BARAHONA DELEON, ALEJANDRO JOSE
DIURETICO
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GENERALIDADES
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FUNCION DE LOS DIURETICOS
Los diuréticos son fármacos que aumentan la tasa de flujo
urinario; los diuréticos con utilidad clínica también aumentan la
excreción de Na+ (natriuresis) y de un anión acompañante, casi
siempre Cl−. La mayor parte de las aplicaciones clínicas de los
diuréticos se dirigen a reducir el volumen del líquido extracelular
mediante el decremento del contenido corporal total de NaCl.
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EFECTOS EXCRETORES Y
HEMODINAMICOS
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INHIBIDORES DE LA
ANHIDRASSA CARBONICA
Existen tres inhibidores de la anhidrasa carbónica que se
administran por vía oral: acetazolamida, diclorfenamida y
metazolamida.
Las células epiteliales del túbulo proximal tienen abundancia de la
metaloenzima de zinc anhidrasa carbónica, que se encuentra en
las membranas luminal y basolateral (anhidrasa carbónica tipo IV),
así como en el citoplasma (anhidrasa carbónica tipo II)
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MECANISMO DE ACCION
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica ejercen una inhibición potente tanto
en la forma unida con la membrana como con la forma citoplásmica y pueden
inducir la eliminación casi completa de la reabsorción de NaHCO3 en el túbulo
proximal.
Aunque los túbulos proximales son los principales sitios de acción de los
inhibidores de la anhidrasa carbónica, esta última también participa en la
secreción titulable de ácido en el sistema de túbulos colectores, por ende, es
un sitio de acción secundario para esta clase de fármacos.
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EFECTOS ADVERSOS Y
CONTRAINDICACIONES
1. Desviacion del amoniaco renal
2. Formacion de cálculos y colico renal
3. Empeoramiento de acidosis metabolica y
respiratoria
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DIURETICOS OSMOTICOS
Estos fármacos se administran en dosis lo bastante
altas para aumentar de manera significativa la
osmolalidad del plasma y el líquido tubular. De los
diuréticos osmóticos listados, sólo la glicerina y el
manitol están disponibles actualmente
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MECANISMO DE ACCION
Los diuréticos osmóticos actúan tanto en el túbulo proximal como en el
asa de Henle, este último es su sitio de acción principal. En el túbulo
proximal, los diuréticos osmóticos actúan como solutos no reabsorbibles
que limitan la ósmosis del agua hacia el espacio intersticial y así
reducen la concentración luminal de Na+ al grado que cesa la
reabsorción neta de Na+.
Los diuréticos osmóticos aumentan la excreción urinaria de casi todos
los electrolitos, entre ellos Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl−, HCO3− y fosfato.
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MECANISMO DE ACCION
Los diuréticos osmóticos aumentan el flujo sanguíneo renal por
diversos mecanismos, pero la tasa de filtración glomerular total no
sufre cambios significativos.
La glicerina y la isosorbida pueden administrarse por vía oral,
mientras que el manitol y la urea deben administrarse por vía
intravenosa (excepto el manitol en polvo, que se usa por vía
inhalada para el diagnóstico de hiperreactividad bronquial).
z EFECTOS ADVERSOS Y
CONTRAINDICACIONES
En pacientes con insuficiencia cardiaca o congestión pulmonar, esto puede
causar edema pulmonar manifiesto. La extracción de agua también causa
hiponatremia, la cual podría explicar los efectos adversos frecuentes, entre ellos
cefalea, náusea y vómito. Por el contrario, la mayor pérdida de agua que de
electrolitos puede causar hipernatremia y deshidratación.
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DIURETICOS DE ASA
Los diuréticos de asa inhiben la actividad de los cotransportadores
unidireccionales de Na+-K+-2Cl− en la rama gruesa ascendente
del asa de Henle, por ende, también se denominan diuréticos de
asa.
De los inhibidores del cotransportador unidireccional de Na+-K+-
2Cl−, sólo la furosemida, bumetanida, ácido etacrínico y
torsemida están disponibles
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MECANISMO DE ACCION
Los inhibidores de este cotransportador bloquean su función
lo que detiene el transporte de sal en este segmento de la
nefrona.
Los inhibidores de los cotransportadores unidireccionales de
Na+-K+-2Cl− también inhiben la reabsorción de Ca2+ y Mg2+
en la rama gruesa ascendente del asa de Henle al suprimir la
diferencia de potencial transepitelial, que es la principal fuerza
impulsora en la reabsorción de estos cationes.
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USOS TERAPEUTICOS
El tratamiento del edema pulmonar agudo con diuréticos de asa
es un uso principal de estos fármacos.
Los diuréticos producen un descenso significativo en la
mortalidad y en el riesgo de empeorar un cuadro de insuficiencia
cardiaca, además mejora la capacidad para hacer ejercicio.
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EFECTOS ADVERSOS Y
CONTRAINDICACIONES
El uso excesivo de diuréticos de asa puede causar una
deficiencia grave del Na+ corporal total. Esto puede
manifestarse como hiponatremia o disminución del volumen de
líquido extracelular acompañado de hipotensión, tasa de
filtración glomerular reducida, colapso circulatorio, episodios
trombóticos y, en pacientes con encefalopatía hepática.
