede poscarga (puede llenado adecuado
dihidropiridínicos empeorar la empeorar la del VI.
sin interrupción en obstrucción del obstrucción del
el período TSVI) TSVI)
perioperatorio
JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGYa 2024 BY THE AMERICAN HEART ASSOCIATION, INC.,AND THE AMERICAN COLLEGE OF
CARDIOLOGY FOUNDATION. PUBLISHED BY ELSEVIER
 SI SE *Utilice agonistas
alfa (fenilefrina o
DESARROLLA *Priorizar la
administración
vasopresina), en
lugar de
HIPOTENSION de líquidos
intravenosos
agonistas beta,
: para corregir la
que pueden
empeorar la
hipovolemia
obstrucción del
TSVI

*Puede ser
necesario el
*Considere la bloqueo beta
ecocardiografía intravenoso para
intraoperatoria reducir la
para evaluar la contractilidad
obstrucción del miocárdica del VI
TSVI. y aliviar la
obstrucción del
TSVI.

JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGYa 2024 BY THE AMERICAN HEART ASSOCIATION, INC.,AND THE AMERICAN COLLEGE OF
CARDIOLOGY FOUNDATION. PUBLISHED BY ELSEVIER
 ESTENOSIS
AORTICA
• Estenosis aórtica grave: área valvular aórtica <1,0
cm² , gradiente valvular aórtico medio ≥40 mmHg o
velocidad máxima de la válvula aórtica Vmáx ≥4,0
m/s. †Síntomas de disnea de esfuerzo, angina,
insuficiencia cardíaca, síncope o presíncope

F LE CORRE, J MARTY, Anestesia del paciente cardiológico

en cirugía no cardiaca, EMC, 2022.
 ESTENOSIS MITRAL

La cirugía no cardiaca puede

realizarse con un riesgo En pacientes asintomáticos con
relativamente bajo de estenosis mitral moderada o
complicaciones en pacientes grave y PAPS > 50 mmHg y
con estenosis mitral leve en pacientes sintomáticos,
(área valvular > 1,5 cm2) y aumenta el riesgo
asintomáticos con estenosis perioperatorio de eventos
mitral moderada o grave cardiovasculares. En estos
(área valvular ≤ 1,5 cm2) y casos, se debe considerar la
presión arterial pulmo- nar comisurotomía mitral
sistólica (PAPS) < 50 mmHg en percutánea (CMP)
el ecocardiograma

F LE CORRE, J MARTY, Anestesia del paciente cardiológico en cirugía no cardiaca, EMC, 2022.
 MANTENER UNA FRECUENCIA RESISTENCIA VASCULAR
CARDÍACA NORMAL-BAJA, SISTÉMICA NORMAL-ALTA,
ASEGURAR UNA PRECARGA
ADECUADA

Objetivos en
caso de cirugia
de urgencia ESTRATEGIA DE CONTROL DEL
RITMO PARA MANTENER EL RITMO
SINUSAL.

F LE CORRE, J MARTY, Anestesia del paciente cardiológico

en cirugía no cardiaca, EMC, 2022.
 Fribilacion auricular

Para los pacientes con FA

de nuevo diagnóstico que La amiodarona puede ser
requieren anticoagulación Control optimo de la una alternativa para
oral sistémica para frecuencia cardiaca <110 controlar la frecuencia
prevenir el ictus, la lpm (calcioantagonistas cardiaca, es- pecialmente
elección del no dihidro- piridínicos en la insuficiencia
anticoagulante en el (verapamilo, diltiazem) cardiaca o en pacientes
preoperatorio depende críticos
del tipo de cirugía
Consideraciones
anestesicas y
manejo
intraoperatorio
 Anestesia
Eleccion de local
tecnica Anestesia
regional
anestesica (bloqueo
neuroaxial y
bloqueo de
nervios
Anestesia
periféricos)
monitorizada
• Tanto la anestesia (sedación con o
neuroaxial como la sin anestesia
anestesia general son local)
razonables sin Anestesia
diferencias aparentes general
en los eventos (anestesia
cardiovasculares
volátil o
intravenosa)
asociados.
F LE CORRE, J MARTY, Anestesia del paciente cardiológico en cirugía no cardiaca, EMC, 2022.
 Técnica anestésica
● Prevenir la isquemia:
○ Equilibrio demanda/aporte O2.
○ Ligero estado de hipodinamia
○ Evitar deterioro de la función ventricular
● Detección precoz de la isquemia (monitorización)
● Tratamiento precoz y eficaz.

Para mantener la relación favorable demanda/aporte O2:

● Evitar taquicardia
● Evitar hipo e hipertensión, manteniendo TA +/- 30 % de los valores basales.
● Mantener PAD mayor o igual 60 mmHg
● Mantener PaO2 mayor o igual a 60 mmHg
● Nivel mínimo Hb igual o superior a 9 mg / gL.
BORCHERT E. GONZÁLEZ K. LEMA G. Anestesia cardiovascular en cirugía no cardiaca, Revista Chilena de
Anestesiología, 2020; 49: 838-849.
Muñoz Cuevas JH, Farmacología aplicada en anestesiología. Escenarios clínicos, Ed. Alfil, S.A. de C.V, 2013, capítulo
17, pp 207-218
F LE CORRE, J MARTY, Anestesia del paciente cardiológico en cirugía no cardiaca, EMC, 2022.
ANESTESIA GENERAL BALANCEADA
★ Propofol: vasodilatación y bradicardia. Mediante una inducción
★ Opiáceos:
lenta y de estabilidad hemodinámica,
dosis bajas puede conseguirsepero
unano garantizan
buena la
estabilidad
hipnosis y requieren dosis elevadas para realizar la inducción. El
hemodinámica.
remifentanilo (elevada potencia, es muy adaptable a las
necesidades anestésico-quirúrgicas y su efecto desaparece
★rápidamente
Ketamina: tras la suspensión
produce de la perfusión).
una estimulación simpática no deseable. En
pacientes con mala función ventricular puede resultar de utilidad
asociado a benzodiacepinas u opiáceos.
★ Etomidato: tiene una buena estabilidad hemodinámica, pero no
inhibe la respuesta simpática a la intubación, por lo que debe
★emplearse asociado
Sevoflurano: a opiáceos.
permite una inducción inhalatoria lenta, escasa
afectación de FC y PAD, pero reduciendo TAS. Se ha relacionado
con efectos beneficiosos de preacondicionamiento isquémico.
★ Benzodiacepinas: tienen una buena estabilidad hemodinámica,
pero influyen en el despertar postoperatorio. El diacepam tiene un
efecto vasodilatador de la coronarias epicárdicas beneficioso.

