DEMENCIA TIPO ALZHEIMER
TRATAMIENTO DE LAS
EPILEPSIAS GENERALIZADAS
IDIOPATICAS
DRA MIREYA ANALI CUBA ANTEZANA
DEFINICION
• La demencia es un trastorno de la cognición, que interfiere
con el funcionamiento diario y resulta en la pérdida de la
independencia. La mayoría de las demencias son de inicio
gradual, son progresivos en curso, y se producen en personas
previamente normal.
• Un trastorno adquirido que se caracteriza por un
deterioro cognitivo que afecta a uno o más dominios
cognitivos (aprendizaje y memoria, lenguaje, función
ejecutiva, atención compleja, percepción-motora,
cognición social). Mientras que las definiciones
tradicionales de demencia requerían un deterioro en al
menos dos dominios cognitivos, la definición de
trastorno neurocognitivo mayor que se describe en el
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (DSM) solo requiere un deterioro sustancial
en una sola área cognitiva.
• Los déficits deben representar un deterioro del nivel
previo de función y ser lo suficientemente graves como
para interferir con la función diaria y la independencia
EPIDEMIOLOGIA
• La prevalencia e incidencia de la demencia aumenta con la
edad avanzada. La demencia es poco común antes de los 50
años de edad. En las personas mayores de 65 años, la
prevalencia de la demencia de todo tipo es de
aproximadamente 7%.
CAUSAS DE DEMENCIAS NO DEGENERATIVAS
CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS DE ALGUNAS DEMENCIAS
DEGENERATIVAS
CARACTERISTICAS CLINICAS DE ALGUNAS DEMENCIAS
Hay varios tipos de demencia, de los
cuales la enfermedad de Alzheimer
es la más común. Se distinguen por
sus patologías subyacentes. Es
posible tener más de una demencia,
y de hecho muchos pacientes
tienen ambos Alzheimer
Enfermedad y demencia con
cuerpos de Lewy o demencia
vascular.
FISIOPATOLOGIA Procesamiento de la proteína
precursora amiloide en péptidos
solubles. La forma en que se procesa
la proteína precursora amiloide
(APP) puede ayudar a determinar si
un individuo desarrolla o no la
enfermedad de Alzheimer. APP es
una proteína transmembrana con el
C-terminal dentro de la neurona y el
N-terminal fuera de la neurona. La
enzima α-secretasa corta APP
Cerca de donde sale de la
membrana para formar dos
péptidos: α-APP,
Que es soluble, y un péptido de 83
aminoácidos que permanece en la
membrana. Una segunda enzima, γ-
secretasa, corta el péptido
incrustado en dos más pequeñas
Péptidos, p7 y p3, que no son
"amiloidogénicos" y por lo tanto no
son tóxicos
Una teoría para la fisiopatología de la
enfermedad de Alzheimer es que hay
anormalidades genéticas en la proteína
precursora amiloide (APP)
De modo que cuando se procesa por la
vía que implica la β-secretasa, produce
péptidos tóxicos más pequeños
(especialmente Aβ42, como se muestra
aquí).
Los oligómeros Aβ42 se forman e
interfieren con los sinápticos
función. Los péptidos Aβ42 se
reúnen para formar oligómeros,
que Interferir con el
funcionamiento sináptico y las
acciones de neurotransmisores,
pero no necesariamente letales
para las neuronas.
Los oligómeros Aβ42 se agrupan
junto con otras moléculas para
Forman placas amiloides. Estas
placas pueden causar respuestas
inflamatorias, activación de
microglia y astrocitos, y liberación
de productos químicos tóxicos
Citocinas y radicales libres.
Las placas amiloides y los eventos
químicos que causan activan quinasas,
causan fosforilación de las proteínas
tau, y convertir los microtúbulos en
enredos dentro las neuronas
Los efectos de las placas amiloides y
la acumulación de enredos
neurofibrilares puede conducir en
última a la disfunción neuronal ya la
muerte.
