PARA REALIZAR ESTA PRESENTACIÓN PUEDE CAMBIAR
EL DISEÑO O COLOR DE SU PREFERENCIA SIEMPRE Y
CUANDO RESPETE LOS CUADROS DE FORMATO Y LOS
CONTENIDOS.
Cuadro de razonamiento
diagnostico
DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS AGRUPACIÓN DE DATOS DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA DOMINIOS Y CLASES AFECTADOS
PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA:
DOMINIO: CLASE:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO (NOC) INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION
(NANDA) DIANA
ETIQUETA (PROBLEMA) Mantener a:
Riesgo de lesión ETIQUETA: -091113 Anomalías de la 1- Grave
(00035) Estado neurológico: marcha Aumentar a:
control motor central 2- Sustancial
DEFINICIÓN: (0911) -091108 Movimientos Mantener a:
Susceptible a una lesión física debido a la involuntarios 3- Moderado
interacción de condiciones ambientales DEFINICIÓN Aumentar a:
con los recursos adaptativos y defensivos Capacidad del sistema -091109 Nistagmo 4- Leve
de la persona que puede comprometer la nervioso central para Mantener a:
salud. coordinar la actividad -091110 Actividad comicial 5-Ninguno
• FACTORES RELACIONADOS muscular esquelética para Aumentar a:
(CAUSAS): el movimiento corporal
• Relacionado con las convulsiones, la Mantener a:
hipertensión y los cambios DOMINIO:
hemodinámicos. ll. Salud fisiológica Aumentar a:
CLASE: Mantener a:
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS J. Neurocognitiva
(SIGNOS Y SÍNTOMAS): Aumentar a:
Mantener a:
Aumentar a:
INTERVENCIÓN (NIC):
Manejo de las convulsiones
(2680)
Dominio : 2. FISIOLÓGICO: Clase: I. Control neurológico
COMPLEJO
Actividades:
- Mantener la vía aérea
- Poner en decúbito lateral
- Guiar los movimientos para evitar lesiones
- Vigilar la dirección de la cabeza y los ojos durante la crisis
- Permanecer con el paciente durante la crisis
- Comprobar el estado neurológico
- Vigilar los signos vitales
- Reorientar después de la crisis
- Registro la información acerca de la crisis
PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA:
DOMINIO: CLASE:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION
(NANDA) MEDICION DIANA
ETIQUETA (PROBLEMA) ETIQUETA: 1-Desviación grave Mantener a:
Perfusión tisular 042208-flujo de sangre a del rango normal
Deterioro del intercambio gaseoso (0422) través de la vascularización
(00030) cerebral 2-Desviación Aumentar a:
DEFINICIÓN sustancial del rango
DEFINICIÓN: Adecuación del flujo 042209 -Flujo de sangre a normal
Exceso de déficit en la oxigenación sanguíneos través de través de los vasos
de dióxido de carbono los órganos del cuerpo periféricos 3-Desviación Mantener a:
para funcionar a nivel moderada del rango
FACTORES RELACIONADOS celular 042210 -flujo de sangre a normal
(CAUSAS): través de la Aumentar a:
Relacionado con el edema pulmonar, DOMINIO: vascularización a nivel 4-Desviación leve del
la hipertensión y las convulsiones. ll: Salud Fisiológica celular rango normal
CLASE 5-Sin desviación
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS E-cardiopulmonar del rango normal Mantener a:
(SIGNOS Y SÍNTOMAS):
Aumentar a: 5
INTERVENCIÓN (NIC):
Monitorización Hemodinámica Invasiva
(4210)
Dominio : 2. FISIOLÓGICO: Clase: N. Control de la perfusión
COMPLEJO (cont.) tisular
Actividades:
-Ayudar en la inserción y extracción de las líneas de monitorización hemodinámica invasiva
- monitorizar la frecuencia y ritmo cardíaco
- monitorizar la presión arterial (sistólica, diastólica y media), presión venosa central/auricular derecha,
presión de arteria pulmonar (sistólica, diastólica y media) y la presión capilar/de enclavamiento de la
arteria pulmonar
- - monitorizar las ondas hemodinámicas para ver si hay cambios en la función cardiovascular
PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA:
DOMINIO: CLASE:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION
(NANDA) MEDICION DIANA
ETIQUETA (PROBLEMA) ETIQUETA: Mantener a:
Exceso de volumen de líquido Hidratación 060215-ingesta de líquidos 1- Gravemente
(00026) (0602) comprometido
060211-diuresis Aumentar a:
DEFINICIÓN: DEFINICIÓN 2-Sustancialmente
Retención excedente de líquidos Agua adecuada en los 060217-perfusión tisular comprometido
compartimientos
intracelular y 060218-función cognitiva 3-Moderadamente Mantener a:
extracelular del comprometido
FACTORES RELACIONADOS organismo
(CAUSAS): 4-Levemente Aumentar a:
Relacionado con la retención de DOMINIO: comprometido
líquidos y la hipertensión. ll: Salud fisiológica
5-No comprometido
CLASE
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS G - Líquidos y Mantener a:
(SIGNOS Y SÍNTOMAS): Electrolíticos
Aumentar a: 5
INTERVENCIÓN (NIC):
Manejo de líquidos/electrolíticos
(2080)
Dominio : 2. FISIOLÓGICO: Clase: G. Control de electrolíticos
COMPLEJO y acidobásico
Actividades:
-Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o
deshidratación
-Monitorizar la presencia de signos y síntomas de empeoramiento de la hiperhidratación o de la
deshidratación (p. ej., crepitantes en la auscultación pulmonar, poliuria/oliguria, cambios conductuales,
crisis comiciales, saliva espumosa o espesa, ojos edematosos/hundidos, respiración
rápida y superficial).
PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA:
DOMINIO: CLASE:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION
(NANDA) MEDICION DIANA
ETIQUETA (PROBLEMA) ETIQUETA: 1- Desviación grave Mantener a:
Riesgo de perfusión tisular cerebral Estado respiratorio -041501 frecuencia del rango normal
ineficaz (0415) respiratoria
(00201) 2- Desviación Aumentar a:
DEFINICIÓN -041502 ritmo respiratorio sustancial del rango
DEFINICIÓN: normal
Susceptible a una disminución de la Movimiento del área -041532 vías aéreas
circulación tisular cerebral que puede hacia adentro y fuera de permeables 3-Desviación Mantener a:
comprometer la salud los pulmones e moderada del rango
intercambio alveolar de -041508 normal
FACTORES RELACIONADOS dióxido de saturación de oxígeno Aumentar a:
(CAUSAS): carbono y oxígeno 4- Desviación leve del
Relacionado con la hipertensión, la rango normal
preeclampsia y las convulsiones. DOMINIO:
ll: Salud fisiológica 5- Sin desviación
del rango normal Mantener a:
CLASE:
E - Cardiopulmonar
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS Aumentar a: 5
(SIGNOS Y SÍNTOMAS):
INTERVENCIÓN (NIC):
Manejo la vía área
(3140)
Dominio : 2. FISIOLÓGICO: Clase: K. Control respiratorio
COMPLEJO (cont.)
Actividades:
Eliminar las secreciones fomentando la tos o mediante succión
-Enseñar a toser de manera efectiva
-Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación
-Fomentar una respiración lenta y profunda girándose y tosiendo
PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA:
DOMINIO: CLASE:
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE PUNTUACION
(NANDA) MEDICION DIANA
ETIQUETA (PROBLEMA) ETIQUETA: Mantener a:
Ansiedad Nivel de ansiedad -121133 nerviosismo 1- Grave
(00146) (1211)
-121134 exceso de 2- Sustancial Aumentar a:
DEFINICIÓN: DEFINICIÓN preocupación
Respuesta emocional a una amenaza 3- Moderado
difusa en la que el individuo anticipa Gravedad de la -121121 aumento de la
un peligro eminente inespecífico, una aprensión, tensión o frecuencia respiratoria 4- Leve Mantener a:
catástrofe o una desgracia inquietud manifestada
surgida de una 5- Ninguno
FACTORES RELACIONADOS fuente no identificada Aumentar a:
(CAUSAS):
Relacionada con la enfermedad, el DOMINIO:
miedo a las complicaciones y el lll: Salud psicosocial
desconocimiento de la enfermedad
CLASE: Mantener a:
M –Bienestar
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
psicológico
(SIGNOS Y SÍNTOMAS):
Aumentar a: 5
INTERVENCIÓN (NIC):
Disminución de la ansiedad
(5820)
Dominio : 3. Conductual (cont.) Clase: T. Fomento de la comodidad psicológica
Actividades:
-Utilizar un enfoque Soriano que de seguridad
-Explicar todos los procedimientos incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar
durante el procedimiento Identificar los cambios en el nivel de ansiedad
-Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad
-Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico
-Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo