DISFUNCIÓN DEL SUELO

PÉLVICO: Incontinencia
Urinaria y Prolapso Genital

Covadonga Fernández Castro

Servicio Ginecología-Unidad Suelo Pélvico
Hospital de Cabueñes
Anatomía del suelo pélvico
A.- SISTEMA DE SOSTÉN O
SUELO PELVICO:
• Plano profundo: MÚSCULO
ELEVADOR DEL ANO (es el
diafragma pélvico principal).
• Plano medio: músculo
transverso profundo del periné.
• Plano superficial: músculos
isquiocavernosos,bulbocavernosos
, transverso superficial del periné y
musculatura estriada del ano y
urogenital.
• B.- SISTEMA DE SUSPENSIÓN: Es el sistema de
sujeción de los órganos pélvicos y está compuesto por
los ligamentos cardinales, ligamentos útero-sacros y la
fascia endopélvica. Si se debilitan se produce el
prolapso.
C.- SISTEMA DE ORIENTACIÓN:
•Formado por los ligamentos redondos y por los
ligamentos anchos. No participan en la sujeción, sólo en la
orientación del útero en la pelvis
Vascularización e inervación
suelo pélvico
• A.- VASCULARIZACIÓN UTERINA:
• Las arterias uterinas son ramas de la arteria
hipogástrica o iliaca interna, penetran en el
ligamento ancho, cruzan el uréter, y se situán en
el borde lateral uterino.
• La rama cervicovaginal irriga la porción
superior de vagina y cuello. La arteria
tubárica irriga el mesosálpinx. La arteria
fúndica irriga la porción superior del útero.
• El drenaje venoso se realiza a la vena
iliaca interna o hipogástrica
• B.- VASCULARIZACIÓN OVÁRICA:
• Las arterias ováricas son ramas directas de la
aorta abdominal. Irrigan ovarios y trompas. La
vena ovárica izquierda desemboca en la renal
izquierda y la derecha en la vena cava inferior.
• C.- ARTERIA Y VENA PUDENDA INTERNA:
• La arteria pudenda es rama de la arteria iliaca
interna, e irriga el suelo de la pelvis. El drenaje
venoso lo recoge la vena pudenda interna.
• La inervación corre a cargo del nervio pudendo,
que junto con la vena y la arteria llega al suelo
pélvico por el canal de Alcock.
Función del suelo pélvico
• Continencia urinaria
• Continencia fecal
• Contención vísceras abdominales
• Función sexual
•Prolapso Genital

•Incontinencia Urinaria
 Prolapso Genital
• Descenso de los órganos pélvicos, como
consecuencia de un fallo de las estructuras
de soporte y sostén
• 11% de las mujeres precisarán a lo largo de
su vida una corrección quirúrgica del
prolapso y a su vez, estas intervenciones
suponen el 30% de la cirugía mayor
ginecológica.
Prolapso Genital: Factores de
riesgo
• Edad (disminución de los estrógenos)
• Debilidad congénita del sistema de fijación
uterina.
• Histerectomía previa.
• Tos, estreñimiento, tumores, obesidad,
deportes de impacto, etc
• Traumatismo del parto y efectos
embarazo.
Cambios durante el embarazo
• Aumento de progesterona: efecto
relajante sb vejiga y uretra
disminuyendo tono de la
musculatura vesical y del suelo
pélvico
• Aumenta laxitud del tejido
conectivo
• Estreñimiento: sobredistensión
suelo pélvico y ligamentos.
Cambios durante el embarazo
• Aumento tamaño útero: elongación uretra
y desplazamiento de la posición normal
del cuello vesical importante para
mantener la continencia
Lesiones en el parto
▫15-30% de lesión del puborrectal del EA
▫Distensión del pubococcigeo por la cabeza
fetal puede producir desprendimiento
/avulsión EA hasta en 20% lo cual favorece el
prolapso y la incontinencia
▫Aumento hiato urogenital
▫Nerviosas: disfunción pudendo por
compresión cabeza fetal
Prolapso Genital: Factores de
riesgo
Prolapso Genital: Clasificación
• Según el compartimento
afectado:
▫ Anterior: Cistocele (vejiga)
▫ Medio:
 Prolapso uterino (histerocele)
o cúpula vaginal (colpocele)
 Enterocele (intestino)
▫ Posterior: Rectocele (recto)
 Prolapso Genital: Clasificación
• Por el grado de prolapso:
▫ GRADO 1: Descenso entre la posición
normal y el introito
▫ GRADO 2: Descenso hasta nivel de
introito
▫ GRADO 3: Descenso por fuera del nivel
de introito
▫ GRADO 4: Prolapso total, fuera del
plano vulvar
Prolapso Genital: Síntomas