Apolipoproteína E (ApoE). (A)
Funcionamiento correcto ("bueno") ApoE
se une a Β-amiloide y lo elimina, evitando
así el desarrollo de la enfermedad de
Alzheimer Enfermedad y demencia. (B)
Una anormalidad en el ADN podría
conducir a la formación de un defectuosa o
"mala" de la proteína ApoE, de manera que
no pueda se unen a amiloide. Esto evitaría
la eliminación del amiloide, lo que
Acumular y dañar neuronas, de modo que
la enfermedad de Alzheimer se desarrolla
BIOMARCADORES EN EL DIAGNOSTICO DE
EA
FISIOPATOLOGIA: ACTIVIDAD COLINERGICA
Los heterorreceptores nicotínicos presinápticos facilitan la liberación de dopamina y
glutamato. La acetilcolina (ACh) que se difunde lejos de la sinapsis puede unirse a
receptores presinápticos α7-nicotínicos en las neuronas de dopamina y glutamato,
donde estimula la liberación de estos neurotransmisores.
Proyecciones colinérgicas del tronco encefálico. Proyecciones colinérgicas del
Los cuerpos celulares de las neuronas colinérgicas prosencéfalo basal. Otras neuronas
se encuentran en el tronco encefálico y se colinérgicas proyectan desde el
proyectan a diferentes áreas cerebrales, prosencéfalo basal (BF) hasta la
incluyendo la corteza prefrontal (PFC), el corteza prefrontal (PFC), la amígdala
prosencéfalo basal (BF), el tálamo (T), el (A) Hipocampo (H). Se cree que son
hipotálamo (Hy), la amígdala (A) y el hipocampo.
importantes para la memoria.
Proteína precursora de amiloide
( APP gen), situado en 21q21.3
cromosoma
presenilinas 1 y 2 genes,
localizados en los cromosomas
14q24.3 y 1q31.42.
Cromosoma 19q13.2, codifica la
apolipoproteína E, la variante ε4,
está fuertemente asociado con
un mayor riesgo 14 veces mayor
para la enfermedad de
Alzheimer
La exploración de la izquierda se realizó cuando el paciente estaba clínicamente
normal. La imagen a la derecha se realizó 11 años después, cuando prresento
manifestaciones clínicas. La atrofia del hipocampo se ha incrementado
dramáticamente desde la primera a la exploración subsiguiente
PET: Los colores más cálidos ( amarillo y naranja ) en las zonas de captación de la glucosa normal,
mientras que los colores fríos ( verde y azul ) indican hipometabolismo. La exploración en la parte
superior es de un individuo normal de la misma edad. La exploración en la parte inferior es de un
paciente con demencia típica enfermedad de Alzheimer, y se nota hipometabolismo en las
regiones corticales temporal y parietal
Amiloide tomografía por emisión de positrones (PET) de un paciente con demencia
de la enfermedad de Alzheimer. la exploración de la izquierda es de un individuo sin
la retención de amiloide. La señal verde representa los bajos niveles de unión. A la
derecha, una exploración de un paciente con enfermedad de Alzheimer muestra la
retención prominente de amiloide a nivel frontal, parietal, y la corteza cingulada
posterior
EVALUACION CLINICA
• La mayoría de los pacientes con demencia no se
quejan de pérdida de memoria; a menudo es el
cónyuge u otro informante quien lleva el problema a
la atención del médico.
• Las características que distinguen el envejecimiento
normal de la demencia incluyen que los déficits
generalmente no son muy progresivos y, por lo
general, no afectan el funcionamiento diario
• El deterioro cognitivo leve (DCL) es una categoría
intermedia en la que la gravedad del cambio
cognitivo parece peor de lo esperado para una edad
normal, pero no cumple los criterios de demencia.
Criterios del DSM-IV y DSM-5 para la demencia
Criterios del DSM-5 para el trastorno neurocognitivo mayor
Criterios del DSM-IV para la demencia
(anteriormente demencia)
A1. Deterioro de la memoria
A. Evidencia de deterioro cognitivo significativo respecto de un
nivel previo de desempeño en uno o más dominios cognitivos*:
A2. Al menos uno de los siguientes: - Aprendizaje y memoria
- Afasia - Lenguaje
-Apraxia - Función ejecutiva
- Agnosia - Atención compleja
- Alteración del funcionamiento ejecutivo - Perceptivo-motor
- Cognición social
B. Los déficits cognitivos en A1 y A2 causan cada uno un B. Los déficits cognitivos interfieren con la independencia en las
deterioro significativo en el funcionamiento social u ocupacional actividades cotidianas. Como mínimo, se debería requerir ayuda
y representan una disminución significativa respecto de un nivel para actividades instrumentales complejas de la vida diaria,
anterior de funcionamiento. como pagar facturas o administrar medicamentos.
