INSTITUTO AUTÓNOMO HOSPITAL

UNIVERSITARIO DE LOS ANDES

POST-GRADO DE ENDOCRINOLOGIA

CONTROL GLUCÉMICO EN PACIENTES ADULTOS Y

PEDIÁTRICOS EN ESTADO CRÍTICO

Dra. Margarita Villena J.

Residente de Endocrinología
 INTRODUCCIÓN

• La hiperglucemia no controlada es común en

pacientes con enfermedades graves (también
llamada hiperglucemia por estrés o hiperglucemia
por enfermedad grave) en esta población, tanto la
hiperglucemia como la hipoglucemia se asocian con
malos resultados, lo que ha motivado esfuerzos
dirigidos a un control óptimo de la glucemia.
• MECANISMO

• En pacientes adultos gravemente enfermos, la hiperglucemia es consecuencia de

muchos factores:
• Niveles elevados de cortisol
• Catecolaminas, glucagón, HC
• Aumento de la gluconeogénesis y la glucogenólisis.
• La hiperglucemia iatrogénica secundaria a la administración temprana de dosis
estándar de nutrición y la resistencia a la insulina también pueden ser factores
contribuyentes.
La mayoría de los médicos en américa del norte, australia y nueva zelanda
minimizan los productos que contienen dextrosa y apuntan a una glucemia de
140 a 180 mg/dl, para pacientes adultos y pediátricos en (UCI) médicos y
quirúrgicos.
Restringir la alimentación agresiva durante la primera semana de enfermedad
crítica puede reducir la incidencia de hiperglucemia.
 RANGO OBJETIVO DE GLUCOSA EN SANGRE

En la mayoría de los pacientes adultos gravemente enfermos, recomiendan

un rango objetivo de glucosa en sangre de 140 a 180 mg/dl, en lugar de un
rango objetivo más bajo (p. ej., 80 a 110 mg/dl) o un rango objetivo más
liberal (p. ej., 180 a 200 mg/dl).

Este objetivo se basa en datos de poblaciones adultas mixtas de pacientes médicos y

quirúrgicos gravemente enfermos, que han demostrado que apuntar a un rango de
glucosa en sangre más bajo de 80 a 110 mg/dl aumenta la incidencia de hipoglucemia
grave y aumenta o no tiene efecto sobre la mortalidad, en comparación con los rangos de
glucosa en sangre más permisivos de 140 a 180 mg/dl y 180 a 200 mg/dl.

Se han observado datos similares en niños, aunque no son tan amplios como los de los
adultos, lo que da como resultado una recomendación similar para el rango objetivo de
glucosa en sangre en esa población.
 DATOS DE EFICACIA

