GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA Y

FOCAL
 DEFINICIÓN:
La Glomeruloesclerosis segmentaria y focal (GSF) es una entidad
clinicopatológica que tiene diversas etiologías y mecanismos
patogénicos y una lesión anatomopatológica común caracterizada por la
presencia de lesiones de esclerosis/hialinosis que afecta a un porcentaje
variable de glomérulos (focal) y sólo a una parte de los mismos
(segmentaria).
El termino esclerosis significa cicatrización y se caracteriza por la
acumulación de colágeno glomerular(tipo IV).
Sin embargo en la GSF algunas de las lesiones glomerulares
segmentarias no son necesariamente esclerosis, sino deposito de
material hialino: Hialinosis.
 EPIDEMIOLOGÍA
• Descrito por primera vez por Rich en 1957
• La GESF esta considerada actualmente como una de las mayores causas
de fallo renal y una de las tres causas principales de Síndrome Nefrótico.
Su frecuencia sigue en aumento progresivo tanto en niños como en
adultos, constituyendo el 20% de SN en niños y el 40% en adultos.
Constituye la principal causa de glomerulopatía primaria que produce
ERC-T en aproximadamente el 20% de los niños y el 5% de los adultos en
países en desarrollo.
• En personas de raza negra es de 2 a 4 veces mayor que en las personas
de raza blanca.
• Más frecuente en el sexo masculino.
• Mayor riesgo de ERC, poca respuesta a esteroides.
• Existe un aumento progresivo de la incidencia de GEFS en Estados
Unidos.
• En Europa la incidencia es menor y estable en las últimas décadas.
 • Injuria podocitaria con daño estructural
PATOGENIA y pérdida podocitaria de carácter
irreversible
• Estudios moleculares han descrito
cuatro causas de reacción podocitaria
con desgarro de los pedicelos y
proteinuria:
1. Alteraciones en la integridad del
diafragma de hendidura.
2. Cambios indirectos en la actina del
cito esqueleto.
3. Desdiferenciación y renovación en la
proliferación de los podocitos.
4. In
referencia en la carga negativa del
podocitos.
ETIOLOGIA
 CLINICA:
La GESF debuta con un SN, acompañado de hipertensión arterial, hematuria
microscópica e IR en el 30 al 45% de los casos.
Las emisiones espontáneas son menores del 5%.
Al inicio puede estar presente fallo renal agudo(relacionado con la isquemia,
favorecido por los nefrotóxicos y los diuréticos, y en presencia de
hipoalbuminemia severa) y complicaciones trombóticas. En mas del 20% de los
casos.
Las formas secundarias a hiperfiltración cursan sin hipoalbuminemia, sean o no
de rango nefrótico.
Las formas hereditarias tienen una forma de presentación variable dependiendo
de la mutación implicada.
Los niños tienen habitualmente un patrón de herencia autosómica recesiva con
penetrancia completa, debutan con un SN severo.
En el adulto la transmisión es autosómica dominante, la penetrancia es variable,
tienen progresión lenta a la ERC.
El grado de proteinuria varia desde no nefrótica hasta mas de 10 g en 24h.
La hematuria macro ocurre en el 50% de los casos y aproximadamente una
tercera parte de los pacientes presentan algún grado de alteración renal al inicio
de la enfermedad.
EXAMENES DE LABORATORIO
• Hemoquímica(hipoalbuminemia con valores hasta 2g/dl,
dislipidemia a predominio de colesterol ,elevación de azoados)
• Inmunoglobulinas disminuidas
• Complemento normal
• Proteinuria de 24h puede variar desde rango no nefrótico hasta
más de 10g en 24h
• Serología y Virus
 Anatomía Patológica:
MO:

Esclerosis de los segmentos del ovillo glomerular.

• Las áreas de esclerosis están integradas por colágeno tipo
IV,pero también I Y III.
• Los podocitos pueden tener aspecto hipertrófico o hiperplasico
• Los glomérulos sin lesiones, suelen tener un aspecto normal pero
en casos secundarios a respuestas adaptativas o hiperfiltración
pueden mostrar aumento de volumen (glomerulomegalia) e
hipertrofia o, por el contrario, en casos secundarios a
arteriolonefroangioesclerosis, pueden presentar signos indirectos
de isquemia.
Inmunofluorescencia:

