SINDROME ANTI

-FOSFOLIPIDOS
R3P CARLOS RUBIO
REUMATOLOGÍA PEDIATRÍCA
 DEFINICION
Es una enfermedad
autoinmunitaria sistémica
caracterizada por sucesos
trombóticos y complicaciones
obstétricas que afectan a
cualquier órgano o sistema en
pacientes con anticuerpos
antifosfolípidos (aPL)
persistentemente positivos

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 Los subgrupos de aPL detectados más frecuentemente son:
• Anticoagulante lúpico (AL)
• Anticuerpo anticardiolipina (aCL)
• Anticuerpo anti β2-glicoproteina I (aβ2GPI)

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 CLASIFICACION

SAF primario: SAF secundario:

En pacientes en los que Asociado a otras
no existe evidencia enfermedades,
clínica o de laboratorio principalmente a LES
sugestivas de otra
entidad

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 EPIDEMIOLOGIA
 Prevalencia en población
general es del 5%.
 Incidencia del SAF es de
alrededor de 5 casos nuevos
por 100 000 personas por año
 Actualmente no hay datos
fiables sobre la incidencia y la
prevalencia del SAF pediátrico
debido a la falta de criterios
clínicos validados

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 EPIDEMIOLOGIA
1. En 2004, se inició un registro internacional de pacientes pediátricos con SAF (Ped-
APS)
Proporción mujer- El 2,8% de los El lupus eritematoso sistémico
hombre entre 1,2:1 pacientes con SAF (LES)/lupus-like es la
y 3:1, tienen un inicio de enfermedad autoinmunitaria
Adultos, proporción la enfermedad que con mayor frecuencia se
mujer : hombre es antes de los 15 asocia a SAF-p.
típicamente >5:1 años

Edad media de El 21-30% de niños con

presentación de un SAF primario
10,7 años (rango de progresan a un LES o
1 a 17,9 años) síndrome lupus-like

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 FISIOPATOLOGIA
1. En el 23% de los niños se han identificado factores predisponentes para trombosis:
• Procesos infecciosos
• Periodos prolongados de inmovilización
• Cirugía
• Traumatismos

En el 13% de los casos existía historia familiar de trombosis.

Se ha sugerido que antígenos bacterianos o virales que contienen secuencias similares a los
fosfolípidos inducen una pérdida de tolerancia inmune dando como resultado una activación
cruzada de las células T.

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 FISIOPATOLOGIA

1. Agentes:
a. Parvovirus B19

b. Citomegalovirus

c. Virus varicela-zóster,

d. Infecciones estreptocócicas y estafilocócicas

e. Bacterias gramnegativas

f. Mycoplasma pneumoniae
 FISIOPATOLOGIA
Genético
1. HLA-DR y DQ ( + asociación con la
enfermedad).
2. HLA-DR4, DR7, DR9, DR13, DR53, DQ6, DQ7
y DQ8.

3. Genes no MHC aumentan la susceptibilidad

para SAF, como el IFR5 y STAT4.

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 FISIOPATOLOGIA
1. Se reconoce que la presencia sola de APL circulantes no son suficientes para el
desarrollo de las manifestaciones trombóticas de la enfermedad.
2. Se considera que la enfermedad puede ser explicada por exponerse a eventos
adicionales o " golpes" ( HITS)

3. Al presentar cambios en la oxidación, la B2 GP1 altera su forma

conformacional, y es capaz de unirse a estructuras cargadas negativamente
( como celulas estresadas o inflamadas), y los APL reconocen a esta unida a
tejidos o a estructuras cargadas negativamente, mejor que a la forma libre en
suero.
4. Los anti B2 GP1 inducen un estado proadhesivo y procoagulante en el endotelio
vascular, y luego hay una activacion y reclutamiento de celulas inflamatorias,
que amplifican el proceso desencadenante con mayor formacion de trombos,
de este modo se establece un estado trombofilico
 FISIOPATOLOGIA
1. La familia aPL es un grupo heterogéneo de autoanticuerpos que interactúan con
una gran cantidad de proteínas plasmáticas que se unen a fosfolípidos (PL),
principalmente la β2- glucoproteína I (β2GPI).
2. Existe evidencia de que los aβ2GPI con especificidad contra el primer dominio de
la molécula están más fuertemente asociados con la trombosis y las
complicaciones obstétricas que los dirigidos contra otros epítopos de la Β2gpi
3. Otras proteínas plasmáticas de unión a PL son la protrombina, trombomodulina,
cininógenos, antitrombina III, proteína C, proteína S, anexina I, II y V

