UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE IXTAPALUCA

Caso clínico
“Coledocolitiasis”
NOMBRE: Jaime de la Rosa Marcos Merarie.
GRUPO: 1711 SECCIÓN: B
 CONTENIDO
• Interrogatorio dirigido
• Padecimiento actual
• Descripción de la Exploración Física
• Diagnósticos sindromáticos
• Diagnostico etiológico
• Diagnósticos diferenciales
• Análisis de datos clínicos
• Solicitud de estudios auxiliares
• Análisis de estudios auxiliares
• Explicación de tratamiento
 Ficha de identificación
• Nombre: Elvira G.
• Edad: 57 años
• Sexo: Femenino
• Estado civil: Casada
• Escolaridad: Primaria
• Ocupación: Comerciante
• Lugar de origen: Guerrero
• Lugar de residencia: CDMX
• Religión: Católica
• Tipo de interrogatorio: Directo
• Interrogador: Marcos Jaime
• Fecha: Diciembre 2019
• Expediente: 0143
• Teléfono: S/ C
• Correo electrónico: S/C
 Antecedentes
• AHF:
• Padre finado a los 62 años por complicaciones de cirrosis hepática, padecía DM e HAS.
• Madre finada a los 70 años por IAM, padecía DM y antecedente de colecistitis aguda.
• Hermana viva de 50 años, padece DM, diagnósticada y tratada por facultativo.
• APNP:
• Refiere dieta inadecuada, alto consumo de carbohidratos, grasas y consumo de comidas
copiosas de manera frecuente, sedentaria, niega tabaquismo y consumo de alcohol cada
mes de manera social, combe negativo.
• APP:
• Padece DM desde hace 8 años, tratada con merfotmina y sitagliptina.
• Niega antecedentes alérgicos, traumatológicos, transfusionales y quirúrgicos.
• AGO:
• 3 embarazos, el último hace 20 años, presento preeclampsia, parto y puerperio sin
complicaciones.
 Padecimiento actual
Acude al servicio de urgencias paciente femenina de 57
años que presenta desde hace 4 horas un dolor abdominal
de forma súbita, causado aparentemente por ingesta de
comida (consumo 40 minutos antes), en el hipocondrio
derecho y epigastrio, con irradiación al hemitórax posterior
derecho, de intensidad severa escala EVA 7/10, tipo urente
y constante, ritmo postprandial, aumenta con la ingesta de
alimento y líquidos, disminuye con el ayuno, acompañado
de náusea y vómito en 6 episodios, también refiere orinar
de un color más oscuro y heces blanquecinas, sin
terapéutica empleada, evolucionando con mayor
sintomatología que al principio y al momento de la
consulta refiriendo el mismo dolor.
 Exploración física

SIGNOS VITALES SOMATOMETRÍA

FC 105 lpm PESO 75kg

FR 22 rpm TALLA 1.64m
T/A 120/85 mm/Hg IMC 28 kg/m2
TEMP 37.8°C
SpO2 96%
Glucosa 192 mg/dL
 Exploración física
Inspección general:
Paciente femenina, activa y reactiva, ambulante, orientada en las tres esferas,
edad aparente a la cronológica, constitución endomórfica, bien conformada,
aparentemente integra, con posición antiálgica, facies dolorosa, sin movimientos
anormales o marchas patológicas.

Exploración física:
Cráneo normocefálico, pupilas isocóricas, normoreflecticas, ictericia conjuntival, cavidad oral sin
datos patológicos, cuello cilíndrico, tráquea central, sin palpación de adenomegalias, tórax
normolíneo, movimientos ventilatorios con adecuada entrada y salida de aire, amplexión y
amplexación normal, a la auscultación sin ruidos agregados, ruidos cardiacos con buen tono,
ritmo, frecuencia e intensidad, sin presencia de soplos , abdomen globoso a expensas de panículo
adiposo, con adecuada coloración e hidratación, auscultación de perístasis normal, presencia de
dolor a la palpación superficial en hipocondrio derecho y epigastrio, sin presencia de
adenomegalias, signo de Murphy positivo, signo de Courvoisier-Terrier negativo, a la percusión,
matidez hepática y timpanismo visceral normal, extremidades superiores e inferiores simétricas,
con presencia de varices en ambas piernas, sin cambios de coloración, pulsos palpables.
 Diagnóstico
• Diagnósticos sindromáticos
• DM II
• Sobrepeso
• Insuficiencia venosa periférica
• Síndrome doloroso abdominal agudo
• Síndrome colestasico (Ictericia, coluria y acolia)
• Diagnóstico etiológico
• Coledocolitiasis no complicada
• Diagnósticos diferenciales
• Colecistitis
• Colangitis
• Pancreatitis aguda
Análisis de datos
clínicos

