Ginecología y

Obstetricia
José Jesús Cabrera Abundis

Operación Cesárea
Operación Cesárea

 Pr esent ac ión:

1.- Avance importante de la medicina perinatal contemporánea.

2.-Disminución de la mortalidad materna y perinatal.

3.-En épocas recientes aumento considerable en la práctica

innecesaria de la operación cesárea.
Definición

 Intervención quirúrgica que tiene

por objeto extraer el feto, vivo o
muerto, a través de laparotomía e
incisión de la pared uterina,
después de que el embarazo ha
llegado a las 27 semanas
Incidencia
 Existe una tendencia mundial al ↑

 En 1960: 5% partos eran cesáreas

 En 1992: 40% En Nueva York

Causas:
-Distocias
-Presentaciones podálicas
- Cesáreas anteriores
- Riesgo médico legal.
Ind icaciones
Absolutas Relativas
Antec. Perioneoplastias y fístulas Antec. Perdida fetal recurrente
Cardiopatia severa Ca cervical
Cesárea ant. y presentación podálica Eclampsia
Cesárea corporal ant. Periodo expulsivo prolongado
Despr. prematuro de Placenta Presentación podálica
Desproporción cefalo- pélvica Sufrimiento fetal
Distocia por anomalías de la contrac. Tumores pélvicos
Estrechez pélvica Voluntad de la paciente y/o pareja
Feto macrosómico Indicación de interrupción pretérmino
Miomas cervicales Interven. Previas sobre cuerpo o cuello
Presentaciones y situaciones del útero
anormales. Primigesta precoz o de edad avanzada.
Indicaciones
Maternas Fetales Mixtas
Desproporción C-P Macrosomía fetal Sx desproporción
Estrechez pélvica Prolapso del C-P
Distocia partes cordón umbilical
blandas Sufrimiento fetal Preeclamsia-
Malform. Embarazo eclampsia
Congénicas prolongado
Cx previa Útero Malformaciones Embarazo mult.
Distocia de la fetales
contracción incompatibles con el Infección
Placenta previa parto amniótica
Cesárea
Desprendimiento
prematuro de postmortem
Isoinmunización
placenta materno-fetal.
Técnica Quirúrgica

 El ecci ón de las inci si ones

abdo minal es:

4. Laparotomía media infraumbilical

6. Laparotomia transversa infraumbilical

(Incisión de Pfannenstiel)
Laparotomía media infraumbilical
Incisión de Pfannenstiel
TIPOS DE CESÁREA

Según antecedentes Según indicaciones:

obstétricos de la madre: •Urgente
•Primera •Electiva
•Iterativa

Según técnica Quirúrgica

•Transperitoneal:
-Corporal o Clásica
-Segmento-corporal (tipo Beck)
-Segmento (tipo Kerr)
•Extraperitoneal
Tipos de Cesárea
Elección de las incisiones uterina:

• Incisión clásica

1.-Segmento uterino sup.

• Incisión de Kerr

•transversa de Kerr
2.-Segmento uterino inf.
• Incisión de Sellheim
Técnica Quirúrgica

 El ección de l as i ncisi one s

uter ina :

3. Incisión transversal (“Tipo Kerr”)

5. Segmento-corporal (tipo Beck)

7. Incisión típica (corporal o clásica)

Incisión típica (corporal o clásica)

 Incisión vertical sobre la

cara ant. del cuerpo uterino
cerca del fondo

 Actualmente es una técnica

poco utilizada:
4. Inconvenientes técnicos
5. Peligro de rotura uterina en
un futuro embarazo
Incisión típica (corporal o clásica)

 Indicaciones actuales:
-Ca invasivo del cuello uterino.
-Cesárea postmortem.
-Imposibilidad de abordar el segm.
por adherencias, tumores etc.
-Placenta previa de Loc. Ant.
-Algunos casos de situación
transversa.
• Desventajas:
-Apertura y cierre más difícil
-Mayor hemorragia
-Adherencias más frecuentes
-Histerorrafia menos resistente.
Segmento-corporal

Incisión: segmento y parte del cuerpo uterino

 Indicaciones:
-Embarazo pretérmino
-Embarazo gemelar
-Situación fetal transversa con dorso inf.
-Presentación pélvica
-Placenta previa en cara ant. útero • Des ven taj as:
-Similareas a la ant.
-Histerorrafias corporales previas
Segmento-arciforme o transversal

 La más usada
 La incisión transversal del
segmento inf.
Ventaja:
-Menos hemorragia
-Fácil apertura y cierre de la
pared uterina
-Cicatriz uterina resistente
-Pocas adherencias
posoperatorias
Técnica Quirúrgica

Los cuidados preoperatorios incluyen:

 Valoración preanestésica

 Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o más (cuando el

caso lo permita)

 Rasurado suprapúbico y aseo completo, con

especial énfasis en la vulva y perineo

 Colocación de sonda vesical

 Disponibilidad de sangre segura y compatible

Técnica Quirúrgica

•Bajo anestesia epidural o bien general.

