FUNDAMENTOS DE LA

RESISTENCIA
ANTIMICROBIANA

Blgo. Jorge Oswaldo Linares Huarsaya

Mycobacterium es un género de bacilos grampositivos
que demuestra características acidorresistentes durante
la tinción. Su especie más importante, Mycobacterium
tuberculosis, es el agente etiológico de la tuberculosis, la
espantosa enfermedad llamada consunción en tiempos
de Dickens. Aunque es una de las aflicciones humanas
más antiguas y devastadoras, actualmente la
tuberculosis sigue siendo una de las principales causas
de muerte por infección en todo el mundo. Una segunda
micobacteria, Mycobacterium leprae, es la causante de la
lepra. Un gran número de especies menos patógenas
están adquiriendo cada vez más importancia como
patógenos en pacientes inmunocomprometidos, en
particular aquellos con síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA)
MORFOLOGÍA Y ESTRUCTURA
Las micobacterias son bacilos delgados que se tiñen con
dificultad y que demuestran la propiedad de acido-
rresistencia. Son aerobios obligados, sin motilidad, que
no forman esporas. La pared celular contiene
peptidoglucano similar al de otros organismos
grampositivos al que se adhieren muchos polisacáridos
de cadena ramificada, proteínas y lípidos. A lo largo de
toda la pared celular se encuentran porinas y otras
proteínas.
MORFOLOGÍA Y ESTRUCTURA
De particular importancia es la presencia de ácidos
grasos de cadena larga llamados ácidos micólicos (por los
cuales recibe el nombre de micobacteria) Estos
elementos dan a la micobacteria una pared celular con
un contenido inusualmente elevado de lípidos (más de
60% de la masa total de la pared celular), lo cual explica
muchas de sus características biológicas. invulnerables,
impenetrables e hidrofóbicas.. La pared celular de estas
bacterias puede teñirse sólo utilizando medidas extremas
(calor, sustancias penetrantes), pero una vez en el tinte,
la tinción es rápida. Incluso la sustancia decolorante más
fuerte (ácido y alcohol) no logra desteñirlas
CRECIMIENTO
El patógeno más importante, M. tuberculosis, muestra un
desarrollo mayor en 10% de dióxido de carbono y con un
pH relativamente bajo (6.5 a 6.8). Los requerimientos
nutricionales varían entre las especies y abarcan desde la
capacidad de algunos no patógenos para multiplicarse en
los empaques de los grifos de agua hasta el parasitismo
intracelular estricto de M. leprae, que no crece en medios
artificiales o cultivos celulares. Las micobacterias crecen
más lentamente que la mayoría de las bacterias
patógenas de los humanos debido a su superficie celular
hidrofóbica, lo cual provoca que se aglomeren y limita la
permeabilidad de los nutrientes dentro de la célula.
Enfermedad por micobacterias
Las micobacterias incluyen un amplio rango de especies
patógenas para los humanos y animales. Algunas, como
M. tuberculosis, afectan en forma exclusiva a los
humanos en condiciones naturales. Otras, como M.
intracellulare, pueden infectar a diversos hospedadores,
incluyendo seres humanos, pero también existen de
manera libre. La mayoría de las especies no patógenas
están distribuidas en el ambiente. En general, las
enfermedades provocadas por micobacterias se
desarrollan con lentitud, siguen un curso crónico. La
infectividad de las especies patógenas es elevada, pero
la virulencia para los humanos es baja. Por ejemplo, la
enfermedad producida por infección con M. tuberculosis
es más la excepción que la regla
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS:
Bacteriología
Mycobacterium tuberculosis (MTB) es un bacilo delgado y
con fuerte acido-rresistencia. Comunmente muestra un
aspecto irregular de cuentas de rosario que semejan una
serie de gránulos acidorresistentes. Se cultiva a 37 °C,
pero no a temperatura ambiente y requiere un medio
enriquecido o complejo para su desarrollo primario.
