INTRODUCCION
En el siglo XX, en 1995 se definió por primera vez como TOC,
expuesto en la IV edición del Manual Diagnostico y Estadístico de los
Trastornos Mentales DSM-IV, incluido en los trastornos de ansiedad
con sus peculiaridades. Posteriormente, en la quinta edición del
Manual queda representado como trastorno independiente (American
Psychiatric Association, 2014).
Según la Clasificación de los Trastornos Mentales y del
Comportamiento (CIE - 10) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales (DSM – 5), el trastorno obsesivo compulsivo
(TOC )300.3 (F.42), tiene como característica esencial la presencia de
pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes de forma
estereotipada que son indeseables, que tienen la finalidad de mitigar
el malestar provocado por las obsesiones; sim embargo, estas
compulsiones son interminables y eso provoca una gran
disfuncionalidad y deterioro en funciones diarias del paciente.
MARCO TEORICO
La Real Academia Española de la Lengua, define la obsesión, como una perturbación
producida por una idea fija y en su segunda acepción como una idea fija o recurrente
que condiciona una determinada actitud. La compulsión queda definida como una
inclinación, pasión vehemente y contumaz por algo o alguien.
Botella y Robert (citado en Belloch, Sandín & Ramos, 1995) explican la etimología del
término obsesión. Esta deriva del vocablo latino obssesio- onis, que significa asedio, lo
que implica, por un lado, que hay algo exterior con lo que se lucha y se resiste
activamente y, por otro lado, la posibilidad de agotamiento y rendición final.
En el siglo XX, Sigmund Freud con sus teorías de la neurosis obsesivo-compulsiva
conceptualiza el trastorno como causa de un conflicto interno e inconsciente de la
persona que lo padecía. En las siguientes aportaciones el término de obsesiones fue
considerado un trastorno mental a partir de un mecanismo de defensa en el que el
paciente era incapaz de aceptar de manera consciente el motivo de la obsesión.
FENOTIPOS
FISIOPATOGENIA
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por obsesiones, las cuales se entienden como
ideas, pensamientos, imágenes o impulsos persistentes que se experimentan, por lo menos, al
principio, como invasores y sin sentido. Fundamentalmente se hace referencia a pensamientos
intrusivos, que son de carácter molesto y difícilmente pueden ser evitados (Rodríguez Acevedo, Alfonso
& Martínez Taboas, 2009). Por lo tanto, la persona intenta suprimirlos o neutralizarlos. Esto da cuenta
que la obsesión no es voluntaria, sino, por el contrario, que es vivenciada por la persona como algo que
invade su conciencia, no desea que la obsesión aparezca y se resiste a ella. La persona no considera la
obsesión como algo externo a ella misma, sino que reconoce que se trata de su propio pensamiento.
En cuanto a las compulsiones, están definidas por conductas o acciones mentales, repetitivas e
intencionales que se efectúan para aliviar o prevenir la preocupación, la ansiedad o la angustia, de un
evento temido como la muerte, una enfermedad o un daño a uno mismo o en otros. Generalmente
estas conductas no están relacionadas con lo que se pretende prevenir. Por ejemplo, encender y
apagar la luz un determinado número de veces, para mantener a salvo a un ser querido, a esto se lo
denomina “pensamiento mágico”. Cuando las compulsiones están lógicamente conectadas, como
lavarse las manos, para eliminar gérmenes, llegan a ser excesivas. Al realizar estas acciones, las
personas con TOC obtienen alivio de la ansiedad, pero dichas acciones no son placenteras .
El TOC puede ser incapacitante y provoca un malestar clínicamente
significativo, dado que las obsesiones pueden consumir un gran tiempo e
interferir de forma significativa en la rutina normal de una persona, en su
funcionamiento laboral o académico, actividades sociales o relaciones con
amigos y familiares (Rodríguez Ferret, 2018).
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO Y
EXPRESIÓN DEL TOC
Según el DSM – 5, se consideran 3 factores de riesgo: Temperamentales, ambientales,
genéticos y fisiológicos.
- TEMPERAMENTALES: Los síntomas de interiorización, la mayor emotividad negativa y la
inhibición del comportamiento en la infancia son posibles factores de riesgo temperamental.
- AMBIENTALES: El maltrato físico y sexual en la infancia y otros sucesos estresantes o
traumáticos se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar TOC. Algunos niños pueden
desarrollar repentinamente los síntomas obsesivo – compulsivo que se han asociado con
diferentes factores ambientales.
- GENETICOS Y FISIOLOGICOS: La tasa de TOC en los familiares de primer grado de los
adultos con TOC es aproximadamente dos veces mayor que entre los familiares de
primer grado de los que no tienen el dx; sin embargo, entre los familiares de primer
grado de los individuos con un inicio del TOC en la niñez o adolescencia, la tasa se
incrementa 10 veces.
- La disfunción de la corteza orbito frontal, de la corteza cingulada anterior y del cuerpo
estriado está fuertemente implicada.
