Prolapso de Órganos Pélvicos

Dra. Paola Toffoletti

 El prolapso del órgano pélvico ocurre cuando los
músculos y tejidos que soportan los órganos pélvicos se
debilitan o se aflojan. Esto provoca que uno o más de
los órganos pélvicos caigan o presionen dentro o fuera
de la vagina.
 Sus signos comprenden descenso de uno o más de los
siguientes: pared vaginal anterior, pared vaginal
posterior, útero y cuello uterino, cúpula vaginal

 Sus síntomas incluyen abultamiento vaginal, presión

pélvica
 Epidemiologia
 El prolapso de los órganos pélvicos es un problema de
salud que afecta a millones de mujeres en el mundo. En
Estados Unidos constituye la tercera indicación más
frecuente para realizar una histerectomía.

 Es una patología frecuente en mujeres a partir de la 5ta o

6ta década de vida

 Patología que altera lo estilo de vida de la mujer

 11% de las mujeres afectadas hacen cirugía

Factores de Riesgo
 Embarazo
 Parto vaginal
 Menopausia
 Envejecimiento
 Hipoestrogenismo
 Elevación crónica de la presión intraabdominal
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
 Estreñimiento
 Obesidad
 Traumatismo del piso pélvico
Descripción
Fisiopatología
 Diversos factores participan en la falta de soporte de los
órganos pélvicos.

Factores que contribuye para el POP:

 Predisposición genética;
 Desgaste del soporte muscular del piso pélvico;
 Debilidad de la pared vaginal ;
 Destrucción de las uniones conjuntivas entre la pared
vaginal, los músculos del piso pélvico y las vísceras
pélvicas.
 Función del Musculo Elevador del
Ano
Par de músculos estriado 3 regiones.
Porción iliococcigea

Porción pubococcigea
Origen: ambos lados del hueso pubis.
Fijación: paredes de la vagina, uretra, ano y cuerpo perineal que se
inserta en el coccix
Porción puborrectal
Origen: Hueso púbico
Envuelve por la parte posterior al recto y se extiende hasta el esfinter anal
externo.
Cambios en el músculo elevador
del ano
 Lesión
 Desnervación : 2ª Fase del trabajo de parto.
Distensión o compresión nerviosa.
Función del tejido conjuntivo

 El arco tendinoso de la fascia pelviana es una

condensación de fascia parietal que cubre las caras
mediales de los músculos obturador interno y elevador
del ano

 Ofrece los puntos lateral y apical para que se sujeten las

caras anterior y posterior de la vagina. Por lo tanto, este
arco tendinoso debe soportar el descenso de la pared
vaginal anterior, cúpula vaginal y tercio proximal de la
uretra.
Patologías asociadas a POP

 Síndrome de Ehlers- Danlos

Sindrome de Marfan
Función de la pared vaginal

 La pared vaginal está compuesta por :

1. Mucosa: Epitelio y lámina propia
2. Capa muscular fibroelástica
3. Capa adventivia : Tejido areolar laxo, fibras elásticas y haces
neurovascular.
Teoría del defecto en el prolapso
de órganos pélvicos
 CONCEPTO:
• Esta teoría sostiene que las
laceraciones en distintos sitios
de la “fascia endopélvica” que
rodea a la pared vaginal hacen
posible la herniación de los
órganos pélvicos.

• La relación entre el POP y el

parto vaginal concuerda con
esta teoría.
. Nichols y Randall (1989) propusieron una
atenuación de la pared vaginal sin pérdida de las
uniones con la fascia.

