ATENCIÓN
PRENATAL
Efectividad del cuidado prenatal
Enfocados a disminuir complicaciones
materno y neonatales.
La atención prenatal se inicia idealmente
temprano: objetivos son:
1) definir el estado de salud de la madre
y el feto,
2) estimar la edad gestacional
3) iniciar un plan para continuar la
atención obstétrica.
CARNET PRENATAL ….. FACTORES DE
RIESGO Y AACIONES SEGÚN EG
MSP PAG 14-15CPN [Link]
Libreta integral de Salud [Link]
Definiciones
1. Nuligrávida: una mujer que actualmente no está embarazada y nunca ha estado
embarazada.
2. Grávida: una mujer que en la actualidad está embarazada o que ha estado en el pasado,
independientemente del resultado del embarazo, primer embarazo, primigrávida y, con
sucesivos embarazos, una multigrávida.
3. Nulípara: una mujer que nunca ha completado un embarazo más allá de las 20 semanas de
gestación. Es posible que no haya estado embarazada o que haya tenido un aborto(s)
espontáneo o electivo o un embarazo ectópico.
4. Primípara: una mujer que ha parido sólo una vez ya sea uno o varios
fetos nacidos vivos o muertos con una duración estimada de 20
semanas o más.
5. Multípara: una mujer que ha completado dos o más embarazos hasta
las 20 semanas de gestación o más. La paridad está determinada por el
número de embarazos que alcanzan las 20 semanas, la muerte fetal no
disminuye este número.
Trimestres
El primer trimestre se extiende hasta completar 14 semanas
El segundo hasta las 28,
El tercero incluye las semanas 29 a 42 del embarazo,
Problemas obstétricos en cada uno de estos periodos, abortos espontáneos tienen lugar
durante el primer trimestre, trastornos hipertensivos, hemorragias
Se designan la edad gestacional usando semanas y días completos.
VISITAS PRENATALES SUBSIGUIENTES
Éstas están programadas en intervalos de 4 hasta las 28 semanas,
luego cada 2 semanas hasta las 36, y semanalmente a partir de
entonces.
Mujeres con embarazos complicados: intervalos de 1 a 2 semanas
Vigilancia prenatal
Se evalúa el bienestar de la madre y el feto, la frecuencia cardiaca
fetal, el crecimiento y actividad y el volumen de líquido amniótico,
presión arterial y el peso materno y su grado de cambio.
Sg de alarma: dolor de cabeza, visión alterada, dolor abdominal,
náuseas y vómitos, sangrado, pérdida de líquido vaginal y disuria.
Después de las 20 semanas de gestación, el examen uterino mide el
tamaño desde la sínfisis hasta el fondo, al final del embarazo, el
examen vaginal confirmación de la parte de presentación y su
estación, estimación clínica pélvica, volumen del líquido amniótico y
consistencia cervical, contracciones y dilatación.
Altura uterina
Entre las 20 y 34 semanas de gestación, la altura
uterina medida en centímetros se correlaciona
estrechamente con la edad gestacional en
semanas, es utilizada para controlar el
crecimiento fetal y el volumen de líquido
amniótico.
Ésta es medida a lo largo de la pared abdominal
desde la parte superior de la sínfisis del pubis
hasta la superior del fondo, la vejiga debe vaciarse
antes de la medición del fondo uterino, la
obesidad o presencia de masas uterinas como
leiomiomas limita la precisión.
Utilizando sólo la altura uterina, la restricción del
crecimiento fetal puede no ser diagnosticada
hasta en un tercio de los casos
Sonidos del corazón fetal
Los instrumentos que incorporan el ultrasonido Doppler se usan para detectar la acción del corazón fetal, y en
ausencia de obesidad materna, los sonidos cardiacos son casi siempre detectables en las 10 semanas.
La frecuencia cardiaca fetal oscila entre 110 y 160 latidos por minuto, se escucha como un sonido doble,
utilizando un estetoscopio estándar; el corazón del feto es audible a las 20 semanas en el 80% de las mujeres, y
hacia las 22 semanas se espera que los sonidos del corazón se escuchen totalmente
Debido a que el feto se mueve libremente en el líquido amniótico, el sitio en el que se escuchan mejor los sonidos
del corazón del feto en el abdomen materno puede variar.
Además, con la auscultación ultrasónica, uno puede escuchar un sonido agudo y silbante que es sincrónico con el
pulso fetal. Éste es causado por la avalancha de sangre a través de las arterias umbilicales y puede que no se
escuche de manera consistente.
