TUBERCULOSIS

PONENTE: MEREYDA ADANAQUE GOMEZ

MEDICINA INTERNA
CURSO: MEDICINA I
UNP
 La
tuberculosi
s a través
del tiempo
MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSIS
Small PM et al, N Engl J Med,
2001
 POBLACIONES MICROBIANAS EN LESIONES DE
TUBERCULOSIS HUMANA

Desarrollo de la inmunidad especifica

Ag. De m. Tbc (macrófagos - linfocitos t)

Macrófagos Material
<= 105 organismos Caseoso sólido
< = 105 organismos

Fagocitosis Licuefacción y
Vaciamiento del
Caseum

Cavidad activa
108 organismos
 UBICACIÓN Y TAMAÑO DE LA POBLACIÓN
BACILAR EN LESIONES DE 2 cm DE DIÁMETRO

Paredes Cavitadas
Restos de células
inflamatorias
Extracelular y parénquima pulmonar.
Multiplicación fácil.
Población bacilar
abundante
(108-1012)
Intracelular
Macró[Link].
Multiplicación lenta y difícil.
pH ácido. Población (105).
Caseum
Caseum Sólido.
Multiplicación ocasional .
Población escasa (105).
Baja tensión parcial de O2.
Nódulo Fibrótico
Centro caseificado del
nódulo,
fibroso a veces calcificado.
DEFINICIÓN DE CASO

 Sospechoso
 Sintomático
 Caso de TB
 Antecedente
 Caso definitivo de TB
 Evidencia de: Mycobacterium tuberculosis complex
 Cultivo
 Métodos moleculares
 BAAR en esputo
TBC PULMONAR

MANTOUX: TÉCNICA

Utilizar 2 U de PPD RT 23 ó 5 U de
PPD CT-68, introducir 0.1 ml de
tuberculina intradérmica (no
subcutánea), en la cara anterior del
antebrazo. La inyección causará
una discreta elevación de la piel
con un habón de 6 a 10 mm de
diámetro. Instruir al paciente para
que no se frote, rasque o coloque
tiritas o esparadrapo.
TBC PULMONAR

Si la lectura es 5 mm, la PT es POSITIVA en:

 Pacientes VIH +.
 Contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea.
 Evidencia radiológica de TB antigua curada, en pacientes que
no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia.
Si la lectura es 10mm, la PT es POSITIVA en:
 Personas con factores de riesgo para TB diferentes de VIH +.
 Historia de consumo de drogas o ADVP seronegativos para el
VIH.
 Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales,
prisiones o centros de deshabituación de toxicómanos.
 Personal sanitario.
 Niños menores de 5 años.

Si la lectura es 15mm, la PT es POSITIVA en:

Los que no cumplen ninguno de los criterios anteriores.
PT NEGATIVA:
Cuando la induración es inferior a los diámetros indicados se
considera negativa.
RADIOLÓGICO
TBC PULMONAR

Bacilos Ácido Alcohol

Resistentes (BAAR), se los
denomina así por su
resistencia a la decoloración
con alcohol acidificado
Coloración de Ziehl-Neelsen
(Baciloscopía), pueden
apreciarse sobre el fondo
azulado una gran cantidad
de bacilos de Koch de color
fucsia (coloreados con
fuccina).
Esta es una baciloscopía de
más de 10 BAAR por campos
o 3 cruces (+++).
El aumento es de 1000X
 Informe de la
Baciloscopia
(BK en esputo)
(BAAR = bacilos ácido –
alcohol resistentes)

Negativo ( - ) : No se encuentra BAAR en 100 campos

observados
Positivo ( + ) : Menos de un BAAR por campo, en
promedio, en 100
campos observados
Positivo (++) : Entre uno a diez BAAR por campo en
promedio en 50 campos observados
Positiva (+++): Más de 10 BAAR por campo, en 20 campos
observados
TBC PULMONAR

La imagen muestra las

típicas colonias rugosas
de Micobacterium
tuberculosis
desarrollándose en medio
de Lowenstein-Jensen.
Este es un cultivo positivo
de tres cruces (+++),
después de 20 días de
haber sido inoculado
Esquemas de tratamiento