• En los glomérulos sin lesión y en los segmentos del ovillo

glomerular que no presentan esclerosis o
hialinosis no se aprecian depósitos de inmunoglobulinas o
complemento. En las lesiones
segmentarias, se aprecia frecuentemente depósitos de IgM y de
C3. La evidencia de depósitos mesangiales extensos de IgM en
áreas sin esclerosis, debe sugerir el diagnóstico de
glomerulonefritis proliferativa mesangial IgM en lugar de una GFS
 ME:
• Los segmentos de esclerosis /hialinosis son electrondensos y mal
delimitados y en su interior se aprecia incremento de la matriz
mesangial y colapso de las luces capilares así como estructura de
aspecto similar a la membrana basal. Se aprecia un borramiento
de los pies podocitarios
Variantes histológicas:
• Gsf no específica: la mas común, con un curso clínico variable, su
diagnostico es de exclusión, presenta menos proteinuria que la
variante tip y [Link] acompaña de focos de atrofia
tubulointersticial e inflamación, que suelen ser marcadores
pronósticos.
• Variante del vértice glomerular o tip lesión :Generalmente se
acompaña de un SN severo esteroide sensible y alta posibilidad
de remisión completa. Buena supervivencia renal ya que su curso
es similar al daño mínimo.
• Variante celular:se observa con mas frecuencia en pacientes de
raza negra,con SN y proteinuria mayor 10 [Link] la variante
menos reportada.
• Variante perihiliar: Puede ocurrir en la GFS tanto en la primaria
como en la secundaria. Es mas común la forma secundaria
mediada por respuesta adaptativa estructural y funcional, con
típica hipertrofia glomerular acompañante. Baja frecuencia de SN
y alta de HTA,su pronostico es similar a lo no especifica.
• Variante colapsante: reporta una forma maligna con rápida
progresión a la ERC-T, incidencia baja, se reporta en un 10%,se
ha observado en el sexo masculino y raza negra, puede
presentarse a cualquier edad.
• Cursa con importante daño tubulointersticial, con atrofia tubular,
fibrosis, edema e inflamación.
 Tratamiento
• TTO NO INMUNOSUPRESOR
RESTRICCION DE NA Y PROTEINAS
TERAPIA ANTIHPERTENSIVA
IECA O ARA II
INHIBIDORES SGLT2
TERAPIA ANTILIPEMIANTE
HIPERCOAGULABILIDAD Y ANTICOAULACION
MANEJO DEL EDEMA
 TTO INMUNOSUPRESOR
• PRIMERA LINEA: ESTEROIDES A 1MG/KG(80 MG/DÍA) O DIAS ALTERNOS A 2MG/KG SIN PASAR DE
120 MG/DÍA POR 4 SEMANAS
(MANTENER ESTA DOSIS POR 16 SEMANAS ANTES DE CONSIDERAR ESTEROIDES RESISTENTES)
 RC:CUANDO LA EXCRESION URINARIA DE PROTEINAS ES MENOR 200-300MG/24H
 RP:CUANDO LA PROTEINURIA OSCILA ENTRE 200-1000MG/24 O REDUCCION DEL 50% DE LA
PROTEINURIA DE BASE.
• SEGUNDA LINEA:
• SE INICIA ADEMAS SI HAY CONTRAINDICACIONES AL USO DE ESTEROIDES COMO ÚLCERA
PEPTICA,GLAUCOMA,O SEA MAL TOLERADO
 ANTICALCINEURINICOS: CICLOFOSFAMIDA A 2.5MG/KG/DIA
 CICLOSPORINA A :ES EL TTO MEJOR DOCUMENTADO.A 3.5MG/KG/DIA.(TIEMPO 6 MESES)
 SI REMISION SE MANTIENE POR 12 MESES Y SE DISMINUYE UN 25% DE LA DOSIS CADA 2 A 3 M
 SE ASOCIA A BAJAS DOSIS DE ESTEROIDES PARA LOGRAR MEJORES RESULTADOS,CON
PREDNISONA (0.15MG/KG/DIA)
EN RESISTENCIA A LA CICLOSPORINA SE UTILIZA:
• MICOFENOLATO MOFETIL A DOSIS DE 750-1000MG DOS VECES
AL DIA ASOCIADO A BAJAS DOSIS DE PREDNISONA.
• AGENTES INMUNOSUPRESORES:TACROLIMUS dosis de 0,06
mg/Kg,LUEGO AJUSTAR ya que dosis superiores (0,15 mg/kg), se
asocian a alta incidencia de nefrotoxicidad
• NO SE ACONSEJA SU USO EN PACIENTES CON FG INFERIRO A
60ML/MINT
• SI TRAS 6 MESES DE TTO ASOCIADO O NO A BAJAS DOSIS DE
ESTEROIDES Y NO HAY RESOUESTA SE CONSIDERA RESISTENCIA
• Rituximab: Se han comunicado casos aislados y estudios observacionales que
incluyen pocos enfermos sobre la eficacia del tratamiento con rituximab en
enfermos con GFS corticorresistente, resultados son discordantes tanto en lo que
respecta al efecto sobre la proteinuria como en cuanto al efecto sobre la función
renal y los estudios muestran heterogeneidad en la definición de resistencia a
tratamientos inmunosupresores previos
• Adalimumab/rosiglitazona
• Se han publicado resultados preliminares de estudios fase I en los que
se analiza la eficacia de adalimumab y rosiglitazona en GFS
corticorresistente. Los resultados tras 16 semanas de tratamiento,
indican que aproximadamente el 50% de los pacientes tratados con
adalimumab y el 71% de los tratados con rosiglitazona pueden
estabilizar la función renal y presentar reducción en la
• proteinuria. Ambos fármacos están sometidos a evaluación de
eficacia y seguridad en estudios fase III
• Galactosa: Ha sido investigada sobre todo en casos de recaída del T/R
 RECURRENCIA Y PRESENTACION DE
NOVO EN EL TRANSPLANTE
• La prevalencia de recidiva de la GFS idiopática
tras el trasplante renal es aproximadamente del
30-40% y se ha mantenido constante a lo largo
de los últimos años. El riesgo de recidiva está
claramente relacionado con las características
clínicas de la enfermedad en el riñón nativo y
con el antecedente de recurrencia en un
trasplante previo.
• Las variables que aumentan el riesgo de recidiva, son:
• 1. Edad de inicio menor 20 años y especialmente en la infancia
• 2. Rápida evolución a insuficiencia renal crónica con un intervalo entre diagnóstico y
tratamiento
• sustitutivo renal menor 3 años
• 3. Raza: en blancos e hispanos el riesgo es aproximadamente el doble que en afroamericanos.
• 4. Ausencia de antecedentes familiares
• 5. Hipercelularidad mesangial en la biopsia renal de riñón nativo.
• 6. Pérdida previa del injerto por recidiva de GFS (probabilidad del 80-100 % de nueva recidiva)
• En pacientes sin ninguno de los anteriores factores de riesgo, la probabilidad de recidiva oscila
• sobre el 10-20%, mientras que en enfermos jóvenes con rápida progresión previa se sitúa
alrededor
• del 50% y, en caso de recidiva previa, en cifras del 85-100%

