LA TERAPIA DIALÉCTICO-

CONDUCTUAL EN
PACIENTES CON
TRASTORNO LÍMITE DE
LA PERSONALIDAD
García, A.C. y Camus,
A. (2021)
Poner los
pies sobre
la tierra
El trastorno límite de la
personalidad (TLP)
Es un trastorno mental grave, común en la práctica
clínica, y caracterizado por altos índices de suicidio,
tasas elevadas de comorbilidad, deterioro
funcional, un uso intensivo del tratamiento y altos
costos para la sociedad.
 De acuerdo con la clasificación del DSM-5, el
trastorno se caracteriza por un patrón de
inestabilidad en las relaciones interpersonales, la
autoimagen y los afectos, además de una fuerte
impulsividad. El TLP es una patología que presenta la
reputación de ser intratable, y en consecuencia las
personas que lo padecen se tienen que enfrentar a
un grave estigma, tanto en su entorno social como
en los propios profesionales que les atienden.
Las primeras manifestaciones del
TLP se dan en torno a la pubertad
y el inicio de la edad adulta,
aunque la edad de diagnóstico
suele estar comprendida entre
los 19 y los 24 años de edad.
 En consecuencia, el tratamiento se
comienza a ofrecer cuando la
persona se encuentra ya en una
fase tardía del trastorno,
observándose un deterioro funcional
y complicaciones importantes a
nivel iatrogénico, las cuales reducen
la efectividad y eficacia de la
intervención.
 Aproximadamente, entre un 2% y un 6% de la
población general sufre este trastorno, siendo
más común que la esquizofrenia, el trastorno
bipolar y el autismo. En los pacientes
ambulatorios, se estima que entre el 15% y el
20% son diagnosticados de TLP, mientras que, en
los pacientes hospitalizados, la tasa puede llegar
hasta el 25%.
Según la Guía de práctica clínica sobre el
Trastorno Límite de la Personalidad, el TLP es un
trastorno más frecuente en mujeres, con una
ratio de 3 mujeres diagnosticadas por cada
hombre. Otra de las características del TLP son
sus altas tasas de intentos de suicidio,
encontrando que entre el 60 y el 85% de los
pacientes han intentado acabar con su vida en al
menos una ocasión. Desgraciadamente, entre el
5% y el 10% de ellos, terminan poniendo fin a su
vida.
El TLP es un trastorno que presenta altas tasas de
comorbilidad, destacando la depresión (al menos un 96%
de los pacientes con TLP ha sufrido un episodio depresivo
una vez en su vida), ansiedad (88%), TEPT (25-56%),
consumo de sustancias (23-84%) y TCA (14-53%). Las
altas tasas de comorbilidad son un factor a tener en
cuenta, ya que la sintomatología de los trastornos
comórbidos puede eclipsar el TLP y, por lo tanto,
dificultar o retrasar su diagnóstico.
La terapia
dialéctico
conductual (DBT)
La terapia dialéctico conductual (DBT), nace
de la teoría de la desregulación emocional,
postulada en 1993 por la autora Marsha
Linehan, que defiende que en las personas con
TLP se da una disminución de la capacidad
para regular las emociones, concretamente las
emociones más intensas y que se prolongan
en el tiempo.
 DBT
Durante la infancia, si estas La autora integra el concepto de
emociones no son validadas dialéctica, recuperándolo de la
adecuadamente, desencadenarán filosofía griega, y la estrategia de
en la adultez las conductas propias validación, con el objetivo de
de la personalidad límite. La DBT mejorar la eficacia de la terapia.
surge como respuesta a un Dentro de los primeros ensayos
colectivo que no se estaba clínicos realizados para el
beneficiando de la Terapia tratamiento de acciones
Cognitivo-Conductual (CBT) autolesivas, se vio que también los
tradicional: mujeres con elevada pacientes cumplían criterios de
ideación suicida. trastorno límite de la personalidad
(TLP).
El objetivo de la DBT es
abordar la sintomatología del
TLP, reemplazando las
conductas de inadaptación e
integrando otras conductas
más eficaces que puedan ser
utilizadas en su lugar. Para ello,
la terapia se dividió en dos
grupos, una centrada
fundamentalmente en el
entrenamiento de habilidades
(adquisición y consolidación) y
la otra en la solución de
problemas actuales y
cuestiones de motivación.
Las habilidades que se van a
entrenar en cada módulo están
transcritas en papel y se
proporcionan en las sesiones.
De forma tradicional, la DBT
consta de cuatro partes: grupo
de entrenamiento de
habilidades, terapia individual,
consulta telefónica y equipo de
consulta de terapeutas.
 El grupo de entrenamiento en
habilidades está dirigido a dotar de
herramientas a los pacientes, para que
puedan ser más eficaces en
determinados comportamientos que son
comunes a los pacientes con TLP, como
la inestabilidad del yo, las relaciones
caóticas, el miedo al abandono, la
labilidad emocional y la impulsividad.