Ecografía
Proporciona información invaluable con respecto a la anatomía fetal, crecimiento y
bienestar,
ACOG realizarse sólo cuando hay una indicación médica válida: 11-13, 18-22, mas de
28 SG
Pruebas de laboratorio posteriores
Si los resultados iniciales fueron normales, la mayoría de las pruebas no necesitan
repetirse.
La determinación del hematócrito o hemoglobina, junto con la serología para la
sífilis se repite de las 28 a las 32 semanas
Para mujeres en alto riesgo de adquirir el VIH durante el embarazo, se recomienda
repetir la prueba en el tercer trimestre, preferiblemente antes de las 36, virus de la
hepatitis B se vuelven a analizar en el momento de la hospitalización para el parto.
Las mujeres que son D (Rh) negativas y no son susceptibles deben someterse a un
examen de análisis de anticuerpos que se repite entre las 28 y 29 semanas, y se
administra la inmunoglobulina anti-D
Infección estreptocócica del grupo B
Los cultivos de estreptococos (GBS) del grupo B se obtienen vaginal y
rectalmente en todas las mujeres entre las 35 y 37 semanas de gestación.
La profilaxis antimicrobiana intraparto se proporciona a aquellas cuyos
resultados de cultivo son positivos.
Mujeres con bacteriuria GBS o un bebé anterior con enfermedad invasiva se le
da una profilaxis empírica intraparto.
Diabetes gestacional
Todas las mujeres embarazadas son examinadas para detectar diabetes mellitus gestacional, ya sea por antecedentes, factores clínicos o
pruebas de laboratorio de rutina.
Aunque las pruebas de laboratorio de gestación realizadas entre las 24 y 28 semanas es el estudio más preciso, puede haber mujeres
embarazadas con bajo riesgo que tienen menos probabilidades de beneficiarse de las pruebas.
Defecto del tubo neural y pesquisaje genético
El examen sérico de los defectos del tubo neural se realiza a las 15 o 20 semanas. La detección de aneuploidía fetal se puede realizar entre las
11 y las 14 semanas de gestación
CONSEJERÍA NUTRICIONAL
Desnutrición severa
Consecuencia de un desastre social, económico
o político,
Vinculada a tasas más altas de anomalías del
sistema nervioso central, esquizofrenia y
trastornos de personalidad con espectro de
esquizofrenia.
Programación fetal por la cual la morbilidad y la
mortalidad de adultos se relacionan con la salud
del feto. Conocida ampliamente como la
hipótesis de Barker
Retención de peso después del embarazo
No todo el peso ganado durante el embarazo se pierde durante e inmediatamente después del parto.
Por tanto, el promedio del peso retenido durante el embarazo fue de 1 kg.
La ganancia de peso excesivo se manifiesta por la acumulación de grasa y puede retenerse
parcialmente de esta manera a largo plazo
En general, cuanto más peso se gana durante el embarazo, más se pierde posparto. Curiosamente, no
hay relación entre el BMI pregestacional o el aumento de peso prenatal y la retención de peso.
PREOCUPACIONES COMUNES
Empleo
Algunos tipos de trabajo pueden aumentar los riesgos de complicaciones durante el embarazo, con trabajo
físicamente exigente, las mujeres tenían de 20 a 60% de tasas más altas de nacimientos prematuros, restricción
del crecimiento fetal o hipertensión gestacional, las mujeres que trabajaban tenían un riesgo cinco veces mayor
de preeclampsia.
La fatiga ocupacional estimada por el número de horas de pie, la intensidad de las demandas físicas y mentales, y
estresores ambientales se asociaron con un mayor riesgo de la ruptura prematura de la membrana, para las
mujeres que reportaron grados de fatiga más altos, el riesgo fue del 7.4%.
Por tanto, cualquier ocupación que someta a la mujer grávida a severa tensión física se debe evitar. Idealmente,
no debe haber trabajo o jugar continuamente al punto que desarrolle una fatiga excesiva.
Adecuados periodos de descanso deben ser provistos.
Parece prudente aconsejar a mujeres con complicaciones previas del embarazo que por lo regular recurran a
minimizar el trabajo físico.
Ejercicio
En general, las embarazadas no necesitan limitar el ejercicio, siempre que no se
fatiguen excesivamente ni se arriesguen a sufrir una lesión.
Consumo de mariscos
Los peces son una excelente fuente de proteína, son bajos en grasas saturadas y
contienen ácidos grasos omega-3
Todos los peces y los mariscos contienen trazas de mercurio, se aconseja a las
mujeres embarazadas y en periodos de lactancia que eviten tipos específicos de
pescado con niveles de metilmercurio potencialmente altos incluyen: tiburones,
pez espada, macarela Rey, y blanquillos.