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1. El espectro de lSAF es amplio, algunos pacientes pediatricos pueden ser
portadores de los anticuerpos sin desarrollar manifestaciones tromboticas o
no tromboticas, algo que puede ser explicado por la ausencia de otros
factores de riesgo o " hits", como : ateroesclerosis, hipertension, consumo
de cigarrillos, vasculitis, entre otros
 CUADRO CLINICO
MANIFESTACIONES TROMBOTICAS
1. Las oclusiones vasculares en el SAF-p pueden afectar a venas o arterias a
cualquier nivel del sistema vascular y cualquier órgano o sistema.

En pacientes con Pacientes con SAF

primario debutan a secundario son
edades más tempranas mayores y presentan
y con mayor frecuencia con mayor frecuencia
de sucesos sucesos trombóticos
trombóticos arteriales. venosos

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 MANIFESTACIONES TROMBOTICAS

1. 56% presentan trombosis venosas

2. 34% trombosis arterial
3. 7% trombosis de pequeños vasos
4. 4% trombosis tanto venosa como arterial

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 MANIFESTACIONES TROMBOTICAS
1. La trombosis venosa profunda (TVP) en miembros inferiores, la embolia
pulmonar y las complicaciones trombóticas en el sistema nervioso central.

2. Las arterias cerebrales son el sitio más frecuente de trombosis arterial en

niños, y las formas de presentación son los accidentes cerebrovasculares o los
ataques isquémicos transitorios.
 MANIFESTACIONES PULMONARES
1. El TEP es un síntoma frecuente de la
enfermedad y debe hacernos pensar
en un SAF en cualquier niño en
ausencia de una causa alternativa de
trombosis
2. La hipertensión pulmonar puede
deberse a una enfermedad
vasooclusiva pulmonar crónica y, por
lo general, se asocia con mal
pronóstico
3. La fibrosis pulmonar también se ha
descrito en el contexto del SAF-p.
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 MANIFESTACIONES NO TROMBOTICAS
1. También llamadas “no clásicas”

2. Hematológicas (39%)
3. Cutáneas (25%)
4. Trastornos neurológicos no trombóticos (16%).

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DIAGNOSTICO
 SINDROME
ANTIFOSFOLIPIDOS
NEONATAL
 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS NEONATAL
1. Los RN representan el grupo infantil que con mayor frecuencia desarrolla
eventos tromboembólicos.
2. Factores de riesgo congénitos o hereditarios (deficiencia de factor o proteínas o
mutaciones genéticas).
3. La trombosis en los RN de madres con SAF es rara, a pesar de una tasa de
transferencia transplacentaria de aPL de aproximadamente el 30%.

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 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS NEONATAL

1. En la mayoría de los casos

reportados de RN con
trombosis perinatal
nacidos de madres con
aPL las trombosis fueron
arteriales (80%)
2. En el 50% habia lesiones
de accidente
cerebrovascular
sugestivas de
tromboembolismo
intrauterino.
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 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS NEONATAL
1. El 75% tenían aPL del
mismo isotipo que la madre
2. En el 60% existían factores
de riesgo adicionales al aPL
(preeclampsia, retraso del
crecimiento intrauterino,
asfixia, sepsis,
deshidratación, catéter
arterial o venoso y
trombofilia congénita)

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 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS NEONATAL
1. La presencia de aPL como único factor de riesgo se observó en el 30% de los RN
a término y en su mayoría pertenecían a un grupo de madres que no fueron
tratadas con ácido acetilsalicílico (AAS) o heparina durante el embarazo porque
se desconocía el estado de aPL antes del “evento trombótico” en el RN.
2. Aunque cumplen con los criterios para el SAF, estos pacientes pueden
representar un subgrupo en el que la enfermedad es transitoria, no se repite y
puede que no requiera tratamiento anticoagulante, a menos que exista otros
factores de riesgo
3. se debe monitorizar a estos niños al menos hasta que los anticuerpos sean
negativos, así como determinar aPL en RN que hayan sufrido trombosis

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SINDROME
ANTIFOSFOLIPIDOS
CATASTROFICO
 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS CATASTROFICO
1. El SAFC es una forma rara
y grave de SAF, que
generalmente se
presenta con
microangiopatía
trombótica,
trombocitopenia y
anemia hemolítica
microangiopática.