Estas habilidades se aprenden a través de
cuatro módulos: la atención plena, la eficacia
interpersonal, la regulación emocional y la
tolerancia al estrés. A su vez, estos cuatro
bloques se clasifican en aptitudes: las
aptitudes para el cambio, que engloban el
bloque de eficacia interpersonal y de
regulación emocional, y las aptitudes para la
aceptación, que son la atención plena o
mindfulness y la tolerancia al estrés.
El mindfulness es una de las habilidades
centrales a trabajar en el transcurso de la
terapia, concibiéndose el mismo como
“atención plena”, y requiriendo una
concentración en el aquí y el ahora, una
conciencia centrada en el momento
presente combinándolo con actitudes de
aceptación y apertura.
La persona receptora de la terapia, se
entrenará en habilidades centradas en
entrenar a los pacientes en aquello que
deben realizar en el momento que
practican mindfulness: observar,
describir y actuar (habilidades “qué”) y
las entendidas como la actitud que se
debe tener al realizar esta práctica: de no
juzgar, focalizando su atención y
concentración en un momento
determinado y ser eficaz (habilidades
“cómo”).
El objetivo es que la persona
sea más eficaz en el manejo
de las emociones menos
deseables y dolorosas sin
tratar de cambiarlas ni
evitarlas.
Eficacia
interpersonal
En cuanto al bloque de eficacia
interpersonal, se tratará de
proporcionar a los pacientes las
habilidades necesarias para
relacionarse a través de tres
apartados: alcanzar objetivos de
asertividad y establecimiento de
límites, crear y mantener relaciones, y
respetarse a uno mismo, siendo justo y
fieles con sus creencias y valores.
 Con todas estas
herramientas, se trata de
enseñar a las personas a
tener en cuenta la
complejidad de las
relaciones y a cultivar el
proceso de aceptación,
flexibilidad y cambio, a la
par que obtienen mejoras en
la colaboración y
comunicación con el resto de
sujetos.
Por otro lado, el objetivo del módulo de tolerancia
al estrés es proporcionar aprendizaje a los
pacientes a la hora de tolerar las emociones menos
deseables y que se manifiestan de forma
desregulada. Este módulo también se divide en dos
partes, estando la primera enfocada al aprendizaje
de habilidades para aquellas crisis que son a corto
plazo, ayudándose de actividades de distracción o
que proporcionen seguridad a la persona y le
permitan autocalmarse.
Finalmente, en cuanto al bloque de regulación
emocional, se enseña un conjunto de estrategias
de comportamiento y cognitivas que ayudan a la
reducción de emociones no deseadas y aumentar
aquellas que sí sean demandadas. Se hace
hincapié en la importancia que tiene el valor
adaptativo de las emociones a la hora de
comprenderlas, a través de habilidades de
identificación y descripción de emociones, cambio
de respuestas emocionales, disminución de la
vulnerabilidad de emociones negativas y manejo
de emociones más complicadas.
En segundo lugar, la terapia
individual se enfoca principalmente
en seis áreas: las conductas
parasuicidas, las conductas que
interfieren con la terapia, las
conductas que interfieren con la
calidad de vida, la adquisición de
habilidades conductuales, las
conductas de estrés postraumático y
las conductas de autoestima.
● Dotar a los sujetos de las herramientas
adecuadas y las estrategias concretas
destinadas a manejar los síntomas que
derivan de su diagnóstico.
● Aprender a manejar los propios
comportamientos, emociones y
pensamientos que se relacionan con las
dificultades en el día a día y llegan a
producir malestar.
● Poner en práctica el aprendizaje de
conductas adaptativas y funcionales.
 Visión
dialécti
ca del
mundo
 La perspectiva dialéctica
es uno de los aspectos más
característicos de la DBT, y
supone un factor
diferenciador respecto a
otras terapias cognitivo
conductuales. La visión
dialéctica de la realidad, el
mundo y la conducta
puede sintetizarse en los
siguientes puntos:
1. La realidad está formada de partes que
se interrelacionadas y que funcionan como
un todo:
las conductas de un individuo no pueden entenderse de forma
individual, sino como partes de un amplio repertorio dentro de
un ambiente complejo. Si un sujeto aprende habilidades, por
tanto, deberá aprender también otras relacionadas y
capacitarse, al mismo tiempo, para influir sobre el ambiente
para poder llevar a cabo su aprendizaje.
2. La realidad es un conjunto de fuerzas
que se oponen entre sí.
El sujeto con TLP está atrapado en polaridades y es incapaz de
conseguir la síntesis. El terapeuta debe ayudar al paciente a
lograr una síntesis viable, entre, por ejemplo, su necesidad de
aceptarse a sí mismo tal cual es y su necesidad de cambiar.