Bases bacteriológicas del tratamiento

Asociación de Tratamientos
Medicamentos Prolongados

Evitar selección Matar diferentes

de resistencia Poblaciones
TRATAMIENTO

 Fases del tratamiento:

 Primera fase de inducción y bactericida
 Segunda fase de mantenimiento o esterilización
 Tratamiento supervisado (observado)
 Tratamiento complementario:
 Nutrición
TRATAMIENTO (nutrición)
 Procurar asegurar una nutrición adecuada del paciente con
la finalidad de lograr un incremento de peso significativo.
Esta debe ser rica en proteínas de alto valor biológico. En
pacientes crónicos con tendencia a retener Co2, deben
recibir dieta baja en carbohidratos.
 Hay que recordar que se debe dar suplemento de vitaminas
(Piridoxina), para evitar los efectos adversos en todos
aquellos casos necesarios (diabetes, pacientes con TB MDR
en retratamiento, desnutridos, gestantes, alcohólicos,
adultos mayores de más de 65 años).
 La dosis preventiva de Piridoxina es de 25 mg en presencia
de comorbilidades que así lo requieran (embarazo,
pediatría, insuficiencia renal o hepática, desnutrición,
síndromes carenciales)
TRATAMIENTO (cirugía)

 Está indicada en aquellos pacientes con

enfermedad TB MDRIXDR con lesiones localizadas
persistentes, en quienes existe el riesgo de
fracaso al tratamiento. Se indica de manera
precoz sobre todo en pacientes con patrones de
resistencia a múltiples fármacos de primera y
segunda línea y en casos de pacientes con TB
XDR.
Tratamiento (corticoides)
 Esta indicado en TB miliar y TB con inflamación de
serosas (TB pleural, intestinal y/o peritoneal,
pericárdica y meníngea). La dosis recomendada es
1-1.5 mglKgldía de Prednisona (o su equivalente)
por 2-4 semanas.
 También está indicado su uso en RAFA moderada
a severa en dosis: 1-2 mglKg./día de Prednisona (o
su equivalente) durante el tiempo necesario para
controlar el evento adverso.
 Algunos expertos sugieren que en TB MDR con
enfermedad pulmonar extensa sería conveniente
incluir corticoides en la terapia.
Clasificación de los medicamentos
 Grupo 1:
 PERI (fármacos de primera línea), pueden utilizarse en
MDR (PE)
 Grupo 2:
 Aminoglucosidos (inyectables): Estreptomicina,
Kanamiciria, Capreomicina, Amikacina.
 Grupo 3:
 Quinolonasen orden descendente de potencia:
Moxifloxacino, Levofloxacino, Ciprofloxacino (para MDR)
 Grupo 4:
 Ethionamida, Cicloserina, PAS. Son menos tolerados que
los medicamentos de los otros grupos. Todos ellos
pueden ser incluidos en el esquema de retratamiento.
 Grupo 5:
 Otros: Amoxicilina/Ácido Clavulánico, Claritromicina.
Thioridazina, Linezolid, Imipenem/Cilastina, Meropenem,
Isoniacida a altas dosis, Thiocetazona.
TRATAMIENTO

 Ambulatorio y diario
 Supervisado (ambulatorio y hospitalizado)
 Los medicamentos de primera línea se
administran una vez (en ayunas)
 Los medicamentos de segunda línea, deben ser
fraccionados para mejorar su tolerancia.
RAFAs más
frecuentes
(*) Considerar
suspensión del
 ESQUEMA TERAPÉUTICO
Escalón 1

D. 1ª Línea Fluoroquinolonas Inyectables

Ciprofloxacina Estreptomicina
Isoniacida Amikacina
Ofloxacina
Rifampicina Levofloxacina Kanamicina
Pirazinamida Moxifloxacina Capreomicina
Etambutol Gatifloxacina

Escalón 2
Drogas orales de 2ª línea
Cicloserina
Etionamida
PAS
Rifabutina
Escalón 3 Drogas de 3ª línea
Oxazolidinonas Clofazimina
Fenotiazinas Amoxicilina/ac clavulámico
Claritromicina Imipenem/cilastatina
 Tipos lugar de actuación fármacos
antituberculosos
Fármaco Actividad
Isoniacida(INH) Bactericida sobre bacilos intra y
extracelulares
Rifampicina (RFP) Bactericida intra y extracelular
Activa sobre bacterias en reposo
Pirazinamida (PZA) Bactericida a pH ácido (intracel.)
Muy activa principio traamiento
Estreptomicina (SM) Bactericida extracellar

Etambutol (EB) Bacteriostático intra y extracel.

