Neumonías adquiridas en la
comunidad
Marta Espina/Sergio Blanco
R2 MFyC
Definición
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del
parénquima pulmonar. Para su diagnóstico se requiere:
Un cuadro clínico compatible (dos de los siguientes síntomas: Fiebre,
escalofríos, aparición de tos o empeoramiento de la tos crónica con aumento o
cambio del color del esputo, dolor pleurítico, disnea
Lesión radiológica aguda no explicable por otra causa
Son criterios excluyentes de NAC:
Pacientes inmunocomprometidos
Neumonías por aspiración
Pacientes internados en residencias o asilos
Neumonía nosocomial (la que aparece después del cuarto día de ingreso en un
hospital o hasta diez días después del alta)
Pacientes con fibrosis quística o TBC
Epidemiología
Incidencia: 5-11%
Varones, edades extremas de la vida, invierno
Factores de riesgo:
Alcohol y tabaco
Malnutrición
Uremia
EPOC
Necesidad de ingreso en UVI:
Variable (diferencia de acceso a AP)
Aumenta con la edad
UVI: 1,2 a 10%
Mortalidad
1 al 5% en ambulatorios
5,7 y 14% hospitalizados
34-al 50% UVI
La mortalidad a largo plazo es elevada (8% a los 90 días, 21% al año y 36% a los 5 años)
Etiología
EPOC ( similar a la población general)
H. Influenzae
Moxarella
Neumococo
Enterobacterias, Pseudomona aeruginosa e infecciones mixtas están en
aumento
Institucionalizados
Neumonía por aspiración, H. Influenzae, BGN, S. Aureus
Estudio prospectivo en el Reino Unido no se observaron diferencias etiológicas
Ancianos (no estudios concluyentes)
Haemophilus influenzae
Neumonía por broncoaspiración
Manifestaciones clínicas
Neumonía típica Neumonía atípica
Febril de inicio brusco Subfebril insidiosa
Tos productiva Tos seca
Dolor torácico pleurítico Polimialgias, cefalea
Consolidación al examen físico Sin hallazgos a la exploración
Radiología con condensaciones física
alveolares Radiología con patrón intersticial
Etiología: Neumococo, H. Etiología: M. Pneumoniae, C.
Influenzae, Bacilos Gram - Pneumoniae, virus
Diagnóstico
Clínica
Historia y exploración física
Pruebas complementarias
Hemograma y bioquímica
Radiología: La resolución radiológica puede tardar 4 semanas (menores de 50 años y sin
enfermedad previa) y 12 semanas (mayores de 50 años o con enfermedad previa)
Cultivo de esputo y Gram (Baja sensibilidad y especificidad. Sólo si se requiere
identificación del microorganismo por fallo del tto inicial)
Hemocultivos (sólo si se requiere ingreso hospitalario)
Antigenuria (Legionella/Neumococo, sólo si hay riesgo)
La British Thoracic Society no recomienda realizar de forma rutinaria pruebas
complementarias en pacientes adultos sanos sin factores de riesgo ante NAC, a
excepción de cuando haya dudas diagnósticas o pacientes con evolución
desfavorable
Diagnóstico diferencial
TEP
Insuficiencia cardíaca
Carcinoma broncogénico
Linfoma pulmonar
Fibrosis pulmonar
Neumonitis tóxica o drogas
Bronquiolitis obliterante
Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, beriliosis)
Neumonitis por hipersensibilidad
Vasculitis sistémicas
Aspergiliosis broncopulmonar alérgica
Manejo de las neumonías
Escalas pronósticas:
PSI (Pneumonia Severity Index)
CURB/CURB65/CRB65
ATS/IDSA (para ingreso en UVI)
SMART-COP (para ingreso en UVI)
SCAP (para predecir mortalidad)
Escala CURB65
Escala CRB65
Tratamiento
Hasta un 70% de las neumonías se tratan a nivel ambulatorio,
correspondiendo éstas a los grupos pronósticos de FINE I y II y
algunos del grupo III
Muy importante el inicio precoz del tratamiento de forma
empírica para disminuir la gravedad de los síntomas y
complicaciones potencialmente mortales
Elección del tto:
Sospecha etiológica
Factores de riesgo
Situación clínica
Resistencias a antibióticos
Pautas para NAC sin factores de riesgo
BTS 2009; Anderson 2008; Durrington 2008; ICSI 2006;
Mandell 2007
Amoxicilina vo 1g/8h 8-10 días. Algunas guías basadas en opinión
de expertos recomiendan añadir Azitromicina (vo 500 mg/24h 3-5
días) o Claritromicina (vo 500mg/12h 12 días) bien desde el inicio
(Menéndez 2010) o bien a las 48-72 horas si persiste la fiebre
Cefuroxima vo 500/12h
En alérgicos a B-Lactámicos: Levofloxacino vo 500-750mg/24h o
Moxifloxacino 400mg/24h 7 días
Si existe sospecha de neumonía atípica: Macrólidos
Pautas para NAC con factores de riesgo o gérmenes no
habituales
Amoxiclavulánico vo 1000/125mg 2/12h
Levofloxacino vo 500-750mg/24h o Moxifloxacino vo
400mg/24h 7 días
En pacientes con sospecha de broncoaspiración:
Amoxiclavulánico vo 1000/125mg 2/12h
En un metaanálisis (Mills 2005) se encontró que no hay
diferencias significativas en relación a la curación de
pacientes con NAC no grave con la utilización de B-
Lactámicos en comparación con los AB con cobertura frente a
gérmenes atípicos
En una revisión Cochrane (Bjerre 2009) se concluye que no
hay estudios suficientes de calidad para poder realizar
recomendaciones en la elección del AB adecuado en pacientes
ambulatorios con NAC
Otras medidas
Reposo
Antitérmicos o analgésicos
Hidratación
No utilizar antitusígenos de forma rutinaria
Todo paciente con neumonía debe ser reevaluado
clínicamente en 48-72 horas (ICSI 2006) periodo en el que el
tto AB no debe ser modificado a menos que haya
empeoramiento o datos microbiológicos de sensibilidad a AB
que así lo indiquen
Respuesta al tto
Respuesta clínica temprana
Respuesta clínica tardía (después del 3º día)
Deterioro clínico que exige reevaluación:
Diagnóstico erróneo (neoplasia, TEP, vasculitis, neumonitis por
fármacos, hemorragia pulmonar)
Tto incorrecto (dosis infraterapéutica, inadecuada cobertura)
Necesidad de ingreso hospitalario