 3. La naturaleza fundamental de la
realidad es el cambio o proceso

el individuo y el ambiente llevan a cabo una transacción

El entrenamiento en habilidades es
un aspecto central de la TDC, que,
idealmente, es llevado a cabo por dos
terapeutas en una sesión grupal de
unas dos horas y media de duración.
A. Habilidades básicas
de conciencia
La incorporación de técnicas de mindfulness a la
psicoterapia ha supuesto toda una revolución y está
consiguiendo resultados muy prometedores en el
tratamiento de diversas patologías. (Schnyder, 2009).
En la DBT, las técnicas de mindfulness se explican y
entrenan de forma específica en el módulo de
habilidades básicas de conciencia, aunque están
presentes a lo largo de toda la formación.
 B. Habilidades de
eficiencia interpersonal
Los sujetos con personalidad En este módulo el objetivo que se
límite suelen experimentar plantea a los pacientes es
una disregulación "ser eficaz
interpersonal; sus relaciones interpersonalmente". En este
son caóticas, inestables, contexto, "ser eficaz" implica
problemáticas, y les causan conseguir los objetivos en una
sufrimiento. Además, tienen relación, por ejemplo, obtener
serias dificultades para tolerar ayuda, y hacerlo de forma
el abandono y controlar sus que no dañemos la relación
respuestas al mismo, que con la otra persona ni
muchas veces suponen pongamos en juego nuestro
formas de agresión o respeto personal.
autoagresión.
C. Habilidades de regulación de
las emociones
Desde la perspectiva de la BDT, la
disregulación emocional es un
aspecto nuclear del trastorno límite
de la personalidad, y la aplicación de
técnicas que permitan un mejor
manejo de las emociones es uno de
los aspectos centrales de la
psicoterapia.
C. Habilidades de regulación de
las emociones
Es común que el paciente con un trastorno de
personalidad límite se sienta abrumado por una serie
de emociones intensas, variables y desagradables;
estas personas experimentan con frecuencia ira,
frustración, tristeza y ansiedad y encuentran muy
pocos recursos personales para manejar esos estados
emocionales, que les resultan intolerables. Algunas
conductas disfuncionales características del TLP, por
ejemplo, los gestos autolíticos o el consumo de
sustancias, son intentos de soluciones conductuales a
esas emociones intolerables.
D. Habilidades de
tolerancia al malestar
Las habilidades de tolerancia al malestar,
como las habilidades básicas de
conciencia, están basadas en el
mindfulness y las filosofías zen y budistas
relacionadas con la aceptación. Lo
importante, en este caso, no es evitar el
dolor o el sufrimiento, sino aprender a
manejarlo con habilidad. Así, desde esta
perspectiva, el dolor es parte de la vida y
su aceptación es parte de cualquier
proceso de cambio.
Psicoterapia individual
La psicoterapia individual es la piedra angular
del tratamiento, que articula el resto de los
componentes y sin la cual es imposible el
avance. Antes del comienzo del tratamiento, y
en una fase previa, el terapeuta ha de
conseguir que el paciente esté motivado para
iniciar la terapia y establecer un vínculo
terapéutico.
Psicoterapia individual
La psicoterapia individual dialéctico
conductual se apoya en gran medida en la
relación: el paciente debe concebir al
terapeuta como alguien con el que se puede
contar, y el terapeuta debe esforzarse por no
repetir el ambiente patológico invalidante que
el paciente ha experimentado a lo largo de su
vida. Se ha de lograr un equilibrio (dialéctica)
entre la aceptación de las emociones y las
conductas y el esfuerzo por lograr su cambio.
Psicoterapia individual
Los pacientes límite tienen un gran número de
conductas disfuncionales, muchas veces
peligrosas que, además, suponen un obstáculo
importante cuando se manifiestan en la
terapia. En la TDC, por tanto, los objetivos
principales se encaminan a mantener al
paciente a salvo y asegurar su implicación en
el tratamiento. Estos objetivos son, por orden
de importancia (Linehan 1993a):
 1. Reducir las conductas
que atentan contra la vida
del paciente:
intentos de suicidio, pensamientos suicidas y
autoagresiones.
 2. Reducir conductas que
interfieren gravemente en
el tratamiento
no acudir a terapia, llegar tarde, acudir
intoxicado, alejarse de las personas que
proporcionan ayuda, no realizar las tareas
terapéuticas o recurrir a la hospitalización
como única forma de manejar una crisis.
3. Reducir conductas que
interfieren de forma seria
en la calidad de vida
uso de sustancias, trastornos de alimentación,
absentismo laboral o escolar, descuido de
enfermedades, no utilización de la red social
de apoyo.
 4. Incrementar las
estrategias de
afrontamiento
destinadas a la regulación emocional: puesta
en marcha de habilidades de conciencia, de
relación interpersonal, de manejo emocional y
de tolerancia al malestar
Thanks
Do you have any questions?

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