DIAGNÒSTICO
Es muy importante hacer una anamnesis profunda y una interpretación correcta de la experiencia y de los
múltiples factores que conforman la vida de la persona, remontándonos de una forma exhaustiva a su
infancia y adolescencia, porque nos va a perfilar con mayor precisión el adulto que es y las claves de su
configuración psíquica. Claves necesarias para hacer un tratamiento eficaz. Si tenemos en cuenta el inicio
de la enfermedad veremos que se acostumbra a desarrollar en un proceso de cambio evolutivo donde la
razón empieza a tomar conciencia de los acontecimientos de la propia experiencia, experiencias muchas
veces ajenas a la propia voluntad y de la conciencia madura del individuo y/o impropias de su forma
natural de hacer y de ser, causantes de ansiedad y que se agravarán frente un detonante traumático
vital.
La Asociación Americana de Psiquiatría en el DSM-5 (2013) describe los criterios diagnósticos que deben
cumplirse para el trastorno obsesivo-compulsivo:
A) Deben existir la presencia de obsesiones, compulsiones o ambas.
Definiendo las obsesiones como: pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se
experimentan, por lo menos en algún momento del trastorno, como intrusas o no deseadas y que causan
ansiedad o malestar importante. La persona intenta ignorarlos o suprimirlos con algún otro pensamiento o
acto, es decir realizando una compulsión.
Las compulsiones son comportamientos o actos mentales repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a
una obsesión o de acuerdo a reglas que aplica de manera rígida, como, por ejemplo, lavarse las manos,
ordenar, controlar o rezar, contar, repetir palabras en silencio. El objetivo es disminuir la ansiedad o evitar
alguna situación temida.
B) Tanto las obsesiones como las compulsiones requieren mucho tiempo (más de una hora por día) o causan
malestar clínicamente significativo y deterioro social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, por
lo que es importante evaluar el nivel de angustia y el deterioro del funcionamiento del individuo.
C) Los síntomas no se explican por los efectos fisiológicos de una
sustancia o enfermedad médica.
D) Tampoco se explica por los síntomas de otro trastorno mental, como,
por ejemplo, las preocupaciones excesivas, en el trastorno de ansiedad
generalizada, o la dificultad de deshacerse de posesiones, como en el
trastorno por acumulación.
Especificar si:
- Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las
creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o
probablemente no ciertas, o que pueden ser ciertas o no.
- Con poca introspección: El sujeto piensa que las creencias del
trastorno obsesivo-compulsivo son probablemente ciertas.
- Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está
completamente convencido de que las creencias del trastorno
obsesivo-compulsivo son ciertas.
Otra de las grandes clasificaciones psicopatológicas, la CIE-10 (OMS, 1993), diferencia
las obsesiones de las compulsiones en función de su manera de expresarse. Así, los
pensamientos, ideas o imágenes serían obsesiones, y los actos compulsiones. Pautas
para el diagnóstico de TOC según la CIE-10:
A) Deben estar presentes ideas obsesivas o actos compulsivos (o ambos) durante la mayoría
de los días durante un período de por lo menos dos semanas.
B) Las obsesiones (pensamientos, ideas o imágenes) y compulsiones (actos) comparten las
siguientes características, todas las cuales deben hallarse presentes:
1. El enfermo las reconoce como propias y no como impuestas por otras personas o
influidas externamente.
2. Son reiteradas y desagradables, y por lo menos una de la obsesión o compulsión
presente debe ser reconocida como carente de sentido.
3. El sujeto intenta resistirse a ellas (aunque con el tiempo la resistencia a algunas
obsesiones o compulsiones puede volverse mínima). El enfermo opone resistencia sin éxito.
Por lo menos una de las obsesiones o compulsiones presentes es resistida sin éxito.
4. El llevar a cabo las obsesiones o compulsiones no es en sí mismo placentero (lo
cual debe distinguirse del alivio temporal de la ansiedad o tensión).
C) Las obsesiones o compulsiones producen malestar o interfieren con las actividades
sociales o el funcionamiento normal del sujeto, por lo general por el tiempo que consumen.
D) Criterio de exclusión más frecuentemente usado: Las obsesiones o compulsiones no son
el resultado .
En esta clasificación hallamos también diferentes subtipos de TOC en
función del predominio de las obsesiones y compulsiones:
- Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos: Se trata
de ideas, imágenes mentales o impulsos a actuar acompañados casi
siempre de malestar subjetivo. Su contenido es muy variable,
pudiendo tomar la forma de una interminable consideración de
alternativas posibles asociada a una incapacidad de tomar decisiones
en el día a día.
- Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos): La
mayoría se asocian con la limpieza (en particular el lavado de las
manos), con comprobaciones repetidas para asegurarse de que se ha
evitado una situación potencialmente peligrosa, o con la pulcritud y el
orden. Los rituales compulsivos suelen ocupar muchas horas al día y
se acompañan a veces de una marcada incapacidad de decisión y de
enlentecimiento.
- Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos: La mayoría de los
enfermos presentan tanto pensamientos obsesivos como
compulsiones. Esta subcategoría debe ser usada cuando ambos son
igualmente intensos, como es frecuente, aunque es útil especificar
sólo uno cuando destaca con claridad ya que pensamientos y actos
pueden responder a tratamientos diferentes.
CASO CLINICO