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS:
Bacteriología
El medio clásico, Löwenstein-Jensen, contiene huevo
homogeneizado en una base de nutrientes con tintes
para inhibir el crecimiento de contaminantes que no sean
micobacterias. El desarrollo es muy lento, con un tiempo
promedio de generación de 12 a 24 horas. Las colonias
secas, ásperas y de color beige aparecen en general
después de 3 a 6 semanas de incubación.
EPIDEMIOLOGÍA
La tuberculosis es una enfermedad reconocida desde
tiempos antiguos que alcanzó proporciones epidémicas
en el mundo occidental durante la Revolución Industrial
en los siglos XVIII y XIX. Asociada con la urbanización y el
hacinamiento, la consunción representó de 20 a 30% de
todas las muertes en las ciudades, lo que le ganó el
apelativo de “capitana de todos los ejércitos de la
muerte”. Las tasas de morbilidad eran mucho más altas.
La enfermedad había tenido importantes componentes
sociológicos y fl oreció a causa de la ignorancia, pobreza
y falta de higiene, en particular durante periodos de gran
alteración social como guerras y depresión económica.
EPIDEMIOLOGÍA
Con el descubrimiento de la causa y transmisión de la
enfermedad y el desarrollo de sustancias antimicrobianas
efi caces, la tuberculosis fue controlándose en los países
desarrollados. Por desgracia, la mortalidad y morbilidad
continúan teniendo el mismo nivel que en el siglo XIX en
muchos países en vías de desarrollo, con más de 50 000
muertes cada semana en todo el mundo
EPIDEMIOLOGÍA
La mayoría de las infecciones tuberculosas se contraen
por inhalación de núcleos goticulares que transportan al
organismo causante (figura 27-4). Los humanos también
pueden infectarse a través del tracto gastrointestinal por
ingestión de leche producida por vacas tuberculosas
(ahora es poco común debido a la pasteurización) o, en
raras ocasiones, por abrasiones en la piel. Se ha
estimado que un solo acceso de tos puede generar hasta
3 000 núcleos goticulares infectados y que menos de 10
bacilos pueden iniciar una infección pulmonar en un
individuo susceptible.
EPIDEMIOLOGÍA
De este modo, la probabilidad de adquirir la infección se
relaciona con la cantidad de organismos en el
esputo de lesiones abiertas, la frecuencia y fuerza
de los accesos de tos, la cercanía del contacto y la
suficiencia de la ventilación en el área de contacto.
Los datos epidemiológicos indican que en general se
requieren grandes dosis o exposición prolongada a dosis
infecciosas más pequeñas para iniciar la infección en
humanos. En algunos entornos cerrados, como
submarinos o casas de reposo hacinadas, un solo
individuo con lesiones abiertas por tuberculosis pulmonar
puede infectar a la mayoría de los individuos no
inmunizados que comparten habitación.
EPIDEMIOLOGÍA
La pandemia de SIDA y la propagación de cepas de MTB
resistentes a múltiples fármacos aumentan el problema
que representa la tuberculosis. A nivel global, un tercio
de la población mundial está infectada y 30 millones de
personas tienen enfermedad activa. Se estima que los
pacientes con tuberculosis latente multiplican por un
factor de 200 a 300 veces su riesgo de reactivación de la
enfermedad cuando tienen infección adicional por VIH. En
esta sombría asociación, la tuberculosis y el SIDA son las
causas principales de muerte prematura en el mundo.
EPIDEMIOLOGÍA
Las infecciones primarias se manejan bien una vez que la
respuesta inmunitaria detiene el crecimiento intracelular
de la MTB. Cesa la multiplicación bacteriana, las lesiones
por fibrosis sanan y los microorganismos parecen morir
lentamente. Esta secuencia ocurre en infecciones por
otros muchos organismos infecciosos, donde representa
el fin de la historia. Pero en la tuberculosis, al verse
enfrentados con la privación de oxígeno y nutrientes,
algunos de los organismos entran en un estado de
inactividad prolongada en lugar de morir. Se desconocen
los factores específicos que facilitan este cambio. Estos
organismos en el pulmón y en otros sitios duermen
esperando la reactivación meses o años después.
