SINDROME
CORONARIO
AGUDO
Del Aguila Matta, César
Alfonso Cis
CARDIOPATÍA Enfermedad arterial
Arteriopatía coronaria
ISQUÉMICA Enfermedad coronaria
Síndrome Coronario Crónico Síndrome Coronario Agudo
SCA/ CIE
Síndrome Coronario Agudo SIN Síndrome Coronario Agudo CON
Elevación del segmento ST Elevación del segmento ST
SCASEST SCACEST
Angina Inestable Infarto Agudo de Miocardio SIN
Elevación del segmento ST
AI
IAMSEST
EPIDEMIOLOGÍ
A
Alta mortalidad a los 30
días 73,6 muertes
por 100.000
habitantes
Mortalidad intrahospitalaria
luego de IAM (sin y con
elevación del ST)
60
55
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
• Hipertensión arterial
• Tabaco
• Altos niveles de estrés
MODIFICABLES • Hipercolesterolemia
• Diabetes
• Obesidad
• Alcohol
• Sexo
• Edad avanzada
NO MODIFICABLES
• Factores genéticos y antecedentes
familiares
ETIOLOGÍ
A
El mecanismo más importante de la angina
inestable o del infarto de miocardio es la
obstrucción al flujo coronario.
Los factores más importantes en esa
obstrucción son:
1. El ateroma
2. El espasmo
3. El trombo
FISIOPATOLOGÍA ACUMULACIÓN DE
MIGRACIÓN DE CÉLULAS LÍPIDO Y
LESIÓN ENDOTELIAL INFLAMATORIAS PROLIFERACIÓN DE
3 CÉLULAS MUSCULARES
1 2 LISAS
4 5
DESARROLLO
GRADUAL DE
PLACA
ATEROMATOSA
CON CENTRO
LÍPIDICO
FISIOPATOLOGÍA
CUADRO
Signos y Síntomas CLÍNICO
Dolor torácico opresivo anterior agudo.
La siguiente tabla describe puntajes para algunas características del dolor; a
mayor puntaje mayor probabilidad de dolor isquémico coronario:
CUADRO
CLÍNICO
Signos y Síntomas
CUADRO
CLÍNICO
Interacción cronológica
El diagnóstico y tratamiento inmediatos son claves para disminuir síntomas,
disminuir complicaciones y mejorar el pronóstico a corto y largo plazo del paciente
con SCA.
Los siguientes indicadores son marcadores de la calidad del manejo de personas
con SCA:
CUADRO
A. Pródromos:
CLÍNICO
Angina inestable
Disnea paroxística
Dolor precordial retroesternal opresivo
irradiado a:
B. Síntomas • MMSS izquierdo
clásicos: • Cuello
• Maxilar inferior
• Duración mayor de 20 minutos.
Disnea
Nauseas
C. Síntomas Vómitos
asociados: Diaforesis
Palpitacione
s
Síncope, confusión
D. Síntomas
aguda, agitación.
ocasionales
CUADRO
CLÍNICO
Clasificación del Dolor
Toráxico:
CUADRO
CLÍNICO
Posibilidad de tener enfermedad coronaria en dolor
toráxico:
• Dolor anginoso típico
ALTA • Enfermedad coronaria conocida
• Diaforesis, I.M o estertores Cambios del ECG durante el
85-90 % dolor
• ST > 0.5 mm o inversión T > 2mm
• Cambios hemodinámicas durante el dolor
MEDIA • Dolor anginoso atípico
• 70 masc. 2-3 factores de riesgo 15-85 %
15-85 % • Diabetes Anormalidades de ST-T no nueva
• Depresión de ST < 1 mm
BAJA
• Dolor atípico 1-4 %
1-4 % • ECG normal o T planas o invertidas < 1
mm
EXAMEN
FISICO
Los hallazgos más importantes desde el punto de vista clínico y pronóstico
esta dirigido a valorar la extensión, localización y presencia de
complicaciones
Historia previa de infarto o episodios de angina inestable
Características del dolor
A la auscultación cardiaca, se detecta:
Soplo sistólico mitral (regurgitación)
Estertores pulmonares
EXAMEN
ESCALA DE GRACE PARA FISICO
TODOS LOS SCA
Predice probabilidad de muerte intrahospitalaria y a los 6 meses después del alta hospitalaria. Utiliza las variables:
edad, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, creatinina sérica, clase de Killip, presencia de paro
cardiorrespiratorio en el momento del IAM, descenso del ST y elevación de las enzimas cardíacas. Según el puntaje
obtenido por la escala (0–258)
EXAMEN
SCACEST.