PAS Bacteriostático extracelular

Cicloserina Bacteriostático intra y extracel.

Tionamidas Bactericidas intra y extracel.

ESQUEMAS DE
TRATAMIENTO
 Consideraciones importantes:
 Condición bacteriológica (baciloscopía y/o cultivo)
 Antecedentes de tratamientos y PS anteriores
 Localización de la enfermedad pulmonar o
extrapulmonar
 Factores de riesgo para TB-MDR
 Gravedad y pronóstico de la enfermedad
 Presencia de co-morbilidades e
inmunocompromiso
 Antecedentes personales y familiares de RAMs
 Resultados de laboratorio o AP (TB-
extrapulmonar)
 Envío de muestras para PS
Fármacos de Primera
Línea
Esquema UNO
Posología de 1ra y 2da
Fase
DESCUBRIMIENTO DE LAS DROGAS
ANTITUBERCULOSAS
 OBJETIVO DE LA TERAPIA
ANTI-TB
1) Reducir rápidamente el número de bacilos activos en crecimiento,
para disminuir la severidad de la enfermedad, prevenir la muerte y
detener la transmisión.

2) Erradicar la población de bacilos persistentes para alcanzar la cura

duradera (prevenir recaídas) luego de haber completado el
tratamiento.

3) Prevenir la adquisición de resistencia durante el tratamiento.

ATS/CDC/IDSA Clinical Practice Guidelines for Drug-Susceptible TB

ACTIVIDAD DE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS
SEGÚN POBLACIÓN DE BACILOS

Fármacos Multiplicació Multiplicació Multiplicaci

n activa: n lenta: ón lenta:
Cavidades Macrófagos Foco
caseoso
Estreptomici +++ o o
na
Isoniazida +++ ++ o

Rifampicina ++ + +

Etambutol   o

Pirazinamida o +++ o
Indicaciones del EQ - I

 Pacientes nuevos, independientemente de la

condición de VIH/SIDA
 PS: PANSENSIBLE
 En todo paciente ANTES TRATADO (recaída por
primera vez, abandono recuperado por
primera vez) debe solicitarse PS
OBSERVACIONES
OTRAS MEDIDAS DE
CONTROL
INTERACCIONES
RIFAMICINAS- NNRTI

Drug Interaction of Anti-Tuberculosis Drugs. The Journal of Infectious Diseases 2015;211(S3):S107–14

INTERACCIONES
RIFAMICINAS-IP

Drug Interaction of Anti-Tuberculosis Drugs. The Journal of Infectious Diseases 2015;211(S3):S107–14

INTERACCIONES
RIFAMICINAS-ISTI

Drug Interaction of Anti-Tuberculosis Drugs. The Journal of Infectious Diseases 2015;211(S3):S107–14

RAFAS

 GRUPOS DE RIESGO:
- Ancianos
- Desnutridos con hipoproteinemia
- Gestantes y puérperas
- Alcohólicos
- [Link] insuficiencia hepática o renal
- Infección por VIH
- TB diseminada
- Atópia
- Anemia
- Diabetes M
- Antecedente de RAFAS en familiares
- Ptes. que reciben tratamientos irregulares
- Ptes. que reciben otros medicamentos
MANEJO DE RAFAS

 Leve: Sintomático y vigilancia.