Aspecto de la pared vaginal es liso y sin rugosidades por C

atenuación. Pérdida de soporte CENTRAL/MEDIAL I
S
T
O
C
E
En el prolapso de tipo desplazamiento se identifican las L
rugosidades vaginales. Pérdida de soporte LATERAL E
 Niveles de soporte vaginal (Delancey)
• Nivel 1 (Prolapso de Cúpula)
• Ls. Cardinales y útero sacros
• Cúpula Vaginal
• Nivel 2 (Cisto y Rectoceles)
• Anterior
• Fascia Pubovesical
• Lateral
• M. Elevador del ano
• Arco tendíneo
• Posterior
• Fascia rectovaginal
• Nivel 3 (Uretroceles)
• Anterior
• Uretra y porción anterior de elevador
del ano
• Posterior
• Cuerpo Perineal
Valoración de la paciente con
prolapso de órganos pélvicos
Síntomas relacionados con el Rara vez causa: Morbilidad grave
prolapso de órganos pélvicos: o mortalidad. Pero puede reducir la
o Afecta a muchos sistemas calidad de vida.
anatómicos y funcionales
Importante:
 La valoración inicial debe incluir
 Sistema Genitourinarios los síntomas vinculados con el
prolapso y su efecto en las
 Sistema actividades de la vida diaria
Gastrointestinales
 Revisar con detalle los síntomas
 Musculoesqueléticos para establecer si son
secundarios al prolapso o a otras
causas.
 Los síntomas de
“abultamiento” (presión
pélvica, sensación de sentarse
sobre una pelota o pesadez en
la vagina) se correlacionan casi
con seguridad con el prolapso.
 Otros síntomas: lumbalgia,
estreñimiento y molestias
abdominales quizá coexisten
con el prolapso, pero no son
resultado de él.
 La historia clínica y la
exploración física detalladas
ayudan a establecer la relación
entre el POP y los síntomas
CUADRO 24-4. Síntomas relacionados con el
prolapso de órgano pélvico
SINTOMAS OUTRAS CAUSAS POSIBLES

SINTOMAS POR ABULTAMIENTO:

Sensación de abultamiento o protrusión Prolapso rectal
vaginal

Visualización o sensación de bulto Quiste o masa vulvar o vaginal

vaginal o perineal

Presión pélvica o vaginal Masa pélvica

Pesadez en la pelvis o vagina Hernia (inguinal o femoral)

SINTOMAS OTRAS CAUSAS POSIBLES
SÍNTOMAS URINARIOS:
Incontinencia urinaria Insuficiencia de esfínter uretral

Polaquiuria Hiperactividad del detrusor

Urgencia urinaria Hipofunción del detrusor

Chorro de orina débil o prolongado Obstrucción del cuello vesical (p. ej., posoperatoria)

Vacilación Consumo excesivo de líquido

Sensación de vaciado incompleto Cistitis intersticial

Reducción manual del prolapso para iniciar o Infección urinaria

completar la micción

Cambio de posición para iniciar o completar la

micción
SINTOMAS OTRAS CAUSAS POSIBLES

SÍNTOMAS INTESTINALES

Incontinencia de flatos o heces líquidas/sólidas Interrupción o neuropatía del esfínter anal

Sensación de vaciamiento incompleto Trastorno diarreico

Mucho esfuerzo para defecar Prolapso rectal

Urgencia para defecar Síndrome de colon irritable Inercia rectal

Estimulación digital para lograr la defecación completa Disinergia del piso pélvico

Soporte de la vagina o periné para iniciar o completar

la defecación Hemorroides

Sensación de bloqueo u obstrucción durante la

defecación Neoplasia anorrectal
SINTOMAS OTRAS CAUSAS POSIBLES

SÍNTOMAS SEXUALES

Dispareunia: es el dolor durante la penetración Atrofia vaginal

vaginal o su intento.

Disminución de la lubricación Síndrome del elevador del ano

Disminución de sensibilidad Vulvodinia: es una molestia o un dolor crónico

en la zona que rodea la abertura de la vagina
(vulva)

Disminución de excitación u orgasmo Otro trastorno sexual femenino

SINTOMAS OTRAS CAUSAS POSIBLES

DOLOR
Dolor en la vagina, vejiga o recto Cistitis intersticial

Dolor pélvico Síndrome del elevador del ano

Dolor en la parte baja de la espalda Vulvodinia

Trastorno de disco intervertebral
lumbar Dolor musculoesquelético
Otras causas de dolor pélvico crónico
Para determinar la gravedad de
los síntomas existen varias
herramientas:
 Los cuestionarios más comunes son:

 Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI) (Barber, 2005b): Se evalúan los

síntomas urinarios, colorrectales y de prolapso

 Pelvic Floor Impact Questionnarie (PFIQ) (Barber, 2005b): Se reconocen

las consecuencias del prolapso sobre la calidad de la vida
CUADRO 24-5. Forma corta: Cuestionario de efecto del piso pélvico de siete elementos (PFIQ-7)

Por favor, seleccione la mejor respuesta a cada pregunta. Nombre_______________________________________

¿El prolapso ha afectado su:

1. Capacidad para realizar tareas domésticas (cocinar, limpieza de la casa, lavado de ropa)?
__ Nada __ Poco __En forma moderada __ Mucho

2. Actividades recreativas físicas, como caminar, nadar o la práctica de otro ejercicio?

__ Nada __ Poco __En forma moderada __ Mucho

3. Actividades de entretenimiento (cine, iglesia)?

__ Nada __ Poco __En forma moderada __ Mucho
Se reconocen las
4. Capacidad para viajar en automóvil o autobús a más de 30 minutos de casa? consecuencias del
__ Nada __ Poco __En forma moderada __ Mucho prolapso sobre la
calidad de la vida
5. Participación en actividades sociales fuera de casa?
__ Nada __ Poco __En forma moderada __ Mucho

6. Salud emocional (nerviosismo, depresión)?

__ Nada __ Poco __En forma moderada __ Mucho

7. Sensación de frustración?
__ Nada __ Poco __En forma moderada __ Mucho

Tomado con autorización de Flynn, 2006.

CUADRO 24-6. Forma corta: Inventario de sufrimiento del piso pélvico de 22 elementos (PFDI-22)a
POPDI-6 (Cuestionario sobre el impacto de CRADI-8 (Cuestionario sobre el impacto de UDI-8 (Cuestionario sobre el impacto de los
los síntomas de prolapso genital) los síntomas de prolapso colo-rectales- síntomas Urinarios)
anales)
¿Por lo general, usted____________________?, y en ¿_________________?, y de ser así, ¿cuánto le ¿Suele presentar _________________?, si es así, ¿cuánto
tal caso, ¿cuánto le molesta?: molesta? le molesta?

1. Percibe presión en la parte baja del abdomen 1. Micción frecuente

1. ¿Por lo general siente que debe pujar demasiado
2. Experimenta pesadez o dolor sordo en el abdomen para defecar? 2. Escape de orina relacionado con la sensación de
o área genital urgencia
2. ¿Por lo general siente que no vació del todo el
3. Tiene un abultamiento o “algo” que sale y usted intestino al terminar la defecación? 3. Salida de orina relacionada con la actividad, tos o
puede ver o sentir en la región vaginal estornudos
3. ¿Por lo general presenta salida de heces fuera de su
4. Tiene que hacer presión sobre la vagina o alrededor control cuando la materia fecal está bien formada? 4. Escape de orina cuando está sentada y se pone de
del recto para iniciar o completar la defecación pie
4. ¿Por lo general presenta salida de heces fuera de su
5. Experimenta una sensación de vaciamiento vesical control si la materia fecal es blanda o líquida? 5. Escape de pequeñas cantidades de orina (es decir,
incompleto gotas)
5. ¿Por lo general presenta salida de flatos fuera de su
6. Tiene que empujar un bulto en la región vaginal con control? 6. Dificultad para vaciar la vejiga
los dedos para iniciar o completar la micción
6. ¿Suele tener dolor durante la defecación? 7. Dolor o molestia en la parte inferior del abdomen o
el área genital
7. ¿Suele presentar una sensación intensa de urgencia
y debe apresurarse al baño para defecar? 8. Dolor en la parte media del abdomen conforme la
vejiga se llena
8. ¿Alguna vez una parte de su intestino sale por el
recto y sobresale durante o después de la defecación?
Se evalúan los síntomas
urinarios, colorrectales y de
prolapso

Para cada pregunta, la paciente llena el espacio con cada frase bajo la pregunta. Se utilizan las mismas respuestas de opción múltiple (nada, poco, en forma moderada, mucho) del
PFIQ-7 para el PFDI-22. Tomado con autorización de Flynn, 2006.
 Síntomas
 Síntomas por abultamiento

 Síntomas Urinarios

 Síntomas Gastrointestinales

 Disfunción sexual Femenina

 Dolor Pélvico y de Escapula

 Mujeres asintomáticas

 Comparación de los síntomas con el grado y la localización del prolapso

Exploración física
 La exploración física comienza con una valoración
completa de los sistemas corporales para identificar
alteraciones fuera de la pelvis.