FISICO
TIMI Risk Score para el
Estima la probabilidad de aparición de efectos cardiovasculares adversos, la de muerte en el primer
año tras el alta, y una estimación general del riesgo.
Los pacientes con TIMI = 0/1 y 2 que no presenten alteraciones electrocardiográficas o
elevación enzimática podrían ser dados de alta con una baja probabilidad de eventos
cardíacos a los 6 meses.
Por el contrario, en los pacientes con TIMI > 3 debe valorarse el ingreso y el tratamiento
según las guías actuales de actuación.
CRITERIOS
• DIAGNOSTICO
En los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo se
recomienda que sean evaluados inmediatamente por un profesional
de la salud competente y debe realizársele un electrocardiograma de
12 derivaciones
• Se recomienda que la toma del electrocardiograma se realice e
interprete dentro de los primeros 10 minutos de contacto con el
médico/llegada al hospital
• Se recomienda repetir electrocardiogramas de 12 derivaciones si el
diagnóstico es incierto o se produce un cambio en el estado del
paciente, y antes del alta del hospital
• En los pacientes con Bloqueo de rama o cambios en el ST
persistentes que no cumplan con criterios de SCA se recomienda que
se les entregue una copia de su electrocardiograma para ayudar en
el manejo clínico futuro si vuelven a presentar un cuadro clínico
sospechoso de síndrome coronario agudo
Diagnóstico diferencial
PERICARDITIS AGUDA ESTENOSIS CARDIOMIOPATÍA DILATADA
AÓRTICA
MIOCARDITIS EMERGENCIA
ESOFAGITIS
HIPERTENSIVA
DESÓRDENES DE DOLOR TORÁCICO
ANSIEDAD POR OTRAS
CAUSAS
Pruebas diagnosticas
ELECTROCARDIOGRAMA
Pruebas diagnosticas
MARCADORES BIOQUÍMICOS
Pruebas diagnosticas
Troponinas
Se sugiere que las concentraciones de troponina se midan al ingreso y 12
horas después del inicio de los síntomas para establecer el pronóstico de
infarto de miocardio
En pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo, se sugiere medir
las concentraciones de troponina sérica al inicio para guiar el manejo y
tratamiento apropiados.
Pruebas diagnosticas
EXAMENES ESPECIALIZADOS
ECO CARDIOGRAFÍA PRUEBA DE ESFUERZO ANGIOGRAFÍA CORONARIA
MEDIDAS GENERALES
• Sulfato de Morfina 2 a 4 mg con incrementos de 2 a 8 mg EV repetidos cada
REPOSO 5 a 15 min. EV lento y diluido.
ABSOLUTO • Como alternativa puede usarse Petidina 30 mg EV diluido y lento.
• Se puede administrar Fentanylo 1-2 mcg/Kg/dosis
M • Administrar Oxígeno a pacientes con Sat. O2 menor que 90%
• Todos los pacientes con IMA complicado durante las primeras 6 horas.
O
• Nitroglicerina EV: 12.5 a 25 mcg bolo. Luego 10-12 mcg/min en infusión,
para el control de la hipertensión o el manejo de congestión pulmonar.
N • Como alternativa forma sublingual 0.4 mg, repetir cada 5 min por un total de
3 dosis.
A • O Isorbide 5 mg SL, repetir a los 5 min si no cede dolor, teniendo en cuenta
la PAS > 100mmHg y no uso previo de Sildenafilo
• Acido Acetil Salicílico 162 mg a 325 mg (triturado) por VO.
• Si no hay contraindicaciones.
• Si hay presencia de taquicardia o hipertensión esta recomendada la
BETA BLOQUEADORES administración ev.
VO
No esta recomendado el uso de Nitratos en:
• Pacientes con PA< 90 mmHg o 30 mmHg inferior al basal
• severa bradicardia (100 LPM)
• Sospecha de infarto de ventrículo derecha.
TRATAMIENTO
A lo anteriormente descrito para el establecimiento de salud Nivel I,
agregamos:
• En la presencia de cambios isquémicos electrocardiográficos o elevación de los marcadores cardiacos, los
pacientes con síndrome coronario agudo deben ser tratados inmediatamente con heparina no fraccionada o
heparina de bajo peso molecular (HBPM)
• La terapia anticoagulante debe continuarse por ocho días o hasta el alta hospitalaria o la revascularización
coronaria.