Técnica Quirúrgica

Laparotomía transversa infraumbilical

Técnica Quirúrgica

Se procede a la diéresis por planos

Téc ni ca Qu irúr gica

Una vez abierta la cavidad peritoneal

se coloca la valva de Gosset
Técnica Quirúrgica

Incisión arciforme del Peritoneo visceral

Técnica Quirúrgica

 Incisión arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada

la vejiga.
• Se a bre e l s aco a mnióti co y se ori en ta la pre sen ta ción
fetal h acia la heri da u teri na , para proceder a l a extr acc ión
del feto
 El ayudante hace presión sobre
el fondo uterino y empuja la
presentación para facilitar la
extracción de la cabeza.
Técnica Quirúrgica

 Una vez que sale la cabeza se realiza aspiración de

nariz y orofaringe.
 •Tracción por debajo de la
maxilares para completar
la extracción del resto del
cuerpo.

 Se coloca al RN a un nivel
Inf. Al de la placenta a un
lado del abdomen.
Técnica Quirúrgica

 Se pinza el cordón con dos pinzas Roechester para

seccionarlo entre ambas.
Técnica Quirúrgica

• Es tradicional que la
placenta se extraiga
mediante desprendimiento
manual de la inserción
uterina.

•Una técnica alternativa es

una tracción suave sobre el
cordón umbilical para
lograr un desprendimiento
espontáneo.
Técnica Quirúrgica

 Se agrega dosis de 10 UI
de oxitocina IV para
facilitar las
contracciones uterinas y
reducir el volumen de la
hemorragia.
• Se inspecc iona la ca vida d uteri na , se
limpi a con una compr esa de
lapa rotomía seca y se ex tr ae cu alquier
seg mento adher ent e de la s
memb ra na s
Histerorrafia
 La técnica varia de acuerdo al gusto del operador.

 La sutura:
-En un solo plano a puntos separados o continuos
-En dos planos a puntos continuos:
* el primero hemostático
* el segundo invaginante.
(Ideal en cesárea corporal)

 Material: Catgut crómico o acido poliglicólico

Histerorrafia

 Síntesis del músculo

uterino por planos en la
cesárea corporal

 Los puntos pueden ser

simples o cruzados
Histerorrafia

 Cierre del peritoneo visceral con puntos continuos

 Se revisa la cavidad pélvica y
se lavado con solución
fisiológica.

•Favorece la
extracción:
-Sangre libre
-Liquido amniótico
-Vernix caseoso

•↓ Incidencia de íleo paralítico y

la formación de adherencias.
 Histerorrafia
 Con aguja atraumática se realiza el
cierre del peritoneo Parietal y el
afrontamiento muscular.

 Se sutura la aponeurosis a puntos

separados o continuos con aguja
atraumática y sutura no absorbible.

 Se verifica hemostasia y se realiza

síntesis del Tej. celular subcutáneo
con sutura de absorción rápida con
aguja atraumática.

 Se sutura la piel
Complicaciones
Inmediatas
 Son las que se presentan en el acto quirúrgico o en el postoperatorio
inmediato.

– Prolongación de la incisión en útero (lesión a vasos y hematomas).

– Lesiones de la vejiga (fístulas vesico-uterinas).
– Complicaciones anestésicas.
– Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amniótico u origen
vascular).
– Lesiones intestinales (adherencias previas).
– Íleo paralítico.
– Distensión vesical por atonia.
Complicaciones

Tardías

 Son las que se presentan en el puerperio tardío o meses después

de la operación.

– Hematoma de la pared abdominal.

– Dehiscencia de la herida.
– Fístulas de recto o vejiga (después de 1 mes).
– Endometritis (4 y 5 día postoperatorio).
– IVU (1 semana después)
Histerectomía Obstétrica
Introducción

La histerectomía obstétrica es un procedimiento

quirúrgico de urgencia que puede practicarse
desde el primer trimestre del embarazo hasta el
puerperio con el propósito de prevenir o
contrarrestar posibles complicaciones.
Historia
 1869 Horacio Storer realiza la primera cesárea
histerectomía en un gestante con tumor previo

 1876 EDUARDO PORRO realizo con éxito cesárea

histerectomía (operación de Porro)
 1940 mejoran técnica Qx y anestésica

 1951 “un adelanto logico en la cirugia obstetrica

actual”… Davis
Incidencia

 .2 a 1.5 por cada 1000

nacimientos
Histerectomía obstétrica

 Primera mitad del

embarazo
 Segunda mitad del
embarazo
 En el trabajo de parto
 En el puerperio
a) Temprano
b) Tardío
 Indicaciones

ABSOL UTAS cuando el único

tratamiento para salvar la vida es la
extirpación inmediata del útero

RE LATIV AS : cuando se juzga

conveniente realizar la histerectomía
pero sin necesidad absoluta para ello, no
perjudica la vida del paciente

ELEC TIVA S: en nuestro medio no es

aceptada la histerectomía electiva
principalmente por el riesgo que implica
el acto quirúrgico.
Indicaciones

absolutas relativas electivas

•Cicatrices
•Hemorragia •Fibromatosis
previas
s severa defectuosas
•Sepsis •Neoplasia •Problemas
Intraepitelial cervical ginecológicos
•Neoplasias ováricas •Endometriosis
•Menstruaciones
irregulares
•Hipermenorrea
•Adherencias
•Deseo de
esterilización
ELECTIVOS

– Cicatrices previas defectuosas

– Problemas ginecológicos
– Endometriosis
– Menstruaciones irregulares
– Hipermenorrea
– Adherencias
– Deseo de esterilización
INDICACIONES

I. INFECCION
II. SANGRADO
INFECCION

a) Aborto séptico previo resistente a AB terapia

b) Aborto séptico con shock bacteremico
c) Ruptura prematura de membranas con
producto muerto.
d) Cesárea previamente infectada
SANGRADO

a) Embarazo ectópico a) Embar azo mo lar

extrauterino f) D. P.P. N.I
b) Perforación por g) Ac reti smo pl acentar io
maniobras abortivas h) A to nía u te ri na
c) Ruptura uterina
d) Placenta previa
Indicaciones

 Acretismo placentario 34%

 Atonía uterina 32%

 Cuadros sépticos 6%
 Ruptura uterina 4%
 Perforación 3%
histerectomía de Urgencia

 Ventajas
– una sola intervención y menor costo.

 Desventajas
– tiempo quirúrgico prolongado, mayor morbilidad y
requiere mejor entrenamiento quirúrgico.
Tipos de intervención

 Histerectomía total
 Histerectomía subtotal
 Histerectomía en bloque
 Cesárea histerectomía.
Histerectomía subtotal

 Muy útil en los casos que no hay infección y que

el estado de la paciente es grave.
a) Abrevia el tiempo quirúrgico
b) Evita mayor sangrado
Histerectomía en bloque

 Indicada en los casos de infección

severa y el producto se encuentra
muerto o no es viable
 Evita la contaminación al no abrir el
útero
Cesárea histerectomía

 Recomendada en casos de infección severa con

producto vivo viable.
 desgarros extensos, accidentes en cesárea de
difícil reparación, generalmente en cesáreas
repetidas o sangrados profusos incontrolables.
Histerectomía total

 Indicada cuando se llenen estrictamente los sig.

Requisitos:
1.- cirujano hábil y experimentado
2.- medio hospitalario q cuente con lo
necesario
3.- que las condiciones del paciente
permitan prolongar el acto quirúrgico
Técnica

– Después de extraer al niño por Cesárea, la histerectomía

subtotal o total se puede efectuar por técnicas
quirúrgicas estándar.

– Aunque todos los vasos sanguíneos son

apreciablemente más grandes que los del útero no
grávido, la histerectomía se ve generalmente
beneficiada por la facilidad con que se despegan los
planos tisulares
Se extiende la incisión en la serosa vesicouterina hacia los laterales y hacia
arriba a través de la hoja anterior del ligamento ancho hasta alcanzar los
ligamentos redondos seccionados.
A: Se perfora la hoja posterior del ligamento ancho junto al útero, y por debajo de la
trompa de falopio, de los ligamentos útero-ováricos y de los vasos ováricos B: luego
estos se clampean dos veces cerca del útero y se seccionan
Se secciona la hoja posterior del ligamento ancho hacia
abajo hasta el ligamento útero sacro
Se diseca un poco mas la vejiga desde el segmento uterino mediante disección roma
que se ejerce por medio de una presión directa sobre el segmento inferior y no sobre
la vejiga. Puede requerirse la sección con tijera
A: se clampean dos veces la arteria y venas uterinas adyacentes en
forma inmediata al útero y se seccionan B,C: se ligan dos veces el
pediculo vascular mediante sutura
Se clampean, seccionan y ligan los ligamentos cardinales
Se coloca una pinza curva a través del fondo de saco vaginal
lateral por debajo del nivel del cervix y del tejido que se
Se aseguran los ángulos laterales en los ligamentos cardinales y
útero sacros
Se ubica un punto de sutura continua sobre el borde de la
mucosa vaginal
Reperitonealizacion de la pelvis.
Hi ster ecto mía
Obs tétri ca
 Complicaciones
– Transoperatorias
 Hipovolemia 12.1%
 Lesión Vesical 5.4%
 Lesión Ureteral 0.7%

– Posoperatorias
 Anemia 61.6%
 Sx Febril 7.5%
 Íleo Mecánico 7.5%
 Absceso de Pared 3.4%
 Fístula Vesicovaginal 1.6%
Mortalidad

 A pesar de ser una intervención difícil, en

manos experimentadas y en un buen
medio hospitalario la mortalidad global es
de 7.5%