• Datos de poblaciones mixtas de adultos y niños de pacientes médicos y

quirúrgicos con enfermedades graves:
• Metanálisis.- Un metanálisis de 26 ensayos aleatorios (13.567 pacientes)
que compararon la IIT con el control glucémico convencional en pacientes de
UCI médicos y quirúrgicos mixtos no informó diferencias en la mortalidad
entre los grupos (riesgo relativo de muerte 0,9, IC del 95% 0,83-1,04).
• ENSAYO NICE SUGAR : en este ensayo, 6104 pacientes de UCI médicos y quirúrgicos fueron
asignados aleatoriamente a TII (nivel objetivo de glucosa en sangre de 81 a 108 mg/dl o
control de glucosa convencional (nivel objetivo de glucosa en sangre de <180 mg/dl,
utilizando una infusión de insulina.
• Aunque el grupo de control de glucosa convencional se definió solo por un objetivo máximo
de glucosa en sangre, la infusión de insulina se interrumpió si el nivel de glucosa en sangre
cayó por debajo de 144 mg/dl, en los pacientes tratados con TII, la mortalidad a los 90 días
fue mayor que en los pacientes tratados con la estrategia convencional (27,5 frente a 24,9 %)
y también resultó en un mayor número de episodios de hipoglucemia grave (≤40 mg/dl) (6,8
frente a 0,5%), se informó un resultado similar en el subgrupo de pacientes posoperatorios.
• ENSAYO TGC-FAST: en uno de los estudios más grandes hasta la fecha, 9230 pacientes (en
su mayoría quirúrgicos) fueron asignados aleatoriamente a un control liberal de la glucosa
(insulina iniciada solo cuando el nivel de glucosa en sangre era >215 mg/dl o un control
estricto de la glucosa (nivel de glucosa en sangre objetivo de 80 a 110 mg/dl, la NP se
suspendió en ambos grupos durante una semana, a pesar de una diferencia en el nivel de
glucosa en sangre (140 [grupo liberal] frente a 107 mg/dl [grupo de control estricto de la
glucosa]), la duración de la necesidad de cuidados intensivos y la mortalidad a los 90 días
fueron similares en los dos grupos, al igual que varios otros resultados (p. ej., incidencia de
nuevas infecciones, duración del soporte respiratorio y hemodinámico).
• la incidencia de hipoglucemia grave fue baja y similar en ambos grupos (<1%).
• Este ensayo confirma la falta de beneficio asociado con un control estricto de la glucosa y
elimina la posible confusión debida a la NP temprana observada en ensayos previos que
mostraron beneficios.
• UN ENSAYO ALEATORIZADO BELGA DE UN SOLO CENTRO DE 1200 PACIENTES DE UCI MÉDICOS
• ( ENSAYO MÉDICO DE LOVAINA ), informó que la TII dirigida a un nivel de glucosa en sangre de
80 a 110 mg/dl, no redujo la mortalidad hospitalaria en comparación con los pacientes
tratados con un control de glucosa convencional dirigido a una glucosa en sangre de 180 a
200 mg/dl; 37,3 frente a 40%).
• Aunque la TII redujo la duración de la internación, la duración de la ventilación mecánica y la
insuficiencia renal aguda, la hipoglucemia fue significativamente más común en el grupo de
TII (18,7 frente a 3,1%).
• Este ensayo concordó con otros ensayos en pacientes médicos, a pesar de un enfoque
nutricional diferente al utilizado en otras partes del mundo.
• EL ENSAYO NICE-SUGAR analizó un subgrupo preespecificado de 2232
pacientes quirúrgicos (es decir, aproximadamente un tercio del grupo total y
un número mayor que el del ensayo de lovaina), los pacientes quirúrgicos
que recibieron TII (nivel de glucosa en sangre objetivo de 81 a 108 mg/dl,
tuvieron una mortalidad significativamente mayor que los que recibieron
control glucémico convencional o control de glucosa convencional (glucosa
en sangre objetivo de <180 mg/dl, 24,4 frente a 19,8%, razón de
probabilidades [or] 1,31, ic del 95 % 1,07-1,61) [ 32 ].
• NIÑOS: 2 estudios pequeños de un solo centro informaron inicialmente una mejor
mortalidad asociada con la TII en pacientes pediátricos quirúrgicos gravemente
enfermos (hasta los 17 años de edad), varios ensayos más grandes (por ejemplo,
specs, chip y half-pint han informado desde entonces una falta de beneficio del
control estricto de la glucemia con TII en esta población, similar a lo observado en
la mayoría de los ensayos en adultos.
 ADMINISTRACIÓN DE TERAPIA CON INSULINA

ENFOQUE EN ADULTOS ES EL SIGUIENTE:

Utilizar preparaciones de acción corta como un régimen

subcutáneo intermitente (p. ej., dosis de 4 a 6 horas) o infusión
continua para alcanzar el valor objetivo óptimo (es decir, 140 a 180
mg/dl).

Glicemia >180 mg/dl durante 12 horas o más, se inicia régimen

subcutáneo intermitente de escala móvil.

Sin control en 24h, pasamos a un régimen intermitente más

agresivo de escala variable (aumentamos la dosis o la frecuencia
de la insulina) antes de iniciar una infusión de insulina.

En pacientes con diabetes, con valores lábiles y pacientes con

niveles de glucosa en sangre muy elevados (p. ej., >250 mg/dl). el
umbral para iniciar una infusión de insulina puede ser más bajo.
• NIÑOS Y LACTANTES:
• Los principios del tratamiento con insulina son similares:
• la insulina se administra generalmente en infusión continua con una dosis de entre
0,01 y 0,1 unidades/kg/hora, aunque rara vez pueden necesitarse dosis de hasta
0,3 unidades/kg/hora.
• GRACIAS