• ASINTOMÁTICA
• PESADEZ en genitales externos en
periné,dolor.
• SENSACION de cuerpo extraño o “BULTO”
• SINTOMAS URINARIOS: retención o
incontinencia
• SINTOMAS RECTALES: estreñimiento
incontinencia fecal.
• DISFUNCION SEXUAL: dispareunia, miedo,
incontinencia urinaria o fecal durante el coito
• SANGRADO por roce
Prolapso Genital: diagnóstico
• 6.1. ANAMNESIS :
• Antecedentes familiares, personales
(actividad física, alteraciones neurológicas
y endocrinas...), antecedentes obstétricos
(tipo de parto...), ginecológicos
(menopausia,cirugía previa), enfermedad
actual (duración, síntomas...), alteración
en la calidad de vida percibida por la
paciente
Prolapso Genital: diagnóstico
Provocar aumento de la presión abdominal estando la
paciente en posición ginecológica
Reducir prolapso y explorar existencia de incontinencia
asociada (iu oculta)
Prolapso Genital: diagnóstico
• 6.3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
• Ecografía ginecológica vaginal, para descartar
patología ginecológica asociada antes de plantear
un tratamiento
• Analítica de orina, para descartar infección urinaria.
• Valoración de residuo postmiccional, para descartar
retención urinaria.
• Urodinamia, si se asocia a incontinencia urinaria.
• Valoración de un proctólogo, si se asocia a
disfunción defecatoria.
Prolapso Genital: Tratamiento
• El tratamiento se realiza en función de los
síntomas, no del grado de prolapso.
Prolapso Genital: Tratamiento
• Eliminar o disminuir factores de riesgo:
▫ Obesidad, Deportes de impacto (step, deportes en cancha y de
salto...), cargas o pesos (enfermos encamados, muebles...),
medidas ergonómicas en el trabajo (limpieza, agricultura...).
Prolapso Genital: Tratamiento
• Tratamiento hormonal local:
De continuo, 2 o 3 noches a la semana, para
mejorar las vascularización del tejido.
▫ - Colpotrofin crema (promestrieno)
▫ - Blissel ( crema estriol)
▫ - Gelistrol (gel estriol)
▫ - Ovestinon crema u óvulos (estriol)
▫ - Vagifem cp vaginales (estradiol)
▫ - Estring (anillo estradiol)

• o Tratamiento rehabilitador
Prolapso Genital: Tratamiento
• PESARIO
Prolapso Genital: Tratamiento
QUIRURGICO:
• Objetivos::
o Satisfacción funcional
de la paciente (es el más
importante).
o Restauración del eje y
longitud vaginal.
o Reestablecimiento de la
continencia urinaria y fecal de la
paciente.
o Resultado duradero
Prolapso Genital: Tratamiento
Suelen asociarse varias ténicas para
corregir asociación de prolapso diversos
órganos.

Colporrafia Anterior(plastia
anterior)para reparación cistocele:
-Incisión en cara anterior vagina
-Disección fascia prevesical y sutura de las
misma en chaleco para plicatura vesical
Prolapso Genital: Tratamiento
• Histerectomía vaginal en caso de
prolapso uterino asociado a técnicas de
colposuspensión
 1
)