La probabilidad de pérdida del injerto por recidiva de la GFS es del 40-50% pero la
respuesta al tratamiento aumenta significativamente la supervivencia.
Aproximadamente un 15% de los pacientes con GFS idiopática que reciben un
trasplante renal, pierden el injerto por recidiva
 Clínica

• Aunque es posible apreciar recidivas más tardías, el 80% de

casos se evidencian en las 4 primeras semanas postrasplante
(primeras 2 semanas en niños) en forma de reaparición de
proteinuria o de síndrome nefrótico
• Dado que la respuesta al tratamiento y el pronóstico dependen
de la
• rápida instauración del tratamiento, se aconseja un abordaje
preventivo realizando controles muy frecuentes de proteinuria a
partir del momento del trasplante. Algunos autores sugieren
realizar controles sistemáticos de la proteinuria desde el primer
día postrasplante, con frecuencia diaria durante la primera
semana, semanal durante el primer mes y mensual hasta el final
del primer año
• La confirmación diagnóstica de recidiva requiere la práctica de una
biopsia renal. En la biopsia pueden apreciarse lesiones típicas de GFS
en cualquiera de sus variantes morfológicas y no es obligado que haya
concordancia con el patrón morfológico observado en riñón nativo
• En estos casos, es imprescindible realizar microscopia electrónica para
demostrar la presencia de borramiento de los pies podocitarios
• En un estudio reciente, [234] se ha descrito que la presencia en orina
de Apo A1b, una forma de alto peso molecular de la ApoA1, está
específicamente asociada a recidiva y puede ser útil para identificar a
los enfermos con recidiva de
• GFS de otras causas de proteinuria postrasplante pero estos datos
requieren ser confirmados en estudios más amplios.
Tratamiento:
• Con la evidencia disponible, se considera que ante la
demostración de recidiva, el tratamiento con plasmaféresis,
asociado o no a otros inmunosupresores, puede inducir la
remisión y mejora el pronóstico
• En ausencia de respuesta a plasmaféresis, el tratamiento es
sintomático con bloqueantes de angiotensina II y estatinas
• En algunos casos se ha descrito buena respuesta con altas dosis
de galactosa (la administración oral de galactosa puede reducir el
nivel de un factor circulante que aumenta la permeabilidad
glomerular a la albúmina en pacientes con GEFS resistente).