C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente durante el C. Los déficits cognitivos no se producen exclusivamente en el
curso del delirio. contexto de un delirio.
D. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno
mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).
Diagnóstico diferencial de la pérdida de memoria
Síntoma Causa habitual Ejemplos
[Link]ón gradual de pérdida de
memoria a corto plazo (es decir, pérdida
de memoria de eventos recientes) y Enfermedad de Alzheimer, demencia de
deterioro funcional en más de un Parkinson, demencia con cuerpos de Lewy,
dominio:Función ejecutiva (finanzas, Demencia demencia frontotemporal, demencia
compras, cocinar, lavar la ropa, transporte) relacionada con el alcohol, enfermedad de
[Link] básicas de la vida diaria Creutzfeldt-Jakob
(alimentarse, vestirse, bañarse, ir al baño,
traslados)
Deterioro repentino y gradual de la Demencia vascular, demencia multiinfarto,
cognición; episodios de confusión, afasia, Enfermedad cerebrovascular demencia de Binswanger (demencia
dificultad para hablar, debilidad focal subcortical)
Hipo o hiperglucemia, hipo o
hipernatremia, hipoxemia, anemia,
Deterioro cognitivo agudo con sensorio isquemia cerebral intermitente,
nublado; dificultad de atención; puede Delirio tirotoxicosis, mixedema, abstinencia
haber hipersomnolencia alcohólica, sepsis, fármacos
(especialmente colinérgicos,
benzodiazepinas, etc.)
Se queja de pérdida de memoria,
Depresión menor, trastorno distímico,
disminución de la concentración, Depresión depresión mayor, reacción de duelo
deterioro del juicio, se siente peor por la
patológico
mañana y desesperanzado.
ESCALAS DE VALORACION
MINIMENTAL
TEST
TEST DE MOCA
• La AAN recomienda la detección de la deficiencia de
vitamina B12 (nivel sérico de vitamina B12,
hemograma completo) y del hipotiroidismo (hormona
estimulante de la tiroides [TSH] sérica) en pacientes
con demencia.
• No se recomienda la detección de la sífilis a menos
que exista una alta sospecha clínica basada en
antecedentes sexuales o viajes a zonas donde la
exposición puede ser más frecuente; la detección del
VIH también puede ser adecuada en este subgrupo
de pacientes.
NEUROIMAGENES
• En la mayoría de los casos, se prefiere la MRІ a la TC
porque es más sensible para una amplia gama de
posibles patologías y evita la exposición a la radiación
Patrones de atrofia regional en demencias neurodegenerativas
Síndrome de demencia Patrón de atrofia
Atrofia temporal (incluido el hipocampo), parietal, respetando la
Demencia de Alzheimer
franja sensoriomotora y el occipucio.
Demencia frontotemporal variante conductual Prefrontal, temporal anterior
Enfermedad de Huntington Cabeza del caudado
Afasia progresiva primaria variante no fluente Perisilvio dominante
Atrofia cortical posterior Unión parietooccipital superior bilateral
Parálisis supranuclear progresiva Diámetro anteroposterior del mesencéfalo disminuido
Variante semántica de la afasia progresiva primaria Lóbulos temporales inferiores anteriores
DEMENCIA VASCULAR
• Inicio de la alteración cognitiva o empeoramiento
dramático de una perturbación existente que se produjo
dentro de los 3 meses de un ACV.
• Asociada con la enfermedad arteriolosclerótica
de los vasos pequeños, tiene un perfil cognitivo
que se caracteriza por alteraciones prominentes
de la función ejecutiva y la velocidad de
procesamiento. Es característica una progresión
gradual en asociación con accidentes
cerebrovasculares reconocidos o no reconocidos
ESCALA DE HACHINSKI
Las imágenes axiales de resonancia magnética de un paciente con
enfermedad extensa cerebrovascular. Las imágenes muestran una amplia
hiperintensidades de la sustancia blanca bilateral. También hay infartos
lacunares
En el estudio de Framingham, accidente cerebrovascular duplicó el riesgo de demencia.