Prolapso Genital: Tratamiento

1) Técnicas de suspensión a
ligamentos útero-sacros:
Colpopexia ò culdoplastia de
Mc Call .
2) Suspensiones por vía
pararectal
Suspensión al ligamento
sacroespinoso ( Richter-
Nichols)
Suspensión bilateral al
sacroespinoso con mallas
(Jacquetin)
Prolapso Genital: Tratamiento
• 3) Suspensiones vía fosa isquio-rectal con ayuda
de mallas:
• Se colocan a través de espacios virtuales: isquio-
rectal, para-rectal y retroobturador. Necesitan de un
aprendizaje especifico, no son técnicas sencillas.
• 3.a. Sacropexia infracoccígea a través del elevador
del ano / fascia pre- rectal (Petros)
• 3.b. Sacropexia infracoccígea a través del
sacroespinoso (Grupo Prolift, Dávila): diferentes
casas comerciales con distintas técnicas de anclaje,
tanto a ligamentos sacroespinosos en la parte posterior
como a membrana-músculos obturadores en la parte
anterior.
Prolapso Genital: Tratamiento
• 4) COLPOSACROPEXIA:
• Vía laparotómica o vía laparoscopia, con fijación
del cuello uterino o el fondo vaginal al sacro,
mediante mallas de polipropileno con puntos no
reabsorbibles o tackers. Es la técnica de elección
(gold standard) en prolapsos de mujeres jóvenes
(mejor angulación de la vagina, menor riesgo de
extrusión, sangrado y dispareunias) y en
recidivas.
Incontinencia Urinaria
Incontinencia de orina
• Pérdida involuntaria de orina objetivamente
demostrable y que constituye un problema
social o higiénico.
En España se estima que hay 2.000.000 de personas
incontinentes, la mayoría mujeres.

45
40
40
35 35
34
35
29,6 30
30 28 28
27
26
25
24
25
21
20 17,5

15 13,6

9,8
10

0
TOTAL 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+
Mecanismo de continencia
• La continencia depende de que la presión
uretral sea superior a la vesical en
cualquier circunstancia, salvo en la
micción

Incontinente = Presión vesical > Presión

uretral
 FACTORES DE CONTINENCIA
URINARIA
• Vejiga de buena capacidad y
funcionalidad.

• Mecanismos de cierre
uretral anatómica-
micamente normales y
funcionalmente
competentes (esfínter)

• Integridad del Sistema

Nervioso Central y
Periférico.
Incontinencia urinaria:
Factores de riesgo
• Es una enfermedad de origen multifactorial
con una predisposición constitucional y genética
(raza, paridad...), que explica que aparezca antes
en casos familiares, asociada a factores
promotores, incitantes y/ o descompensadores.
• [Link]. PREDISPONENTES:
• alt. congénitas (extrofia vesical,
mielomeningocele...).
Incontinencia urinaria:
Factores de riesgo
• [Link]. INCITANTES:
• Embarazo y parto que alteran y dañan el suelo
pélvico, RT pélvica.
• 4.3. FACT. PROMOTORES:
• Factores asociados al estilo de vida: dieta
(obesidad), estreñimiento, ejercicio físico de
impacto de levantamiento de peso, tabaco,
déficit estrógenos, fármacos, anomalías tracto
urinario inferior...
Incontinencia urinaria:
Factores de riesgo
• 4.4. FACT. DESCOMPENSADORES: DIAPPRES
• - Delirium o estado confusional
• - Infección urinaria o vaginal
• - Atrofia vaginal y urinaria
• - Pharmacologic agents: sedantes, hipnóticos,
diuréticos, anticolinérgicos,cafeína y AINE
• - Psicologic disorders
• - Reducción de movilidad y destreza
• - Endocrine disorders
• - Stoll impactaction (estreñimiento)
Incontinencia urinaria:
Clasificación
• INCONTINENCIA DE
ESFUERZO
• INCONTINENCIA DE 22%
URGENCIA
49%
• IU MIXTA
29%
• Incontinencias complejas:
refleja, por rebosamiento,
inconsciente, enuresis ….
Incontinencia
urinaria:Clasificación
• CLASIFICACION URODINAMICA:
• • ALTERACIONES EN LA FASE DE LLENADO
VESICAL:
•Incontinencia de esfuerzo (IUE)
•Incontinencia de urgencia (IUU)
• • ALTERACIONES EN LA FASE DE VACIADO
VESICAL:
• Incontinencia por rebosamiento
• IU URGENCIA-VEJIGA HIPERACTIVA:
• Pérdida de orina asociada a un deseo intenso de
orinar (urgencia), como consecuencia de
contracciones involuntarias del detrusor
(Hiperactividad del detrusor)
• Urgencia, frecuencia y nocturia.
• Descartar infección urinaria y patología neurológica.