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 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS CATASTROFICO
1. Tiene un comienzo agudo
y el diagnóstico se basa
en la participación clínica
de al menos tres órganos
o sistemas diferentes
durante un corto periodo
de tiempo con evidencia
histopatológica de
enfermedad oclusiva
microvascular y presencia
de Apl.

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 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS CATASTROFICO
1. Este síndrome, potencialmente
amenazante para la vida,
representa menos del 1% de todos
los pacientes con SAF.

2. Los pacientes con SAFC se

presentan con frecuencia con
insuficiencia renal y grados
variables de hipertensión; algunos
pacientes presentan proteinuria y
hematuria.

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 SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS CATASTROFICO
1. La insuficiencia suprarrenal aguda puede ser la presentación inicial.
2. El shock cardiogénico puede deberse a una variedad de mecanismos como la
trombosis de la arteria coronaria
3. Se encontró una mayor prevalencia de infección como factor desencadenante en
los SAFC pediátricos (el 60,9% frente al 26,8% en adultos)
4. La mayoría de los pacientes (68,9%) tenían SAF y 28,9% tenía LES.
5. La trombosis de vasos periféricos (52,2 frente a 34,3%) fue más prevalente
6. SAFC fue la primera manifestación de SAF con mayor frecuencia en pacientes
pediátricos (86,6 frente a 45,2% )

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 DIAGNOSTICO
1. En 1999 se establecieron los Criterios de Sapporo para la clasificación del SAF,
que se revisaron en 2006.
2. Estos criterios no han sido validados en niños, y aunque son específicos, pueden
carecer de sensibilidad en pacientes pediátricos.
3. Existen pacientes con SAF probable que no cumplen los criterios de Sapporo,
pero presentan características clínicas y de laboratorio típicas que no forman
parte de los criterios.

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 LABORATORIOS
1. Se deben determinar para el diagnóstico AL, aCL IgG e IgM y aβ2-GPI IgG e IgM.
2. En todos los pacientes con LESp se debe hacer screening de APL, así como vigilar a los
niños con SAF primario por la probabilidad de que desarrollen un LES en los años
siguientes, ya que el riego de progresión podría ser mayor en niños comparado con
adultos
3. El AL se determina mediante pruebas de coagulación, ya que alarga el TPTa al bloquear la
conversión de protrombina a trombina, mientras que el aCL y aβ2-GPI se determinan por
inmunoanálisis, que mide la reactividad inmunológica contra los fosfolípidos o proteínas
unidas a fosfolípidos respectivamente
4. En general, el AL es más específico para SAF y el aCL es más sensible, siendo mayor la
especificidad a mayor título, y mayor para IgG que para IgM e IgA.
5. La triple positividad (AL, aCL y aβ2-GPI) es más significativa que si solo son positivos uno o
2 de los APL.
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 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. • Factor V Leiden (activa la resistencia a la proteína C).

2. • Deficiencia de proteína C.

3. • Deficiencia de proteína S.

4. • Deficiencia de antitrombina III.

5. • Hiperhomocisteinemia.

6. • Síndrome nefrótico

7. • Anticonceptivos orales que contienen estrógenos.

8. • Síndromes mieloproliferativos.

9. • Enfermedad de Behçet.

10. • Vasculitis sistémicas.

11. • Heparina inductora de trombosis.

12. • Enfermedades autoinflamatorias.

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 TRATAMIENTO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1. • Identificación y modificación de factores de riesgo.
2. • Sopesar el riesgo de efectos secundarios de los tratamientos posibles, incluido
el sangrado.
3. • Tratamiento de la trombosis aguda.
4. • Evitar la trombosis en pacientes asintomáticos (profilaxis primaria).
5. • Prevenir recurrencias (profilaxis secundaria)

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 1. Los pacientes con mayor probabilidad de desarrollar un evento trombótico
son aquellos con AL positivo, sobre todo si además tienen positivos los aCL
o aβ2-GPI, aquellos que presentan una enfermedad autoinmune
concomitante y los que tienen antecedentes de trombosis arterial previa