VCI sin demencia es dos veces más común que la demencia vascular. 7 Seis meses después del
accidente cerebrovascular, el 44% al 74% de los pacientes presentan algún grado de alteración
cognitiva.
Pacientes tratados con citicolina con accidente cerebrovascular isquémico agudo con la
puntuación NIHSS ≥8 eran más propensos a tener una recuperación completa (índice de
Barthel ≥95): placebo, 21%; citicolina, 33% ( P = 0,05).
FÁRMACOS SINTOMÁTICOS
• El efecto estimado de los tratamientos disponibles es
modesto. No obstante, en combinación con otros elementos
de la intervención, estos tratamientos permitirían influir en el
deterioro cognitivo y en la pérdida de autonomía en la vida
diaria y disminuir las alteraciones de la conducta.
Enfermedad de Alzheimer inicial-
leve (GDS 3-4)
Los resultados de 10 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de 6 meses de
duración con donepecilo, rivastigmina y galantamina a dosis eficaces,
objetivan mejorías significativas en la cognición, actividades de la vida
diaria y conducta.
Se recomienda el tratamiento con IACES a dosis eficaces con un grado
de recomendación A.
Enfermedad de Alzheimer moderada (GDS 5)
Tratamiento con IACES y/o memantina para el manejo de los síntomas
cognitivos, funcionales y conductuales.
Existen estudios que apuntan que la rivastigmina puede ser superior a otros
IACES en eficacia en esta fase para las actividades de la vida diaria.
Una posible mayor acción con buen perfil de efectos adversos de rivastigmina
en parche transdérmico a dosis superiores a 9,5 mg/24 h
Recomendacion A com IACES y memantina.
Enfermedad de Alzheimer moderadamente
grave (GDS 6)
Los resultados de 3 ECAS con donepecilo a dosis eficaces, objetivan mejorías
significativas en la cognición, actividades de la vida diaria y conducta.
Las GPC recomiendan el tratamiento específico con memantina a dosis eficaces,
con un grado de recomendación A para el manejo de los síntomas cognitivos y
funcionales.
FDA ha aprobado recientemente para su utilización, una formulación de liberación
retardada de donepecilo de 23 mg para estadios moderados y moderadamente
graves
Enfermedad de Alzheimer grave
(GDS 7)
Las GPC no recomiendan el inicio del tratamiento específico en esta fase de la
enfermedad, e incluso algunas contemplan valorar la retirada del tratamiento
específico. Existe un porcentaje apreciable de pacientes en estado terminal de la
enfermedad, que reciben tratamiento específico. Pocas recomendaciones
existen al respecto, ya que no hay evidencia científica ni observaciones indirectas
que avalen esta práctica clínica
INHIBIDORES DE LA
ACETILCOLINESTERASA (IACE)
• Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de las colinesterasas del
sistema nervioso central, lo que permite aumentar la concentración de
acetilcolina sináptica.
• Lo que se ha documentado es la capacidad de estos farmacos para prevenir
o enlentecer el empeoramiento funcional durante meses mas que mejorar
sufuncionamiento basal.
La respuesta habitual es inicialmente detectable con las pruebas cognitivas y
quizás perceptible por el cuidador pero no por el paciente a menudo, lo cual se
mantiene por 6 meses.
DONEPEZILO
• PERTENECE AL GRUPO DE LAS PIPERIDINAS
• INHIBIDOR DE LA COLINESTERASA EN LAS NEURONAS PRE Y
POSTSINAPTICAS
• VIDA MEDIA 70 H
• DOSIS INICIAL 5 MG DIA HASTA 10 MG DIA
• EVIDENCIA DE EFICACIA: ESTUDIO ROGERS
as personas con demencia leve, moderada o grave por enfermedad de Alzheimer
tratadas durante períodos de 12, 24 ó 52 semanas con donepezil experimentaron
beneficios en la función cognitiva, las actividades de la vida diaria y el
comportamiento.
