ASMA

Dr. Bismarck Raul Ibañez

Velasco
 Objetivo
•sConocer todos los aspectos clínicos,
diagnósticos
del asma bronquial.

• Conocer las recomendaciones

terapéuticas de la Guía GINA
para el asma 2022.
 Definición
• Síndrome caracterizado por obstrucción de
las vías respiratorias lo cual varia mucho,
tanto de manera espontanea como cuando
se administra tratamiento.

– Inflamación de la vía
respiratoria y disminución de
– Reducción excesiva de la la
luz corriente de aire

Disnea
Sibilancia
s

Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. [Link] Mc Graw Hill 18ª edición .
 Definición
• Enfermeda caracterizada por
d
variaciones amplias
enla resistencia al
aérea pulmonares,
flujo en en periodos
las de
vías
s tiempo
breve
s.
– Hiperreactividad
– Reacciones Ag-Ac especificas
– Disminución de la resistencia en
respuesta a drogas
broncodilatadoras o corticoesteroides.
– Típicamente es episódico
 Definición
• Trastorno heterogéneo usualmente caracterizado
por
inflamación crónica de la vía aérea.

• Historia de signos y síntomas como:

– sibilancias
– Disnea
– Opresión en el pecho
– Tos
– limitación del flujo espiratorio
– Variables en tiempo e intensidad

Comúnmente asociada a hiperreactividad o inflamación dela vía aérea, pero esto no es suficiente para hacer el
diagnostico.

Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
 Antecedentes
• Del verbo griego aazein, Asthma
<<jadear>>
• Se conoce desde el antiguo Egipto
• Los griegos fueron los primeros en
describirla
<<Enfermedad antigua con tratamientos
modernos>>

Gurrola A, Huerta JG. Historia del Asma. Alergia 2013 22(2)

 Epidemiologí
•a 300 millones de personas
• 10-18% adultos
• 15% niños

Enfermedad crónica mas común en la infancia

• 25% primer año de vida, 50% a los dos años
• En México 2.78 por 1,000 habitantes
• 10% de la población infantil
• En México hay 4000 muertes al año causadas por asma
• Dentro de las 10 primeras causas de consulta

Aparece a cualquier edad, frecuencia máxima a los

tres años Frecuencia de ataques mayor en
hombres 2:1
Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2022
 Intrínsecos
Factores de
• Predisposición genética
• Atopia (IgE)
• Hiperreactividad de la vía aérea
riesgo
• Genero
• Raza
• Obesidad /Alimentación
• Infecciones virales incipientes

Extrínsecos o ambientales
• Alérgenos, ácaros, etc…
• Tabaquismo pasivo
• Inhalación de químicos irritantes
• Agentes farmacológicos
• Agentes físicos
• Infecciones respiratorias

Elementos desencadenantes
• Alérgenos (Ácaros, mascotas)
Virus Sincitial Respiratorio –
• Infecciones virales de las vías respiratorias altas
Lactantes Rinovirus y parainfluenza
• Ejercicio e hiperventilación
en niños mayores
• Aire frio
• Dióxido de azufre y gases irritantes Menor edad de la madre
• Fármacos ( bloqueadores B, AAS) Duración de la
• Estrés lactancia
• Irritantes (aerosoles domésticos, humos) Prematurez
Bajo peso al nacer
Consumo de
Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. [Link] Mc Graw Hill 18ª edición . paracetamol
 Genética del
asma
• Poligenica

Cromosoma 5q
• IL-3, 4, 5, 9, 13
• 5q31-33 gen tH1, Th2, receptores
esteroideos, B2
adrenérgico y C-4 sintetasa

Cromosoma 19q13
• Codifica para el TGF-B  remodelación de
la vía aérea

Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. [Link] Mc Graw Hill 18ª edición .
 Patologí
•
a Mucosa infiltrada por eosinofilos, linfocitos T y mastocitos
activados
INFLAMACION EN TODA LA VIA RESPIRATORIA
• Engrosamiento de la membrana basal –
colágeno
• Pared engrosada, edema
• Pared friable de de
• Obstrucción por un tapón moco
• Angiogenesis

Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. [Link] Mc Graw Hill 18ª edición .
 Fisiopatologí
• a
Broncoconstricción
• Edema en la pared
bronquial aumento de
• Congestión vascular resistencia
• Obstrucción de la luz
• Atrapamiento aereo
• Reducción del volumen espiratorio forzado en 1s
(FEV1)
• Capacidad espiratoria forzada
• Flujo espiratorio máximo
• Aumento del volumen residual
• Desigualdad entre ventilación-irrigación
• pCO2 tiende a ser baja

Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. [Link] Mc Graw Hill 18ª edición .
 Fisiopatología
Proceso de inflamación y remodelado
continuo
Células inflamatorias Mediadores
• Mastocitos •Histamina
• Eosinofilos •Leucotrienos
• Células TH2 •Prostanoides
• Basofilos •Factor activador Efectos
• Neutrofilos •Broncoespasmo
de plaquetas
• Plaquetas •Cininas •Exudado de plasma
•Adenosina •Secreción de moco
Células estructurales
• De epitelio •Endotelinas •Cambios estructurales
• De musculo liso •Oxido nítrico •Hiperreactividad
• De endotelio •Citocinas bronquial
• Fibroblasto •Quimiocinas
• Nervios •Factores de
crecimiento

Harrison principios de Medicina Interna. Longo, Fauci. [Link] Mc Graw Hill 18ª edición .
 Fisiopatologí
a
Edema y deterioro de la función
mucociliar El niño respira mayor
volumen de aire

Aumento de trabajo elástico

Presión pleural mas negativa

Limita el flujo sanguíneo

pulmonar Hipertensión
venosa Diferencias anatómicas y fisiológicas en < 5 años
•Aumento de la resistencia periférica  espasmo leve, gran efecto
•Disminución de la presión de retracción elástica y cierre precoz de la vía
aérea
•Vías colaterales de ventilación deficientes  Atelectasias
•Caja torácica inestable
•Menor eficiencia del diafragma

Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2022
 Sintomatologí
a Síntoma Características sugestivas de asma

Tos Recurrente o persistente, no productiva, que empeora

por la noche o acompañado con sibilancias o
dificultad respiratoria. La tos ocurre con el ejercicio,
llanto o exposición al tabaco en ausencia aparente
de infección respiratoria
Sibilancias Recurrentes incluso mientras duerme,
desencadenadas con la actividad, llanto, exposición
al tabaco o contaminación ambiental.
Falta de aliento o dificultad Ocurre con el ejercicio, la risa o llanto
para respirar
Actividad reducida No corre, no corre ni juega con la misma intensidad
que otros
niños, se cansa pronto cuando camina
Historia familiar Otras enfermedades alérgicas (dermatitis atópica o
rinitis). Asma en familiares de primer grado
Plan terapéutico con dosis Mejoria clinica durante 2-3 meses con tratamiento
bajas de corticoesteroide y empeoramiento cuando se descontinua con el
inhalado y Beta2 agonista tratamiento.
•Sibilancias 3 o > crisis (Tabachhnik y Levison)
de acción corta •Tos crónica y recidivante
•Expectoración
•Disnea, fatiga o sincope
Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2022
Tos, sibilancias, Tos, sibilancias, Tos, sibilancias,
dificultad dificultad dificultad
respiratoria por respiratoria por respiratoria por
<10 días durante <10 días durante <10 días durante
la infección del la infección del la infección del
tracto respiratorio tracto respiratorio tracto respiratorio
superior. superior. superior.
2-3 episodios por >3 episodios por >3 episodios por
año año, o episodios año, o episodios
severos y/o severos y/o
empeoramiento empeoramiento
por las noches por las noches
No hay síntomas Entre cada episodio Entre cada episodio
entre cada el niño presenta el niño presenta
episodio tos ocasional, tos ocasional,
sibilancias o sibilancias o
dificultad para dificultad para
respirar. respirar que
incrementa cuando
juega o cuando ríe.
Atopia o
historia
familiar de
asma
 Evaluación del niño
asmático Patrón de los síntomas
• Perenne, estacional, con exacerbaciones
estacionales
• Continuo paroxístico o continuo con paroxismos
• Frecuencia: días/meses sintomáticos
• Variación diurna Impacto de la enfermedad
• Variación geográfica • Sobre el niño: escuela,
desarrollo, internamientos
• Sobre la familia
Factores agravantes
•Clima • Efecto en hermanos
•Exposiciones • Conflicto
•Alimentos
•Humo, aerosoles Desarrollo de la enfermedad
•Estrés •Edad de comienzo  dx
•Infecciones •Gravedad
•Paracetamol o aspirina •Cambios importantes en el curso
•Estudios y tratamientos previos
Perfil del episodio típico •Tratamiento actual
•Signos y síntomas prodrómicos
•Curso
•Forma de tratamiento
•Resultado habitual