 Grave: Suspender todo el medicamento hasta que
se normalice el órgano afectado (2-3 semanas)
 Durante éste tiempo:
- Análisis clínico del paciente
- Evaluación de la relación riesgo/beneficio antes
de introducir nueva combinación de fármacos
MANEJO DE RAFAS

SIEMPRE DEBE INTENTAR

RESCATARSE EL MÁXIMO
NÚMERO DE MEDICAMENTOS DE
PRIMERA LÍNEA
Medicamentos de 2 línea son más
costosos, menos eficaces y con
mayor frecuencia de eventos
adversos.
Se requiere aumentar el tiempo de
tratamiento y aumenta el riesgo de
abandono, resistencias y recaídas
RAFAS A
MEDICAMENTOS DE
PRIMERA
HEPATOTOXICIDADLÍNEA
Con R-H-Z pueden elevarse transitoriamente las
enzimas hepáticas ¨Transaminitis¨(10-20% de los
pacientes)
Hepatitis franca en 0.5% de los casos de profilaxis
con H, 2-3% cuando se administra R+H. Por Z en
pacientes alcohólicos o portadores de
hepatopatias crónicas es más frecuente y grave.
RAFAS A
MEDICAMENTOS DE
PRIMERA
 LÍNEA
HEPATOTOXICIDAD
Manifestaciones clínicas: malestar general,
náuseas, vómito, anorexia, dolor en
epigastrio o HD, ictericia.
Características:
Es más frecuente por Z y se presenta
precozmente, en las primeras 2 semanas
con dosis altas (40-50 mg/Kg/d)
Por H se presenta en las primeras 2-4
semanas
Por R se presenta ictericia de tipo
colestásico con transaminasas normales y
 fosfatasa alcalina. Más infrecuente y
benigna que por H
MANEJO DE
HEPATOTOXICIDAD
 La conducta se toma de acuerdo con
la presencia o no de manifestaciones
clínicas:
 Suspender toda la medicación si:
- Presencia de síntomas y elevación 
3 veces el valor normal de las
transaminasas
- Asintomática y nivel de
transaminasas  5 veces el normal.
- La ALT/GPT es la más específica de
daño hepático por drogas.
MANEJO DE
HEPATOTOXICIDAD
 Síntomas + Ictericia + Alteración de
laboratorio.
 Esperar 1-3 semanas hasta
recuperación hepática.
 Reintroducción de medicamentos:
Primero: E y S
Segundo: R
Tercero: H
Por último: Z. Si la hepatitis ha sido
grave debe omitirse en el tratamiento
MANEJO DE
HEPATOTOXICIDAD
 Reintroducción de medicamentos:
Dosis bajas con aumento progresivo en
días hasta llegar a la dosis total.
Esquema propuesto en 6 días (1/6 parte
de dosis):
H 50 mg/día  300 mg
R 100 mg/día  600 mg
E 200 mg/día  1.200 mg
Z 250 mg/día  1.500 mg
REPETIR PRUEBAS HEPÁTICAS
CADA 3 DÍAS
DESENSIBILIZACIÓN

 A criterio médico puede prescindirse del fármaco

ofensor y reemplazarlo, o tratar de reintroducirlo.
 Si se trata de R o H es necesario recuperarlos
para no debilitar el tratamiento
 Si en algún momento se presenta el síntoma,
puede reiniciarse el esquema con 1/10 de la dosis
y más lentamente
DESENZIBILIZACIÓN

 Cuando la TB es grave (diseminada en los

pacientes con VIH y otras Inmunosupresiones) o
cuando la desensibilización tiende a alargarse,
para controlar la enfermedad, debe cubrirse el
paciente al menos con 2 medicamentos no
implicados en la RAFA ( E + S + fluoroquinolona
(?)
DESENSIBILIZACIÓN
 SUSPENSIÓN INMEDIATA Y DEFINITIVA
R: Púrpura trombocitopénico, Anemia hemolítica,
Falla renal aguda, Crisis de disnea semejante a
asma.
Z: Gota. Hepatitis sintomática
S: Hipersensibilidad, reacciones cutáneas
generalizadas, trastornos vestibulares y sordera
E: Neuritis óptica, neuropatia periférica e
hipersensibilidad.
ABSORCIÓN DE
MEDICAMENTOS
 R-H-E requieren pH ácido. Si se requiere
antiácido darlo alejado del medicamento
 R-H debe darse con estómago vacío
 Z-E puede darse con comida
 Fluoroquinolonas sin lácteos
 H no tomarla con bebidas azucaradas
 R-E baja la absorción en pacientes con
VIH
Práctica: dar tratamiento con alimentación
liviana, evitando comidas grasas y
antiácidos