Reactivación de la tuberculosis (en adultos)
Aunque se han identificado factores
micobacterianos (factor promotor de resucitación),
se sabe poco sobre los mecanismos de reactivación
de estos focos latentes. En general se ha atribuido
a cierta disminución de la inmunidad. Es común
que los nuevos focos se localicen en áreas del
cuerpo que tienen una tensión relativamente alta
de oxígeno que favorecería el crecimiento de la
MTB aerobia.
INMUNIDAD
En general, los humanos tienen una inmunidad innata
bastante elevada al desarrollo de la enfermedad. Esto se
ilustró de manera trágica en el desastre de Lübeck en
1926, donde a los lactantes se les administró MTB en
lugar de la cepa utilizada como vacuna. A pesar de la
dosis alta, sólo 76 de los 249 niños murieron y la mayoría
de los otros sólo desarrollaron lesiones menores. Cerca
de 10% de los individuos inmunocompetentes infectados
con MTB desarrollan enfermedad activa en cualquier
momento de su vida. Existe evidencia histórica y
epidemiológica de diferencias en la inmunidad de ciertos
grupos poblacionales y entre gemelos idénticos y
fraternos.
DIAGNÓSTICO
■ Prueba de la tuberculina
La prueba cutánea de la tuberculina (fi gura 27-6) mide
DTH con respecto a un estándar internacional de
referencia consistente en una preparación de
tuberculoproteína denominada derivado proteico
purificado (PPD). La prueba implica la inyección
intradérmica que se analiza 48 a 72 horas después. Un
área de induración de 10 mm o más, acompañada de
eritema, constituye una reacción positiva y la ausencia
de induración indica una reacción negativa.
DIAGNÓSTICO
■ Prueba de la tuberculina
Un resultado positivo en la prueba de PPD indica que el
individuo desarrolló DTH por infección por MTB en algún
momento, pero no conlleva implicación sobre si la
enfermedad está activa. Las personas que han sido
infectadas con otra especie micobacteriana o
inmunizadas con la vacuna de bacilo Calmette-Guérin
(BCG) también pueden presentar reacción, pero en
general la induración es menor a 10 mm. Los pacientes
con enfermedad grave diseminada, aquellos que reciben
fármacos inmunosupresores o quienes tienen
enfermedades inmunosupresoras como SIDA quizá no
presenten reacción debido a anergia.
Diagnóstico de laboratorio
Frotis acidorresistente
La MTB se puede detectar a nivel microscópico en
frotis de muestras clínicas utilizando uno de los
procedimientos de tinción acidorresistente técnica
de Ziehl Neelsen y fluorescencia. Debido a que a
menudo el número de organismos presentes es
pequeño, las muestras tomadas de esputo y
líquido cefalorraquídeo se concentran por
centrifugación antes de teñirlas para mejorar la
sensibilidad de la detección. Incluso con los
mejores métodos de concentración y tinción, poco
más de la mitad (~ 65%) de los cultivos positivos
de muestras de esputo produce frotis positivos.
Cultivo
Ya sea que el frotis sea positivo o no, el cultivo de
organismos es esencial para la confirmación y para
pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos.
Las muestras tomadas de LCR, médula ósea y
líquido de la pleura pueden sembrarse en forma
directa en un medio de cultivo utilizado para
aislamiento de MTB. Las muestras de sitios
contaminados de manera inevitable con fl ora
normal, como esputo, aspiraciones gástricas
(cultivadas cuando no se tiene esputo disponible) y
orina por micción, se tratan por medios químicos
(álcali, ácido, detergentes) utilizando
concentraciones que, según la experiencia, se sabe
que eliminan a la mayoría de la flora normal, pero
Cultivo
Las muestras de esputo también requieren el uso
de detergentes para disolver el moco, de modo
que pueda concentrarse la muestra por medio de
centrifugación o filtración antes de inocularla al
medio de cultivo ya descrito. Los cultivos en
medios sólidos requieren por lo general tres o más
semanas para mostrar colonias visibles. El
crecimiento puede detectarse por radiometría en
cerca de la mitad del tiempo utilizando un caldo
líquido que contenga sustratos marcados con 14C
TRATAMIENTO
Las micobacterias son resistentes de manera inherente a
muchos fármacos antimicrobianos debido a la naturaleza
inusualmente impermeable de su pared celular rica en
lípidos. Sin embargo, varios antimicrobianos han probado
su eficacia en el tratamiento de la infección por MTB
MYCOBACTERIUM LEPRAE
Bacteriología
Mycobacterium leprae, causa de la lepra, es un
bacilo acidorresistente que no se ha cultivado en un
medio artificial o cultivo tisular más allá de, quizá,
unas cuantas generaciones; sin embargo, puede
crecer con lentitud (tiempo de duplicación de 14
días) en algunos animales (ratones, armadillos).