BORCHERT E. GONZÁLEZ K. LEMA G. Anestesia cardiovascular en cirugía no cardiaca, Revista Chilena de

Anestesiología, 2020; 49: 838-849.
Muñoz Cuevas JH, Farmacología aplicada en anestesiología. Escenarios clínicos, Ed. Alfil, S.A. de C.V, 2013, capítulo
17, pp 207-218
 ★ Px. con buena función ventricular: emplear opiáceos como
analgésicos y halogenados o propofol (5-10 mg/Kg/h) como
hipnótico. En cirugía de revascularización coronaria, se ha
demostrado que el sevoflurano preserva la función miocárdica y
disminuye la liberación de troponina I, hecho que no sucede con
el propofol endovenoso.

★ Px. con mala función ventricular: aumentaremos dosis de

opiáceos, combinados con dosis más bajas de halogenados o de
propofol (3-5 mg/Kg/h).

★ Ketamina a dosis bajas (0,5 mg/Kg) potencia la analgesia de los

opiáceos sin efectos hemodinámicos indeseables.
BORCHERT E. GONZÁLEZ K. LEMA G. Anestesia cardiovascular en cirugía no cardiaca, Revista Chilena de Anestesiología, 2020; 49: 838-849.
Muñoz Cuevas JH, Farmacología aplicada en anestesiología. Escenarios clínicos, Ed. Alfil, S.A. de C.V, 2013, capítulo 17, pp 207-218
Barash GP, Cullen FB, et al. Anestesi clínica, Ed. Wolters Kluwer, 8va edición, 2017, capitulos 39, 40.
Tecnicas de Las indicaciones principales para la
anestesia anestesia epidural incluyen la cirugía
locorregional mayor abdominal abierta y la
toracotomía

La anestesia neuroaxial induce un

bloqueo del sistema nervio- so
simpático. Cuando se alcanza el
dermatoma torácico de cuarto nivel,
se reduce la estimulación simpática
del corazón, con la pos- terior
reducción de la contractilidad
miocárdica y la frecuencia cardiaca
 Periodo postoperatorio:

❖ Monitorización y vigilancia estricta

❖ Analgesia y temperatura
❖ Evitar temblores, náuseas, vómitos
❖ Oxigenoterapia suplementaria y/o ventilación
❖ Corrección alteraciones hemodinámicas
❖ Control estricto de glucemia
❖ Cuidadosa profilaxis de trombosis venosa y arterial

BORCHERT E. GONZÁLEZ K. LEMA G. Anestesia cardiovascular en cirugía no cardiaca, Revista Chilena de

Anestesiología, 2020; 49: 838-849.
Muñoz Cuevas JH, Farmacología aplicada en anestesiología. Escenarios clínicos, Ed. Alfil, S.A. de C.V, 2013, capítulo
17, pp 207-218
 ❖ Px sin coronariopatías:
➢ Realizar ECG y enzimas cardiacas en caso de disfunción
cardiovascular perioperatoria.

❖ Px con coronariopatía conocida y/o factores de

riesgo:
➢ Realizar ECG en el postoperatorio inmediato
➢ Realizar ECG de control a las 24 y 48 hrs
➢ Realizar enzimas cardiacas en caso de cambios en ECG o
alteración cardiovascular.

BORCHERT E. GONZÁLEZ K. LEMA G. Anestesia cardiovascular en cirugía no cardiaca, Revista Chilena de

Anestesiología, 2020; 49: 838-849.
Muñoz Cuevas JH, Farmacología aplicada en anestesiología. Escenarios clínicos, Ed. Alfil, S.A. de C.V, 2013, capítulo
17, pp 207-218
 blibliografia

 JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY

a 2024 BY THE AMERICAN HEART ASSOCIATION, INC.,
AND THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY FOUNDATION. PUBLISHED
BY ELSEVIER
 Cruz -Ahumada S. Rev Mex Anestesiol. 2022;45(4):253-6.
 Thompson et al 1881 2024 Perioperative Cardiovascular Management for
Noncardiac Surgery Guidelin
 F LE CORRE, J MARTY, Anestesia del paciente cardiológico en cirugía no
cardiaca, EMC, 2022.
 BORCHERT E. GONZÁLEZ K. LEMA G. Anestesia cardiovascular en
cirugía no cardiaca, Revista Chilena de Anestesiología, 2020; 49: 838-
849.
 ATOLINES [Link] MD, GUERREO GM, ET AL. Evaluación
del riesgo cardiaco previo a la cirugía no cardiaca, Revista Chilena de
Anestesiología, 2022, Vol. 52 Num.1