URGENCIA
POLAQUIURIA
NOCTURIA
IU DE ESFUERZO (IUE):
•Pérdida involuntaria de orina que tiene lugar
cuando, en ausencia de contracción del detrusor, la
presión intravesical supera a la presión uretral de
cierre. Clínicamente es la pérdida urinaria
coincidente con un aumento de la presión abdominal
desencadenada por la actividad física..
•Cantidad pequeña-moderada, siempre tras esfuerzo
•Es el tipo más frecuente de incontinencia en mujeres
en edad reproductiva y perimenopausicas
•Hipermovilidad uretral y/o fallo del esfínter uretral.

•.
IU MIXTA:
Mezcla de IUE y de IUU, en diferentes
proporciones. Representa el 20-30% de
mujeres incontinentes. Se trata como 2
formas de incontinencia.

22%

49%

29%
Incontinencia
urinaria:Diagnóstico
• Historia clínica:
▫ Urgencia: ¿le da tiempo a llegar al
baño?
▫ Frecuencia
▫ ¿Se despierta para orinar por la
noche?
▫ ¿Cuanta cantidad de orina pierde?
▫ ¿Pierde orina con la tos o los
esfuezos físicos?
▫ ¿Cómo afecta a su calidad de
vida?
Incontinencia
urinaria:Diagnóstico
• Exploración:
 Exploración ginecológica
 Test esfuerzo: escape de
orina tras tos o maniobra
de Valsalva
Incontinencia
urinaria:Diagnóstico
• Q-test
Incontinencia
urinaria:Diagnóstico
• Prueba de Bonney: la elevación del
cuello vesical y uretra con los dedos
introducidos en la vagina corrige el escape
de orina con Valsalva. Predice buen
resultado quirúrgico
 Incontinencia urinaria:
• Diagnóstico
Pruebas complementarias:
▫ Ecografía suelo pélvico
▫ Estudio urodinámico:
 clínica confusa,
 no demostración en la exploración de
pérdidas de orina
 antecedentes de enfermedad
neurológica
 ante el fallo del tratamiento, bien
médico o quirúrgico o incontinencia
urinaria recidivante
CISTOMETRIA de LLENADO:
•Parámetros medidos: acomodación vesical (300-500 ml de
replección con 30-50 cm H2O de presión), presión detrusor (PDet=
PVes-PAbd), capacidad vesical (300-550 ml), primera sensación de
llenado , primer deseo miccional, urgencia y dolor.
- En IUU se pueden observar contracciones involuntarias a
medida que se rellena la vejiga.
- En IUE se pueden observar pérdidas de orina cuando
mandamos a la paciente toser, en distintas momentos del
llenado.
FLUJOMETRIA o estudio de vaciado:
•Mide el flujo de salida de la orina a través de la uretra.
Imprescindible en la sospecha de obstrucción urinaria (problemas de
apertura uretral, prostáticos) o déficit en el vaciado
(hipocontractilidad vesical con incontinencia por rebosamiento).
• PERFIL DE PRESION URETRAL:
• En sospechas de disfunción uretral. Normal=110
cm de H2O. Límite de la continencia > 60 cm de
H2O. Incontinente seguro < 20 cm de H2O:
déficit del esfínter
• INCONTINENCIA DE ESFUERZO