Diagnóstico:
• Coledocolitiasis
 Solicitud de estudios auxiliares
• Biometría hemática: leucocitos
• Pruebas de función hepática: AST, ALT, GGT, Bilirrubinas
totales y fosfatasa alcalina.
• Pruebas de función pancréatica: Amilasa y lipasa.
• USG hígado y vías biliares
Análisis de estudios auxiliares
• BH: Lecucocitosis 12500
• PFH: AST 514 U/L,ALT 379 U/L, , GGT 62 U/L, bilirrubina total
2.7 mg/dl, fosfatasa alcalina 297 U/L
• PFP: lipasa 497 U/L y amilasa 217 U/L
 Análisis de estudios auxiliares

USG hígado y vías biliares:

• VB: vesícula biliar.
• VCI: Vena cava inferior
• Ao: Aorta
• P: Pancréas
• Flecha: coledocolitiasis distal
• Líquido pericolecístico
• Murphy radiológico:
sensibilidad a la compresión de
la vesícula biliar.
• Dilatación de la vía biliar >6mm
 Explicación del tratamiento
Evaluación del riesgo de la American society for gastrointestinal endoscopy (ASGE)
Predictores muy fuertes:
o Identificación del cálculo en la vía biliar por el USG transabdominal
o Cuadro clínico de colangitis aguda Manejo de acuerdo a la estratificación
o Bilirrubina sérica >4mg/dL del riesgo por la ASGE:
• Alto riesgo: CPRE con
Predictores fuertes:
o Dilatación de la vía biliar >6mm por USG transabdominal esfinterectomía, después una
o Bilirrubina sérica de 1.8-4mg/dL
colecistectomía electiva.
Predictores moderados: • Riesgo intermedio: CRM, USE y CPRE
o Alteración de la función hepática (fosfatasa alcalina, GGT)
o Edad mayor a 55 años
• Riesgo bajo: colecistectomía por
o Cuadro clínico de pancreatitis biliar laparoscopía sin colangiografía
transoperatoria.
Clasificación
o Alto riesgo: 1 factor muy fuerte y 2 factores fuertes.
o Riesgo intermedio: 1 factor fuerte y 1 factor moderado.
o Riesgo bajo: Sin factores predictivos.
Explicación del tratamiento
Objetivo: extracción del cálculo de la vía biliar endoscópica y
quirúrgicamente, así como tratar las complicaciones (colecistitis,
colangitis y pancreatitis aguda).
• Se inició manejo con antibióticos de amplio espectro,
analgésicos y cristaloides IV.
• Se realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE): ampolla Vater protuberante, hinchada y agrandada con
cambios polipoides en la segunda parte del duodeno y la
atenuación localizada del conducto biliar.
• Se inyecta contraste vía retrograda y se localiza un defecto de
llenado (flecha)
• Se realizó una esfinterotomía con extracción del cálculo y
abundante drenaje biliar con sonda de balón.
 Bibliografía
• Bibliografía
• A. Jesús Vega Malagón. [Link]. Tratado de cirugía general. 3ed. Manual moderno. México. 2017. pp.
1350-1354
• Courtney M. Et. al. Sabistón tratado de cirugía. 20 ed. ELSEVIER. España. 2017. pp. 1494-1503
• F. Charles Brunicardi. Et. Al. Schwartz Principios de cirugía. 9ed. McGrawHill. [Link]. 1406-
1409
• Robert C. Mclintyre. Richard D. Schulick. Toma de decisions en cirugía. 6ta ed. ELSEVIER. España. 2020.
Pp146-147
• Baiu I. Hawn MT. Choledocholithiasis. JAMA. 2018;320(14). Internet.
[Link]
• Jian-Shan Cai. Sun Qiang. Yin Bao Bing. Advences of recurrent risk factors and management of
choledocholithiasis. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2016. 52 (1). Internet.
[Link]
• Espinel, J., & Pinedo, E. Coledocolitiasis. Revista Española de Enfermedades Digestivas. España.
2011. 103(7). Internet.
[Link]
 UNIVERSIDAD NACIONAL
AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

CASO CLÍNICO: sangrado de tubo digestivo bajo

ALUMNO: Patlan Gordillo David Brandon

CASO CLÍNICO
 FICHA
• Nombre: JE
DE IDENTIFICACIÓN
• Edad: 24 años
• Sexo: Masculino
• Estado civil: Unión libre
• Escolaridad: Bachillerato terminado
• Ocupación: Auxiliar de contabilidad
• Lugar de origen: Ciudad de México
• Lugar de Residencia: Ciudad de México
• Religión: Ateo
• Tipo de interrogatorio: Directo
• Interrogador: Patlan Gordillo David Brandon
• Fecha: 19 de octubre del 2020
• Expediente: 25
• Teléfono: S/N
• Correo electrónico: Juanedd@[Link]
 ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
• Metabólicos PERSONALES
• Fímicos PATOLÓGICOS:
• Luéticos Enfermedades
• Cardiovasculares
• Hematológicos
• Propias de la infancia
• Neoplásicos
Negados
• Crónico degenerativas
• Nefrológicos • Quirúrgicas
• Neurológicos
• Transfusionales
• Psiquiátricos
• Oftalmológicos • Alérgicos
• Congénitos
• Alérgicos
• Infecciosos
 PADECIMIENTO ACTUAL
Ingresó al servicio de urgencias por presentar
hematoquecia (3 ocasiones), defecaciones
explosivas, dolor abdominal difuso.
Previamente cefalea, mialgias, artralgias,
adinamia y fiebre intermitente
24 horas a su ingreso Laboratorios:
• Aumento en cantidad y frecuencia de • Hemoglobina: 6 mg/dl
hematoquecia
• Deterioro hemodinámico
• Presión arterial: 60/30 mmHg
• Frecuencia cardiaca: 130 por minuto Se le transfundieron 6 paquetes
• Frecuencia respiratoria: 32 por minuto globulares y 3 plasmas frescos
• Oliguria congelados
• Lactatemia: 11.2 mmol
36 horas después de su ingreso,
sangrado persistía Requirió apoyo
ventilatorio y con
aminas por estado de
Se le transfundieron choque
• 13 paquetes globulares y 6
plasmas frescos