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 FACTORES DE RIESGO DE TROMBOSIS
1. • Factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes mellitus
tipo I, colesterol LDL elevado o HDL bajo, antecedentes familiares de
eventos prematuros cardiovasculares, obesidad, disminución del filtrado
renal, tabaco).
2. • Coexistencia de trombofilia.
3. • Síndrome nefrótico.
4. • Inmovilización.
5. • Cirugía.
6. • Neoplasia.
7. • Anticonceptivos orales
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 TRATAMIENTO
1. La Single Hub and Access point for paediatric Rheumatology in Europe (SHARE)
se han elaborado unas recomendaciones con el fin de homogeneizar su manejo

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 TRATAMIENTO
1. HEPARINA

 Bajo peso molecular (HBPM): fácil manejo en niños, precisa menos

controles de laboratorio. Administración subcutánea. En general
presenta menos efectos secundarios que la heparina sódica no
fraccionada
 No fraccionada: se prefiere a la anterior en ciertas circunstancias con
riesgo de hemorragia porque su efecto se puede revertir
rápidamente con protamina

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 TRATAMIENTO
1. ANTICOAGULANTES ORALES

 Anticoagulantes orales (antagonistas de la vitamina K):

acenocumarol, warfarina. No hay estudios en niños de los nuevos
anticoagulantes orales (inhibidores directos de la trombina y del
factor Xa)
 Antiagregantes: ácido acetilsalicílico, clopidogrel (en alérgicos a la
aspirina, aunque no hay estudios en niños)
 Hidroxicloroquina: antimalárico de uso en LES con propiedades
antiagregantes
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 TRATAMIENTO SAFC
1. La mayor supervivencia se ha dado en casos tratados con anticoagulación, corticoides, plasmaféresis ±
inmunoglobulinas intravenosas (IGIV)
2. Incluye tratamiento precoz del factor desencadenante, y corticoides en bolos intravenosos seguidos de
prednisona oral a 1-2 mg/kg
3. Si existen signos de microangiopatía (trombocitopenia, anemia hemolítica…) se recomienda realizar
plasmaféresis con o sin IGIV (400 mg/kg al día, durante 5 días)
4. A pesar del empleo de tratamientos agresivos, la mortalidad continúa siendo elevada (30- 50%), si bien en
pacientes pediátricos parece ser algo menor que en pacientes adultos (26,1% frente a 40,2%)
5. No suele haber recurrencias y los pacientes que sobreviven permanecen estables con tratamiento
anticoagulante.
6. La trombopenia del SAF suele ser moderada y no requerir tratamiento adicional. En casos graves el
tratamiento recomendado son los corticoides, pudiendo utilizarse IGIV y rituximab en casos refractarios
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PROFILAXIS
PRIMARIA
 PROFILAXIS PRIMARIA
Dado que los niños Se recomienda En pacientes con LES
no suelen tener otros tromboprofilaxis con o conectivopatía y
factores de riesgo heparina de bajo aPL se recomienda
trombóticos y sí peso molecular por tratamiento con
actividades con vía subcutánea en ácido acetilsalicílico a
potencial riesgo de periodos tales como dosis antiagregante +
sangrado, en general, inmovilización hidroxicloroquina
no requerirían prolongada o dado que el estado
profilaxis primaria después de cirugía. inflamatorio es un
con antiagregantes factor de riesgo de
trombosis

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PROFILAXIS
SECUNDARIA
 PROFILAXIS SECUNDARIA
1. En trombosis venosa y arterial se inicia el tratamiento
con heparina para pasar posteriormente a
anticoagulantes orales.
2. Las recomendaciones son tratamiento anticoagulante
moderado-intensivo (INR 2,0-3,0) en niños que han
tenido una trombosis venosa y aPL positivos, añadir
antiagregantes si la trombosis es arterial, e INR >3,0 si
la trombosis recurre.
3. Si se usa heparina, el objetivo es mantener un anti-Xa
entre 0,5 y 1,2 U/ml en niños mayores de 2 meses.

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 PRONOSTICO
1. Aunque las trombosis son
menos frecuentes en
pacientes pediátricos con aPL
positivos que en adultos, el
riesgo de recurrencia es mayor
(20% frente a 3-16%)
2. En el registro europeo de SAF
la mortalidad fue del 9,3% a
los 10 años, si bien no se
registró ningún fallecimiento
en menores de 18 años.
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