RIVASTIGMINA
• PERTENECE AL GRUPO DE CARBAMATOS
• INHIBIDOR PSEUDOREVERSIBLE, SELECTIVO
• INHIBE A LA BUTINILCOLINESTERASA EN EL INTERIOR DE LA
GLIA
• PUEDE TENER MAS EFECTOS GASTROINTESTINALES
• PRESENTACION TRANSDERMICA
• VIDA MEDIA CORTA 2 H
• DOSIS 6 Y 12 MG DIA EN DOS TOMAS
• BENEFICIOSA PARA LAS FORMAS LEVES A MODERADAS CON
MEJORIA EN AVD Y FUNCION COGNITIVA
Rivastigmina inhibe las enzimas
acetilcolinesterasa
(AChE) y butirilcolinesterasa (BuChE),
que están presentes tanto en la
Sistema nervioso central (SNC) y
periféricamente. La inhibición de
BuChE puede
Ser más importante en las etapas
posteriores de la enfermedad, ya
que como más colinérgicos
Las neuronas mueren y la gliosis se
produce, la actividad BuChE
aumenta.
GALANTAMINA
• ALCALOIDE FENANTRENICO
• INHIBICION DE ACETILCOLINESTERASA Y MODULACION
ALOSTERICA POSTIVA DE RECEPTORES NICOTINICOS
• ENSAYOS CLINICOS DAN COMO RESULTADO QUE DOSIS DE 8 A
24 MG DIA EN DOS DOSIS DURANTE 5 MESES MOSTRARON
MEJORIAS EN LA PARTE COGNTIVA, CONDUCTUAL Y AVD.
• EFICACIA SIMILAR A LOS OTROS
La galantamina inhibe la enzima
acetilcolinesterasa (AChE).
Las neuronas colinérgicas
centrales son importantes para
la regulación de la memoria,
Y por lo tanto en el SNC el
refuerzo de la acetilcolina
causado por el bloqueo de AChE
Contribuye a mejorar el
funcionamiento cognitivo. La
galantamina está representada
Aquí por un icono de la camisa
de fuerza con una bombilla en la
parte superior. La camisa de
fuerza tiene una
Narciso en el frente, puesto que
la galantamina fue extraída
originalmente de narcisos; el
Bombilla representa un segundo
mecanismo de acción de la
galantamina,
La modulación alostérica
positiva de los receptores
nicotínicos
La galantamina es única entre los
inhibidores de la colinesterasa en
Es también un modulador alostérico
positivo (PAM) en receptores
colinérgicos nicotínicos, lo que significa
que puede aumentar los efectos de la
acetilcolina en estos receptores.
Así, la segunda acción de la
galantamina como PAM en los
receptores nicotínicos podría
Teóricamente mejoran su acción
primaria como un inhibidor de la
colinesterasa.
MEMANTINA
• FISIOPATOLOGIA: LIBERACION CRONICA DE GLUTAMATO –
HIPEREXCITABILIDAD- MUERTE NEURONAL
• ANTAGONISTA NO COMPETITIVO CON AFINIDAD MODERADA
PARA RECEPTOR NMDA, BLOQUEA AL RECEPTOR EN
CONDICIONES PATOLOGICAS
• VIDA MEDIA 60-100H
• DOSIS DIARIA DE MANTENIMIENTO 20 MG DIA
• APROBADO PARA LAS FORMAS MODERADO GRAVE
• EL USO EN FORMAS LEVES ES CONTROVERTIDO
La vitamina E no tuvo ningún beneficio en pacientes con deterioro cognitivo leve.
Aunque el tratamiento con donepezil se asoció con una menor tasa de progresión
a la enfermedad de Alzheimer durante los primeros 12 meses de tratamiento, la
tasa de progresión a la enfermedad de Alzheimer después de tres años no fue
menor entre los pacientes tratados con donepezilo que entre los placebo
En pacientes con enfermedad de Alzheimer moderada o grave, el tratamiento
Donepezil se asoció con beneficios cognitivos que superaron la mínima diferencia
clínicamente importante y con beneficios funcionales significativos a lo largo de 12
meses.
El tratamiento combinado con donepezilo y memantina no fue significativamente
superior al tratamiento con donepezil solo