HB: 3.6 mg/dl

 EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales
• PA: 110/60 mmHg
• Temperatura: 35.9
• Frecuencia cardiaca: 76 por minuto
• Frecuencia respiratoria: 20 rpm
 EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente consciente, orientado en tiempo, lugar y persona, colaborador al interrogatorio
y a la exploración física, con facie álgica.
Palidez de tegumentos, mucosa oral seca , sin exudado faríngeo, cuello de tamaño
normal, cilíndrico sin presencia de adenomegalias. Tórax cilíndrico, movimiento de
amplexión y amplexación conservados, campos pulmonares con adecuada entrada y
salida de aire, sin estertores, ruidos cardiacos presentes y rítmicos de buen tono e
intensidad y frecuencia cardiaca, sin soplos agregados. Abdomen plano, depresible,
ruidos gastrontestinales presentes, con dolor en la región epigástrica a la palpación
media, sin datos de irritación peritoneal, sin visceromegalias , Extremidades simétricas,
íntegras, con pulsos arteriales sincrónicos, con llenado capilar 1 segundo, Godet -
 DIAGNÍSTICO SINDROMÁTICO

Síndrome anémico: Descenso de la

masa eritrocitaria que provoca un
transporte insuficiente de oxígeno a
los tejidos
 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Alimentación rica en
grasas animales y baja en
fibra

Periodos de estreñimiento
desde los 20 años
aproximadamente, sin
tratamiento alguno
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Dx divertículo de Meckel es difícil por su capacidad de simular otras
patologías
• Apendicitis
• Colecistitis
• Enterocolitis Considerado en pacientes con:
• Dolor abdominal crónico
• Enfermedad de Crohn • Obstrucción intestinal
• Diverticulitis colónica • Abdomen agudo de origen
inexplicable
 ANÁLISIS DE DATOS CLÍNICOS
CLASIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA
LEVE MODERADA
Asintomático, signos Temperatura ligeramente
vitales normales, disminuida, TAS > 100 mmHg, FC <
pérdida sanguínea 100 LPM, pérdida sanguínea 10 –
<10% 20%
GRAVE ESTADO DE CHOQUE
Ponerse de pie o sentarse, Mareos, confusión, pérdida del
disminución de 15 mmHg de TAS y/oconocimiento, piel fría, PS < a
aumento de 15 ppm. 80mmHg, pulso mayor a 180
Pérdida sanguínea 20 – 35% ppm
 SOLICITUD DE ESTUDIOS AUXILIARES

Laboratorios
• Hemoglobina; 11.3
• Hematocrito: 34.6%
• Leucocitos: 13,450
• Linfocitos: 5,253
• Plaquetas: 303, 000.
Ultrasonido abdominal Hepatomegalia leve

Ante la sospeche de enfermedad

Colonoscopía urgente inflamatoria intestinal

Reportó:
• Colon descendente, transverso y sigmoides sin
evidencia de hemorragia
• Colon derecho con presencia de coágulos (en
mayor cantidad a nivel del ciego)
• No se identificó sitio de hemorragia activa
 No fue posible su realización, debido
Panendoscopía al estado en el que se encontraba el
paciente
 EXPLICACIÓN DEL TRATAMIENTO
Deterioro del Mejor opción Se encontró
paciente y estado terapéutica
LAPAROTOMÍA macroscópicamente:
Manejo EXPLORADORA
hemodinámico quirúrgico de • Sangre intraluminal en colon
que se encontraba urgencias derecho y a 110 cm del íleon
terminal
• Divertículo de Meckel a 90
cm de la válvula ileocecal
 EXPLICACIÓN DEL TRATAMIENTO
• Paciente evolucionó favorablemente después
Se realizó
de tres días en terapia intensiva, fue dado de
• Hemicolectomía derecha alta una semana después
• Resección de 110 cm de intestino Termodinámicamente estable
delgado • Tolerando la vía oral
• Sin evidencias de sangrado
• Ileostomía terminal

Se realizó restitución intestinal con íleo

transverso anastomosis termino – terminal
a los seis meses, con evolución favorable y
sin complicaciones