 Los trastornos sistémicos, como las enfermedades

cardiovasculares, pulmonares, renales o endocrinas
pueden influir en las opciones terapéuticas y deben
identificarse pronto.
Exploración Perineal
 La exploración pélvica inicial se realiza con la paciente en posición de
litotomía. Se examinan la vulva y el perineo en busca de signos de atrofia
vulvar o vaginal, lesiones u otras anomalías.

 El examen neurológico de los reflejos sacros se efectúa con un aplicador

con punta de algodón. Primero se induce el reflejo bulbocavernoso con un
ligero golpe o frotamiento lateral al clítoris mientras se observa la
contracción bilateral del músculo bulbocavernoso.

 Luego se valora la inervación anal mediante el frotamiento lateral al ano,

con observación de la contracción refleja del ano, lo que se conoce como
el reflejo del guiño anal.

 La presencia de estos reflejos sugiere que las vías sacras son normales,
aunque pueden estar ausentes en mujeres sin alteraciones neurológicas
debido a pruebas negativas falsas.
 Un hecho importante es que esta valoración
ayuda a responder tres preguntas:

1) ¿la protrusión rebasa el himen?

2) ¿cuál es la parte de la presentación del prolapso

(anterior, posterior o apical)?

3) ¿el hiato genital se amplía de manera

considerable con la elevación de la presión intraabdominal?
Exploración vaginal
 Si se efectúa la valoración de POP-Q, se miden el hiato
genital (Gh) y el cuerpo perineal durante la maniobra de
Valsalva.

 A continuación se mide la longitud vaginal total mediante

la colocación de una pinza de anillos graduada en el vértice
vaginal para conocer la distancia hasta el himen.

 Después se introduce un espejo bivalvo hasta el vértice

vaginal. Con esto se desplazan las paredes vaginales
anterior y posterior, y así pueden medirse los puntos C y D.
El espejo se retira con lentitud para valorar el descenso del
vértice.
 La presencia de surcos vaginales laterales con pliegues
vaginales sugiere un defecto paravaginal, es decir,
pérdida de soporte lateral. El abultamiento central con
pérdida de arrugas vaginales se conoce como defecto
medial o central.
 Si parece que la pérdida del soporte es
resultado del desprendimiento entre el
segmento apical de la pared vaginal
anterior y el vértice, se denomina
defecto transversal o anterior.
 Después, el espejo dividido se gira 180°
para desplazar la pared anterior y permitir
el examen de la pared posterior. Se miden
los puntos Ap y Bp (fig. 24-14). Si la pared
vaginal posterior desciende, debe buscarse
rectocele o enterocele.

 El enterocele sólo puede diagnosticarse en

forma definitiva si se observa la peristalsis
del intestino delgado detrás de la pared
vaginal.
 Se cree que el prolapso apical es la causa de la
mayor parte del descenso de las paredes anterior
y posterior. Se realiza el examen bimanual para
identifi car otras alteraciones pélvicas.

 Además, los autores recomiendan la valoración de

la musculatura del piso pélvico. Durante la
valoración se coloca el dedo índice 1 a 3 cm por
dentro del himen, en la posición de las 4:00 y
luego de las 8:00 según las manecillas del reloj. Se
valora el tono en reposo y la fuerza musculares
con la escala de graduación de Oxford de 0 a 5. El
número 5 representa un tono fuerte y fuerza
adecuada (Laycock, 2002).
Tratamiento
 Para las mujeres asintomáticas o con síntomas leves es
adecuado el tratamiento expectante. No obstante, para
aquellas con prolapso significativo o con síntomas
molestos puede elegirse un tratamiento quirúrgico o no
quirúrgico.