• Heparina Sódica 4000 o 60 UI/Kg en bolo EVseguido de 12 UI/Kg/h en casos de infarto de
cara anterior, con control de TPTa en sangre que está en 60 segundos.
• Atenolol 50 a 100 mg VO en caso de taquicardia o hipertensión salvo contraindicaciones
• Dinitrato de Isosorbide en infusión EV, iniciar con 4 a 8 mg por hora si la PAS es mayor de
100 mmHg
• IECA (Captopril 6.25 a 50 mg cada 8 horas. Enalapril 10 a 20 mg cada 12 horas).
• ARA II (Losartan 50 a 100 mg cada 24 horas). En caso de intolerancia o contraindicaciones
de los IECA.
• Estatinas: Simvastatina 40 mg cada 24 horas, Atorvastatina 40 mg cada 24 horas,
Pravastatina 40 mg cada 24 horas.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TERAPEUTICA
Recomendaciones de Terapia de reperfusión en personas con SCA
ST elevado:
Los pacientes con síndrome coronario agudo deben ser manejados en
un hospital que cuente con capacidad de reperfusión: ICP o fibrinólisis
ANGIOPLASTÍA CON STENT CORONARIO
La implantación del stent coronario debería ser
usada en pacientes que reciben ICP primaria.
TROMBECTOMÍA
La trombectomía no debería ser usada de
manera rutinaria durante la ICP primaria
TERAPEUTICA
Recomendaciones de Terapia de reperfusión en personas con SCA
ST elevado:
Terapia trombolítica
Cuando la ICP primaria no puede ser provista dentro de los
120 minutos del diagnóstico electrocardiográfico, los
pacientes con SCA con elevación del ST debería recibir
terapia trombolítica inmediata
La trombólisis debería ser hecha con un agente fibrino-
específico
Los pacientes que presentan SCA ST elevado en quienes la
terapia trombolítica es fallida, deberían ser considerados
para ICP de rescate y ser transferidos a un centro con
capacidad de ICP
TERAPEUTICA
Recomendaciones de Terapia de reperfusión en personas con SCA
ST elevado:
Terapia trombolítica
TERAPEUTICA
Recomendaciones de Estrategias invasivas y revascularización en
personas con SCA ST NO elevado
Sindrome Coronario Agudo de ST elevado (Estrategia
Fármacoinvasiva)
Los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST tratados
con terapia trombolítica exitosa deben ser considerados para angiografía
coronaria y revascularización temprana
Vía de acceso para intervención coronaria percutánea
En pacientes con síndrome coronario agudo, el acceso vascular de elección
para realizar la ICP debe ser la arteria radial
TERAPEUTICA
Recomendaciones de Estrategias invasivas y revascularización en
personas con SCA ST NO elevado
Cirugía de revascularización de la arteria coronaria
En pacientes con síndrome coronario agudo de ST no elevado con enfermedad tributaria de
revascularización:
La cirugía de revascularización de la arteria coronaria debe considerarse para pacientes
con diabetes mellitus, enfermedad del tronco principal izquierdo, o enfermedad arterial
coronaria multivaso.
La intervención coronaria percutánea debe considerarse para pacientes con puntuación
SYNTAX de 22 o menos o aquellos con alto riesgo quirúrgico
La selección de la estrategia de revascularización debe acordarse en consulta con el
paciente y el equipo multidisciplinario cardiaco (Heart Team) tomando en cuenta las
preferencias del paciente, la complejidad de la enfermedad, las comorbilidades y la
experiencia loca
COMPLICACIONES
Defunción
Arritmia
Ruptura de la pared o del septo o músculos papilares
Taponamiento cardiaco
Heart Failure= falla cardiaca
Valvulopatías
Aneurismas del miocardio
Dresler síndrome
Embolismo o trombo mural
Regurgitación mitral
REFERENCIAS
• [Link]
_ver_corta.pdf
• [Link]
[Link]
• [Link]
IDE/DE/CA/gcp-completa-sindrome-coronario-agudo-2da-ed.p
df
• [Link]
nido/1301/Resoluci%C3%B3n_Direcotral_N118-2018-DG-HEJC
U_Guia_de_practica_clinica_Diagnostico_y_Manejo_Inicial_del
_Sindrome_Coronario_compressed1.pdf
• [Link]