Se recomienda además que las mujeres embarazadas ingieran de 226 a 340 g de
pescado cada semana, pero no más de 170 g de albacora o atún “blanco”
Si se desconoce el contenido de mercurio del pescado capturado localmente,
entonces el consumo total de pescado debería limitarse a 170 g por semana
Automóviles y viajes aéreos
Se recomienda a las mujeres embarazadas que
usen cinturones de seguridad de tres puntos en
forma apropiada, como protección en contra de
los daños causados por accidentes
automovilísticos
La parte del cinturón que va en el regazo debe
colocase debajo del abdomen y sobre la parte
superior de los muslos, la correa debe estar
cómodamente ajustada.
El cinturón de los hombros también debe estar
firmemente colocado entre las mamas. Las
bolsas de aire no deberían estar desactivadas
para la mujer embarazada.
En general, el transporte aéreo en una aeronave
debidamente presurizada no tiene efecto nocivo en el
embarazo en ausencia de complicaciones obstétricas o
médicas
ACOG: embarazadas pueden volar con seguridad hasta
las 36 semanas de gestación. Se recomienda que las
mujeres embarazadas tengan en cuenta las mismas
precauciones para viajar en avión que la población
general.
Los cinturones de seguridad se usan mientras están
sentadas. El movimiento periódico de la extremidad
inferior y al menos la deambulación horaria ayuda a
disminuir la amenaza del tromboembolismo.
Los riesgos significativos con los viajes, en especial los
viajes internacionales, son la adquisición de
enfermedades infecciosas y desarrollo de complicaciones
alejadas de los recursos de atención médica adecuados.
Coito
En mujeres embarazadas sanas las relaciones sexuales usualmente no son perjudiciales, excepto aborto
espontáneo, placenta previa o amenaza de trabajo de parto prematuro.
Las relaciones sexuales específicamente al final del embarazo no son dañinas.
Cuidado dental
El examen de los dientes se incluye en la revisión prenatal y se recomienda una buena higiene dental. De
hecho, la enfermedad periodontal se ha relacionado con el trabajo de parto prematuro.
Inmunización
Tétanos
Covid
Anti D
Cafeína
El consumo grande de café cada día alrededor de cinco tazas o 500 mg de cafeína aumenta ligeramente el riesgo
de aborto espontáneo.
Ingesta “moderada” menos de 200 mg diarios no encontró mayores riesgos.
No está claro si el consumo de cafeína se asocia con el nacimiento prematuro o el deterioro del crecimiento fetal.
el Grupo de Estudio CARE (2008) evaluó 2 635 embarazos de bajo peligro e informó un riesgo de restricción de
crecimiento fetal 1.4 veces mayor entre aquellas cuyo consumo diario de cafeína fue de >200 mg/día en
comparación con aquellas que consumieron <100 mg/día.
ACOG: el consumo moderado de cafeína menos de 200 mg/día no parece estar asociado con el aborto
espontáneo o parto prematuro, pero que la relación entre el consumo de cafeína y la restricción del crecimiento
fetal permanece sin resolver.
La Asociación Dietética Americana (2008) recomienda que la ingesta de cafeína durante el embarazo sea limitada
a menos de 300 mg/día, que se aproxime a tres tazas de 148 mL de café filtrado.
Náuseas y acidez
Las náuseas y los vómitos son quejas comunes durante la primera mitad del embarazo. Éstas varían en severidad
y por lo regular comienzan entre el primer y el segundo periodo menstrual omitido y continúa hasta las 14 a 16
semanas de gestación. Aunque las náuseas y los vómitos tienden a empeorar por la ambos síntomas continúan
con frecuencia durante todo el día.
El tratamiento de las náuseas y vómitos asociados con el embarazo rara vez proporciona alivio completo, pero los
síntomas pueden ser minimizados: comer pequeñas comidas a intervalos frecuentes es valioso.
Los síntomas leves por lo general responden a la vitamina B6 administrada junto a la doxilamina, antieméticos
En algunos casos con hiperémesis gravídica, los vómitos son tan graves
que la deshidratación, los electrólitos y las alteraciones ácido-base y la
cetosis por inanición se convierten en problemas serios.
La acidez estomacal es otra queja común de las grávidas y es causada por
el reflujo del contenido gástrico en el esófago inferior, evitar inclinarse o
acostarse es preventivo.
En la mayoría de las embarazadas, los síntomas son leves y aliviados por
un régimen de comidas más frecuentes pero pequeñas.
Los antiácidos pueden proporcionar un alivio considerable,
específicamente, el hidróxido de aluminio, el trisilicato de magnesio o el
hidróxido de magnesio se administran solos o en combinación.