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EFECTOS ADVERSOS Y
CONTRAINDICACIONES
Los diuréticos de asa pueden causar ototoxicidad,
que se manifiesta con tinnitus, daño auditivo,
sordera, vértigo y una sensación de plenitud en los
oídos.
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DIURETICOS TIAZIDICOS
Por lo general, el término diuréticos tiazídicos se refiere a
todos los inhibidores de los cotransportadores
unidireccionales de Na+-Cl−, llamados así porque eran
derivados de la benzotiadiazina.
Los diuréticos tiazídicos inhiben el transporte de NaCl en el
túbulo contorneado distal; el túbulo proximal puede ser un
sitio de acción secundario.
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MECANISMO DE ACCION
Los diuréticos tiazídicos inhiben el cotransportador unidireccional de Na+-Cl−
(llamado ENCC1 o TSC) que se expresa sobre todo en el riñón y se localiza
en la membrana apical de las células epiteliales del túbulo contorneado distal.
La expresión del cotransportador está regulada por la aldosterona.
Aumentan la excreción de Na+ y Cl−. Sin embargo, las tiazidas solo tienen
eficacia moderada (es decir, la excreción máxima de la carga filtrada de Na+
es de solo 5%) porque cerca de 90% de la carga filtrada de Na+ se reabsorbe
antes de llegar al túbulo contorneado distal.
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USOS TERAPEUTICOS
Los diuréticos tiazídicos se usan en el tratamiento del edema
causado por insuficiencia cardiaca congestiva (CHF, congestive
heart failure), hígado (cirrosis hepática) y riñón (síndrome nefrótico,
insuficiencia renal crónica y glomerulonefritis aguda).
Los diuréticos tiazídicos, que reducen la excreción urinaria de
Ca2+, se usan ocasionalmente para tratar la nefrolitiasis por Ca2+ y
pueden ser útiles en el tratamiento de la osteoporosis. También son
la base del tratamiento para la diabetes insípida (DI) nefrógena y
reducen el volumen urinario hasta en 50%.
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AHORRADORES DE POTASIO
El triamtereno y la amilorida son los únicos dos fármacos de
esta clase en uso clínico. Ambos causan pequeños
aumentos en la excreción de NaCl y por lo general se usan
por su actividad antipotasiúrica para contrarrestar los
efectos de otros diuréticos que aumentan la excreción de
K+.
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MECANISMO DE ACCION
Tanto el triamtereno como la amilorida son bases
orgánicas, se transportan mediante el mecanismo secretor
de bases orgánicas en el túbulo proximal y tienen
mecanismos de acción similares.
La mayor permeabilidad de la membrana luminal para
Na+ despolariza esta membrana, pero no la basolateral, lo
que crea una diferencia de potencial transepitelial
negativa en la luz.
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USOS TERAPEUTICOS
Debido a la natriuresis leve que inducen los inhibidores de los
conductos de Na+, estos fármacos pocas veces se usan en
monoterapia para el edema o la hipertensión; su principal
utilidad se presenta cuando se combinan con otros diuréticos.
La coadministración de un inhibidor de los conductos de Na+
aumenta la respuesta diurética y antihipertensiva a las
tiazidas y los diuréticos de asa.
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EFECTOS ADVERSOS Y
CONTRAINIDICACIONES
El efecto adverso más peligroso de los inhibidores de los
conductos de Na+ renales es la hiperpotasemia, un trastorno
que puede poner en riesgo la vida. Por consiguiente, la
amilorida y el triamtereno están contraindicados en pacientes
con hiperpotasemia, así como en aquellos con riesgo
elevado de desarrollar hiperpotasemia
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ANTAGONISTAS DE LA
ALDOSTERONA
Los mineralocorticoides inducen la retención de sal y
agua y aumentan la excreción de H+ y K+ al unirse con
receptores de mineralocorticoides (MR, mineralocorticoid
receptor) específicos.
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MECANISMO DE ACCION
Las AIP influyen en la producción, destrucción, localización y
activación de múltiples componentes del sistema que regula la
reabsorción de Na+ en la parte final de los túbulos distales y los
túbulos colectores (fig. 29–6A).
Por consiguiente, se intensifica el transporte transepitelial de NaCl
y aumenta el voltaje transepitelial negativo en la luz. Este último
efecto aumenta la fuerza impulsora para la secreción de H+ y K+
hacia la luz tubular.
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USOS TERAPEUTICOS
Los antagonistas de MR a menudo se administran junto con
diuréticos tiazídicos o de asa para el tratamiento de edema
e hipertensión. Estas combinaciones inducen la movilización
del líquido de edema, al tiempo que causan menos
alteraciones en la homeostasis del K+.
Los antagonistas de MR se consideran los diuréticos de
elección en pacientes con cirrosis hepática.
z EFECTOS ADVERSOS Y
CONTRAINDICACIONES
La hiperpotasemia es el principal riesgo de los antagonistas
de MR. Por lo tanto, estos fármacos están contraindicados
en pacientes con hiperpotasemia y en aquellos con riesgo
alto de desarrollarla. La eplerenona y la finerenona están
contraindicadas en pacientes con depuración de creatinina
≤30 mL/min y ≤25 mL/min, respectivamente.
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GRACIAS POR LA
ATENCION