 La decisión con respecto al tratamiento depende del tipo

y gravedad de los síntomas, la edad y enfermedades
concomitantes, el deseo de actividad sexual o embarazo
a futuro y los riesgos de recurrencia.

 El tratamiento debe buscar el alivio sintomático, pero los

beneficios terapéuticos siempre deben ser mayores que
los riesgos.
Tratamiento no quirúrgico
 Observación: el tratamiento del prolapso de órganos
pélvicos se basa en los síntomas de la mujer.
Tratamiento cuyo objetivo es mejorar la calidad de
vida.
 Inicialmente, el médico monitorea de cerca a la mujer
y sus síntomas.

 Ejercicios para el suelo pélvico: Los ejercicios del

piso pélvico, como los ejercicios de Kegel, pueden
disminuir los síntomas incómodos, incluida la
incontinencia de esfuerzo, pero no afectan el prolapso
en sí. Suelen ser más útiles si el prolapso es leve.
 Estos ejercicios ayudan a fortalecer los músculos del suelo
pélvico. Los ejercicios de Kegel se dirigen a los músculos que
rodean la vagina, la uretra y el recto, los músculos que se
utilizan para detener el flujo de orina.

 Estos músculos deben contraerse firmemente, mantenerse

tensos durante aproximadamente uno o dos segundos y luego
relajarse durante aproximadamente 10 segundos.

 Gradualmente, las contracciones se prolongan hasta

aproximadamente 10 segundos cada una. El ejercicio se
repite aproximadamente 10 veces en una serie. Se
recomienda hacer los ejercicios varias veces al día. La mujer
puede hacer los ejercicios de Kegel mientras está sentada, de
pie o acostada.
 Un pesario: los pesarios actuales casi siempre están
elaborados de silicona o plástico, son seguros y sencillos de
manejar.

 Si el prolapso está causando síntomas, se puede insertar un

dispositivo llamado pesario en la vagina para sostener los
órganos pélvicos.

 Los pesarios son especialmente útiles para las mujeres que

están esperando una cirugía o que no pueden someterse a
una cirugía. El pesario puede aliviar los síntomas, pero no
cura.

 Un pesario puede tener forma de diafragma, cubo o hilo.

Algunos se pueden inflar. Un médico coloca el pesario en la
mujer insertando y quitando diferentes tamaños hasta
encontrar el tamaño correcto.
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

El pesario debe retirarse periódicamente y lavarse con agua y jabón. La

mujer aprende a colocarse y quitarse el pesario por motivos de higiene.
Además, la mujer puede optar por quitárselo durante las relaciones
sexuales. La mujer también debe permitir que se retire el pesario durante
la noche a intervalos regulares, según lo recomiende el médico.
Los pesarios a veces pueden irritar los tejidos vaginales y causar una
secreción maloliente. A veces, la secreción se puede controlar limpiando
regularmente el pesario, cambiando el tipo de pesario o usando un gel
vaginal. Algunos médicos recomiendan usar una crema de estrógeno para
controlar la secreción.
 TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

Existen dos categorías amplias de pesarios: los

pesarios de soporte y los que llenan espacio.
Los pesarios de soporte, como el pesario
anular, utilizan un mecanismo de resorte que
descansa en el fondo de saco posterior y
contra la cara posterior de la sínfisis del pubis.
El soporte vaginal se obtiene con la elevación
de la parte superior de la vagina con el resorte,
el cual se apoya en la sínfisis púbica.
 TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

Los pesarios anulares pueden construirse como un

simple anillo circular o como un anillo con soporte
que parece un diafragma anticonceptivo grande
(fig. 24-18). Son eficaces en mujeres con prolapso
de primer y segundo grados, y el diafragma del
anillo de soporte es muy útil en pacientes con
prolapso coexistente de la pared vaginal anterior.
Cuando se ajusta en forma correcta, el dispositivo
debe descansar detrás de la sínfisis púbica por
delante y detrás del cuello uterino en la parte
posterior.
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
 Los pesarios que llenan espacio mantienen su posición al
producir succión entre el pesario y las paredes vaginales (cubo),
al crear un diámetro mayor que el del hiato genital (dona) o por
ambos mecanismos (Gellhorn).