• INCONTINENCIA DE URGENCIA

• IU MIXTA
 Incontinencia de Esfuerzo:
Tratamiento
• CAMBIO de ESTILOS de VIDA:
▫ Evitar factores promotores como sobrepeso,
bronquitis crónica (tabaco), deportes y trabajos de
impacto.
 Incontinencia de Esfuerzo:
Tratamiento
• ESTRÓGENOS LOCALES
• REHABILITACIÓN SUELO PÉLVICO
• activa (ejercicios de Kegel) o pasiva con
electroestimulación, conos vaginales y/o
bolas chinas. Debe ser el primer paso
en el tratamiento de IUE leves y
moderadas.
 Incontinencia de Esfuerzo:
Tratamiento
• QUIRÚRGICO
▫ Tienen como objetivo recuperar el ángulo
uretro-vesical. Es el tratamiento de elección en
IUE severas
• Colposuspensión retropubiana vía
abdominal:
• - Operación de Marshall-Marchetti: fijación
parauretral a fascia retropúbica, bilateral.
 Incontinencia de Esfuerzo:
Tratamiento
• - Operación de Burch: fijación de la fascia
paravaginal a los lig. de Cooper de cada lado
(bilateral), via laparotomica o laparoscópica
•
 Incontinencia de Esfuerzo:
Tratamiento
• Banda suburetral libre de tensión (TVT,
tension free vaginal tape): malla de polipropileno
que se coloca via vaginal y sale por via abdominal
abrazando la uretra para remedar los ligamentos pubo-
uretrales. Tiene riesgo de lesión vesical y hemorragia
durante su colocación, de hecho se suele acompañar de
cistoscopia.
 Incontinencia de Esfuerzo:
Tratamiento
• TVT-O (tot) o cinta vaginal sin tensión
transobturadora.. La salida de la malla no es abdominal
sino a través de los agujeros obturadores. Tiene riesgo de
lesión del paquete obturador durante su colocación y a
largo plazo, como todas las mallas vaginales, la
complicación más probable es la extrusión de la misma que
puede provocar sangrado y/o dispareunia. Es la técnica
de elección para el tratamiento de las IU de
esfuerzo, con una tasa de curación total para la IUE del
90% y de 95% de mejoría.
 Incontinencia de Esfuerzo:
Tratamiento
• SISTEMAS AJUSTABLES: se utilizan en fracasos
TOT y detrusor hipocontráctil
TOA (Presurgy): se coloca igual que el
TOT con la diferencia de que se puede ajustar en
el postoperatorio.
 Incontinencia de Esfuerzo:
Tratamiento
Protesis de REEMEX: malla de polipropileno que
se coloca via vaginal y sale por via abdominal con
sistema de ajuste en el postoperatorio. Actuamente
sólo se utiliza en caso de fracaso del TVT-O o en
vejigas con tendencia a la retención. En desuso
Incontinencia de Urgencia:
Tratamiento

URGENCIA
POLAQUIURIA
NOCTURIA
 Incontinencia de Urgencia:
Tratamiento
• CAMBIO de ESTILOS de VIDA:
▫ Evitar malos hábitos miccionales y
alimentos irritantes
• ESTRÓGENOS LOCALES

• ENTRENAMIENTO VESICAL:
micciones pautadas
 Incontinencia de Urgencia:
Tratamiento
FARMACOLOGICO:

ANTICOLINERGICOS (grado A): Bloquean Rc

de Ach del PSP, impidiendo contracción detrusor

•TOLTERODINA (DETRUSITOL®, UROTROL® 2 y 4

mg)

•SOLIFENACINA (VESICARE® 5 y 10 mg)

•FESOTERODINA(TOVIAZ® 4 y 8 mg)

•OXIBUTININA (KENTERA® TDS 3,9 mg/dia):

 Incontinencia de Urgencia:
Tratamiento
• EFECTOS SECUNDARIOS:
▫ Sequedad de boca
▫ Sequedad de ojos
▫ Estreñimiento

CONTRAINDICADO EN
GLAUCOMA ÁNGULO
ESTRECHO
 Incontinencia de urgencia:
Tratamiento
• BETAMIMÉTICOS (grado A)
• MIRABEGRON 50 mg (BETMIGA®)
Estimulan Rc de NA del SP, relajando el detrusor

CONTRAINDICA
DO EN HTA
MAL
CONTROLADA
 Incontinencia de urgencia:
Tratamiento
• TOXINA BOTULINICA:
• onabotulintoxina (BOTOX® Allergan)
• abobotulintoxima (Dysport®)

• En pacientes que no responden al tto. medico inicial

• Unas 40 inyecciones de 100 a 300 U, con cistoscopio, se puede repetir a
los 6 meses
• Sondajes frecuentes al inicio e ITU.
 Incontinencia de urgencia:
Tratamiento
NEUROMODULACIÓN TIBIAL POSTERIOR
• TENS, 5 cm sobre maleolo tibial, de 6 a 12
semanas:
• Percutaneo
• Transcutaneo (tierra)
• Muy frecuente, es usual, no debe avergonzarnos.
• Muy limitante
• Produce problemas emocionales y aislamiento
social.
• Muy importante la modificación de estilos de vida
para la prevención y tratamiento de los casos
leves y como complemento a la cirugía.