Pica y ptialismo
El anhelo de las mujeres embarazadas por alimentos extraños se denomina pica, prevalencia 30%
A veces, hielo pagofagia, almidón amilofagia, o arcilla geofagia pueden predominar, consideran que este deseo es
desencadenado por la deficiencia severa de hierro, aunque tales antojos disminuyen, por lo general, después de la
corrección de la deficiencia; no todas las mujeres embarazadas con pica tienen deficiencia de hierro.
Las mujeres durante el embarazo se angustian en ocasiones por profusa salivación ptialismo. Aunque por lo regular no
tiene explicación, el ptialismo a veces parece seguir la estimulación de la glándula salival por la ingestión de almidón.
Dolor de cabeza o dolor de espalda
Se estima que al menos 5% de los embarazos se complica con cefalea de nueva aparición o de nuevo tipo, el
paracetamol es adecuado para la mayoría de estos.
En casi 70% de mujeres grávidas se reporta el dolor siguen a una tensión excesiva o una flexión, levantamiento o
caminar significativos.
Este puede reducirse al ponerse en cuclillas en lugar de flexionarse cuando se vaya hacia abajo, usando una
almohada de soporte para la espalda al sentarse, y evitando los zapatos de tacón alto.
Quejas de dolor de espalda aumentan con el progreso de la gestación y son más frecuentes en mujeres obesas y
aquellas con antecedentes de dolor lumbar.
El dolor de espalda severo no debe atribuirse simplemente al embarazo
hasta que se haya realizado un examen ortopédico minucioso por otras
causas: osteoporosis relacionada con el embarazo, enfermedad discal,
osteoartritis vertebral o artritis séptica.
Más común, el espasmo muscular y la sensibilidad se clasifican
clínicamente como dolor agudo o fibrositis, responde bien a analgésicos,
calor y descanso.
Una vez que se mejora el dolor agudo, los ejercicios de estabilización y
fortalecimiento proporcionados por la terapia física ayudan a mejorar la
estabilidad de la columna vertebral y la cadera, que es esencial para el
peso grande del embarazo, cinturón de soporte que estabiliza la
articulación sacroilíaca podría ser útil.
Várices y hemorroides
Las presiones venosas femorales en la grávida
supina aumentan de 8 mm Hg al inicio del
embarazo a 24 mm Hg a término. Por tanto, las
varicosidades en las piernas suelen empeorar a
medida que avanza el embarazo, en especial
con una posición prolongada.
Los síntomas varían desde imperfecciones
estéticas y leves molestias al final del día hasta
molestias severas que requieren un descanso
prolongado con la elevación de los pies.
El tratamiento por lo regular se limita al
descanso periódico con elevación de las
piernas, medias elásticas o ambas, la corrección
quirúrgica generalmente no se recomienda
durante el embarazo.
Las varicosidades vulvares con frecuencia coexisten con las várices de la
pierna, pero pueden aparecer sin otra patología venosa, se vuelven
grandes e incapacitantes.
Si ocurriese ruptura de grandes várices la pérdida de sangre podría ser
severa.
El tratamiento es con pantimedias especialmente ajustadas que
también minimizarán las varicosidades de las extremidades.
Con varicosidades vulvares particularmente molestas, se puede usar
una almohadilla de espuma de goma suspendida a través de la vulva
por un cinturón para ejercer presión sobre las venas dilatadas.
Las hemorroides son varicosidades en las venas rectales y pueden aparecer primero durante el
embarazo a medida que aumentan las presiones venosas pélvicas.
Comúnmente, son recurrencias de hemorroides encontradas con anterioridad.
Hasta el 40% de las mujeres embarazadas las desarrollan, el dolor y la hinchazón corrientemente se
alivian con tópicos anestésicos aplicados, baños tibios y agentes reblandecedores de las heces.
Con la trombosis de una hemorroide externa, el dolor puede ser considerable.
Esto puede aliviarse mediante incisión y eliminación del coágulo después de la inyección de un
anestésico local
Sueño y fatiga
A inicios del embarazo, muchas mujeres experimentan fatiga
y necesitan una mayor cantidad de sueño.
Esto probablemente se debe al efecto de la progesterona,
pero puede estar acompañada en el primer trimestre por
náuseas y vómitos.
En las últimas etapas, molestias generales, frecuencia
urinaria y disnea pueden ser aditivas. La duración del sueño
puede estar relacionada con la obesidad y el aumento de
peso gestacional
Además, la eficiencia del sueño parece disminuir de manera
progresiva a medida que el embarazo avance.