HISTORIA CLÍNICA ÚNICA
DE ODONTOLOGÍA
FORMULARIO 033
DESCRIPCIÓN DEL LLENADO
ENCABEZAMIENTO
- En la primera fila de celdas, se escribirá el nombre del
establecimiento, nombres, apellidos, sexo, edad y número de la
historia clínica, o número de la cédula del paciente, datos que
serán registrados exclusivamente por el personal de estadística.
En los casos de las unidades operativas que no cuenten con este
servicio, le corresponderá al profesional llenarla.
MOTIVO de CONSULTA
ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
No.1 MOTIVO de CONSULTA
Se anotará la causa en versión del informante, (palabras textuales del paciente entre comillas).
No.2: ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL,
2.1. Para establecer la evolución o estado actual del paciente se realizarán las siguientes preguntas
¿Desde cuándo o cuántos días atrás se presenta el dolor? Cronología
¿En qué lugar se presenta el dolor? Localización
¿Qué tipo de dolor siente? pulsátil, continuo, intermitente, punzante, urente (ardor), transfictivo
(atraviesa) Características
¿La intensidad del dolor es fuerte, mediano, débil o no presenta dolor? Intensidad
¿El dolor es provocado a los estímulos por frio, calor, dulce u otros? Causa Aparente
¿El dolor se irradia al oído, cara, articulación témporo mandibular, cabeza? Síntomas Asociados
2.2. De esta manera, se registrará la Evolución o Estado Actual de la sintomatología evaluada en el
paciente
. 2.3. Cuando el paciente no refiere síntomas, se escribirá paciente asintomático.
2.4. Importante, en este ítem no se anotará los signos.
B. MOTIVO DE CONSULTA EMBARAZADA SI NO
C. ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PERSONALES Y
FAMILIARES
No. 3: ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES, Se marcará
con X en la celda cuadradas a la derecha de la enfermedad, que
manifieste el paciente, sea de tipo personal o familiar y, se
escribirá en la celda subyacente de color blanco, el número y el
nombre de la enfermedad especificando en el casillero
correspondiente al paciente o al familiar que el paciente indique,
considerándose hasta 3er grado de consanguinidad y primero de
afinidad.
3.1. En el caso de no presentar antecedentes se anotará no
refiere antecedentes.
3.2. En el caso de observar antecedentes que denoten riesgo es
mejor realizar interconsulta médica.
D. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
1. ALERGIA 2. ALERGIA 4. VIH / 8. HIPERTENSIÓN 9. ENF.
3. HEMORRAGIAS 5. TUBERCULOSIS 6. ASMA 7. DIABETES 10. OTRO
ANTIBIÓTICO ANESTESIA SIDA ARTERIAL CARDIACA
E. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
2.
3. ENF. C. 4. ENDÓCRINO 7. ENF. 8. ENF. 9. MAL
1. CARDIOPATÍA HIPERTENSIÓN 5. CÁNCER 6. TUBERCULOSIS 10. OTRO
VASCULAR METABÓLICO MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓN
ARTERIAL
SIGNOS VITALES
Se escribirá en cada una de las celdas a la derecha, los valores
que presente el paciente al momento de la toma de: Presión
Arterial, Frecuencia Cardiaca por minutos, Temperatura en grados
centígrados y Frecuencia Respiratoria en minutos (signos vitales).
:
4.1. Si se observa valores fuera de lo normal lo recomendable es
terminar el registro del formulario 033, solicitar interconsulta y
anotar en la columna de prescripciones y colocar la patología en
la columna de diagnóstico y complicaciones.
4.2. La toma de signos vitales lo realizará la auxiliar de
odontología y en caso de no contar con este personal, lo
efectuará el personal de enfermería de la unidad operativa.
EXAMEN DEL SISTEMA
ESTOMATOGNÁTICO
EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO, se marcará X en la
celda a la derecha, la patología diagnosticada y se escribirá en
las celdas subyacentes de color blanco, el número y nombre de
la enfermedad de la región afectada.
5.1. En el caso, de no presentar patología anotar “Sin Patología
Aparente”
ODONTOGRAMA
ODONTOGRAMA,
Una vez registrado el odontograma no podrá ser alterado
(repintados, tachado, aumentado). Por lo tanto, se utilizará para
el registro, el color Azul para los tratamientos previamente
realizados y el color Rojo, para patología actual, empleando la
simbología autorizada
Simbología Autorizada
Movilidad: se marcará 1, 2, 3 dependiendo del grado de
movilidad, si aplica. (Índice modificado de Miller).
Recesión: se marcará 1, 2, 3, 4 dependiendo del grado de
recesión, (de acuerdo a la clasificación de Miller), si aplica.
Se registrará el índice de movilidad y recesión solo en piezas
definitivas.
Simbología Autorizada
Cuando existe la necesidad de aplicar sellante en piezas definitivas:
Se marcará Asterisco Rojo, en la pieza seleccionada en el
odontograma.
Cuando se observa el sellante en boca se marcará Asterisco azul
en la/las piezas
Cuando se realiza el diagnostico y se detecta la necesidad de
realizar una Extracción, tanto en dentición temporal como en
permanente, se registrará X Roja.
Cuando en el diagnóstico se detecta que el paciente ha perdido
piezas definitivas y temporales por caries se marcará X Azul.
En piezas definitivas perdidas por otra causa, que no sea caries, se
marcará X en el centro y se encerrará en un círculo de Color Azul.
Simbología Autorizada
En pacientes que requiera realizarse una endodoncia se marcará
Triangulo de Color Rojo, de acuerdo al nivel resolutivo. Se
registrará en el índice CPO como cariada.
Cuando el paciente viene con la endodoncia realizada se
marcará con Triangulo Azul y se registrará en el índice CPO como
obturada.
Cuando en el paciente viene con Prótesis Fija se registrará ……
de Color Azul, se registrará en el índice CPO las coronas
utilizadas como pónticos sanas y las reemplazadas como
perdidas..
Cuando el paciente viene con Prótesis Removible se marcará
(….) en Color Azul. se registrará en el índice CPO como perdidas.
Simbología Autorizada
Cuando el paciente viene con Prótesis Total, se marcará = de Color
Azul. En el índice CPO, se registrará como perdidas, y no se tomarán
en cuenta los terceros molares.
Cuando el paciente viene con una Corona, se marcará de color azul, y
se registra en el índice CPO, como obturado.
Cuando se detecta en el diagnóstico piezas con Obturación/es
realizadas se pintará la superficie de color Azul, en la o las superficies
correspondientes (tanto en piezas temporales como definitivas).
Cuando se realiza el diagnóstico y se detecta caries, se pintará la
pieza cariada con Rojo en la o las superficie afectada tanto para piezas
temporales como definitivas.
Si una pieza dental restaurada presenta caries al momento del
examen, se marcará como pieza cariada
Simbología Autorizada
En caso de encontrar dientes supernumerarios, este se coloca
en el título 11(diagnóstico) y no se considera en el índice CPOD.
Las piezas temporales sanas perdidas por exfoliación natural,
que presenten movilidad y otros, se registrarán como extracción
indicada.
Cuando el paciente acuda a consulta subsecuente y presente
nuevas patologías bucales, se anotarán estas en diagnóstico y
complicaciones con la frase, no consta en el diagnóstico inicial.
En dentición mixta se sacarán los indicadores CPOD y ceod.
Referencias
Ministerio de Salud Pública: Normatización del Sistema Nacional
de Salud Área de Salud Bucal. Manual de Uso del Formulario 033
HISTORIA CLÍNICA ÚNICA DE ODONTOLOGÍA.