 El pesario de Gellhorn se usa a menudo para el prolapso

moderado a grave, así como para la procidencia completa. Tiene
un disco cóncavo que se ajusta contra el cuello uterino o cúpula
vaginal y posee una rama que se coloca justo por arriba del
introito.

 El disco cóncavo sostiene el vértice vaginal mediante succión y

la rama es útil para retirar el dispositivo. De todos los pesarios,
los dos más comunes y mejor estudiados son el pesario anular y
el de Gellhorn.
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

Una vez colocado el pesario, se pide a la mujer que efectúe una maniobra
de Valsalva, que desalojaría el pesario mal colocado. Se debe poner de pie,
caminar, toser y orinar sin dificultad ni molestias. El pesario se extrae cada
noche a cada semana, se lava con jabón y agua y se coloca otra vez la
mañana siguiente.

Las complicaciones graves como erosión en los órganos adyacentes son

raras con el uso adecuado y aparecen sólo varios años después de un
abandono. En cada consulta es necesario extraer el pesario e inspeccionar
la vagina en busca de erosiones, abrasiones, úlceras o tejido de
granulación.
Tratamiento quirúrgico
 1. PROCEDIMIENTOS OCLUSIVOS

 Las opciones oclusivas incluyen la Colpocleisis de Lefort y la

Colpocleisis Completa.

 Estos procedimientos implican la eliminación amplia del epitelio

vaginal, unión de las paredes vaginales anterior y posterior con
material de sutura, cierre de la cúpula vaginal y cierre de la vagina.
Los procedimientos oclusivos solo son apropiados para pacientes
ancianas o con enfermedades concomitantes y que ya no desean la
actividad sexual.

 Los procedimientos oclusivos son mas fáciles, requieren menos tiempo

quirúrgico y ofrecen mayores índices de éxito que los reconstrutivos.
2. PROCEDIMIENTOS RECONSTRUCTIVOS

 La finalidad de estas intervenciones es restablecer la

anatomía pélvica y se realizan con mas frecuencia para el
POP que los procedimientos oclusivos. Se utilizan las técnicas
vaginal, abdominal, laparoscópica y robótica y la selección se
individualiza.

 La decision de proceder con una técnica vaginal, abdominal o

de mínima invasion depende de factores multiples que
comprenden las caracteristicas singulares de cada paciente y
la experiencia del cirujano.
COLPOCLEISIS DE LEFORT

Aproximación de las caras

Incisión en la pared Incisión en la pared Aplicación del material laterales de las capas
vaginal anterior. vaginal posterior. de sutura inicial. fibromusculares anterior y posterior.

Segunda hilera de Hileras de suturas subsiguientes Cierre de la mucosa vaginal

suturas.
COLPOCLEISIS
COMPLETA

Incisión en la pared Incisión en la pared vaginal Sutura circunferencial.

vaginal posterior.
anterior.
Cirugía simultanea para corrección
de prolapso e incontinencia
 Antes de una operación para prolapso, debe buscarse incontinencia
urinaria de esfuerzo (SUI). Las pacientes con síntomas molestos de
SUI deben considerarse para operación concurrente que corrija la
incontinencia.

 Sin embargo, en mujeres sin síntomas de SUI, la incontinencia de

esfuerzo latente puede desenmascararse o desarrollarse SUI luego
de la reparación de prolapso. Por lo tanto, se recomienda la prueba
urodinamica preoperatoria con el prolapso reducido en su sitio. Si se
demuestra incontinencia de esfuerzo, estas pacientes también
deben considerarse para un procedimiento simultaneo para la
continencia.

 Esto ha representado una decisión difícil para pacientes y cirujanos

porque se practica un procedimiento con riesgos conocidos para un
problema que no existe en el momento y quizá nunca se desarrolle.