Aunque la falta de un crecimiento in vitro limita
gravemente el estudio del microorganismo, la
estructura y los componentes de la pared celular
parecen similares a los de otras micobacterias. Un
micósido (glucolípido fenólico I [PGL-1]) se sintetiza
en grandes cantidades y se encuentra sólo en M.
EPIDEMIOLOGÍA
El modo exacto de transmisión es desconocido, pero
parece ser por la generación de pequeñas gotas
provenientes de las secreciones nasales de casos de
lepra lepromatosa. También es posible la inoculación por
traumatismo debida a lesiones cutáneas menores o
tatuajes. El reservorio central lo representan los
humanos infectados. El periodo de incubación, que se
estima a partir de observaciones clínicas, es en general
de 2 a 7 años, pero a veces es de hasta cuatro décadas.
La infectividad de M. leprae es baja. La mayoría de los
nuevos casos han tenido contacto estrecho prolongado
con un individuo infectado.
PATOGÉNESIS
Mycobacterium leprae es un parásito intracelular
obligado que, para persistir, debe multiplicarse en
las células del hospedador. En seres humanos, las
células preferidas son macrófagos y células de
Schwann. Se ha hallado que el PGL-1 y el LAM
tienen una función en la capacidad de estos
microorganismos para sobrevivir y multiplicarse.
Es posible que invada los nervios sensoriales
periféricos, lo cual provoca anestesia incompleta.
PATOGÉNESIS
La enfermedad ocurre en dos formas principales, con un
espectro intermedio de enfermedad. En la forma
tuberculoide se observan pocas M. leprae en las
lesiones, que son granulomatosas con extensas células
epitelioides, células gigantes e infiltración de linfocitos.
En la lepra lepromatosa la respuesta celular es mínima y,
en consecuencia, el crecimiento del microorganismo
ocurre en forma relativamente libre de obstáculos. En un
sentido histológico, las lesiones muestran densa
infiltración con bacilos de la lepra y los organismos
pueden alcanzar el torrente sanguíneo.
DIAGNÓSTICO
La lepra es principalmente un diagnóstico que se
confirma por demostración de AFB en tinción del raspado
tomado de tejido infectado, en particular de la mucosa
nasal o de los lóbulos de la oreja. Esto se logra con
facilidad en la lepra lepromatosa debido a las cantidades
típicamente grandes del bacilo. La lepra tuberculoide se
confirma por medio de la apariencia histológica de las
biopsias cutáneas de espesor total y, con un poco de
suerte, por unos cuantos AFB. Los frotis y las biopsias
con organismos acidorresistentes son los principales
métodos de diagnóstico
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
El tratamiento se ha revolucionado con el desarrollo de
las sulfonas, como la dapsona, que bloquean el
metabolismo del ácido paraaminobenzoico en M. leprae.
En combinación con rifampicina, la dapsona por lo
general controla o cura la lepra tuberculoide cuando se
administra durante seis meses. En la lepra lepromatosa y
en las formas intermedias de la enfermedad que
presentan múltiples bacilos, se añade un tercer
medicamento (clofazimina) para ayudar a prevenir la
selección de mutaciones resistentes y el tratamiento se
continúa durante por lo menos dos años.
GRACIAS…