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 Diagnostic
o
•Historia clínica

•Exploración física

• Prueba terapéutica con corticoesteroides

•Pruebas de función pulmonar

•Espirometria simple

•Sensibilidad de las vías respiratorias

•Pruebas hematológicas
•IgE total en suero
•IgE especificas contra alérgenos inhalados

•Estudios de imagen
•Radiografía de tórax: hiperinsuflación pulmonar, atelectasias,
neumotórax, neumonía o infiltrado eosinofilico,
•TAC: engrosamiento de la pared bronquial

•Pruebas cutáneas
•Pruebas de punción

•Oxido nítrico exhalado

Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma 2022
Diagnostic
o
 Identificación de
fenotipos Alérgica
• Historia familiar
• Asociado a eccema y rinitis alérgica
• Responde bien a corticoesteroides
• Esputo con eosinofilia

No alérgica
•Neutrofilos en esputo

Tardía
•Mujeres en vida adulta
•Refractaria a tratamiento cn corticoesteroides

Con flujo aéreo limitado

•Alta remodelación

Con obesidad
•Síntomas prominentes
•Poca inflamación/eosinofilos

Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma in children 5 years ago and younger . 2015
Fenotipos del asma infantil Edad debut Edad de Antecedentes Historia personal Función Función pulmonar
(años) desaparición familiares de de atopia pulmonar final
atopia inicial

Sibilancias transitorias precoces <3 <3 - - - -

Sibilancias persistentes no <3 <13 - - N N/-

atópicas
Sibilancias atópicas precoces <3 Persiste + + N/- -

Sibilancias atópicas tardías >3 Persiste + + N -

Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma 2022
Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma 2022
 Tratamient
•
oBuen control de los síntomas y niveles normales de
actividad
• Reducir los riesgos y mantener la función pulmonar
• Disminuir efectos secundarios de los medicamentos

• Familia - equipo medico

• Educar al familiar sobre la enfermedad y cuidados
• Valorar: dx, adherencia, técnica
• Ajustes de medicamentos y terapia no farmacológica
• Tener un plan de acción

Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma 2022
Tratamient
o
MEDICAMENTO
S
DE DE
CONTROL RESCATE

•Glucocorticoides inhalados •ß2-agonistas inhalados

•Modificadores de de
leucotrienos acción rápida
•Teofilina de acción •ß 2-agonistas de acción
prolongada corta orales
•Anticolinérgicos inhalados
• Cromonas
•Teofilina de acción corta
• ß2-agonistas inhalados
de acción prolongad
•Inmunomoduladores
 Glucocorticoides
Inhalados  asma persistente
Vía oral  exacerbaciones
agudas

INHALADOS (ICS) TABLETAS O JARABES

• Beclometasona • Hidrocortisona
(Airbeclosona)
• Metilprednisolona
• Budesonide (Pulmicort TH)
• Ciclesonide (Alvesco) • Prednisolona
• Flunisolide (Aerobit) • Prednisona
• Fluticasona (Flovent)
• Mometasona (Metason)
• Triamcinolona (Azmacort)
 Dosis equivalentes estimadas de
corticoesteroides inhalados para
Medicamento
niños mayores deDosis
Dosis baja
5 años Dosis Alta
diaria (μg) Moderada diaria (μg)
diaria (μg)
Dipropionato 100 - 200 >200 - 400 >400
de
Beclometason
Budesonide 250 - 500 >500 - 1000 >1000
a
Neb
inhalacion
Suspensión
Ciclesonide* 80 - 160 > 160 - 320 >320 - 1280
Flunisolide 500 -750 > 750 -1250 >1250
Propionato 100- 200 > 200 - 500 >500 - 1000
de
Fluticasona
Furoatode 100 – 200 >200 – 400 > 400
Mometason
a*
Acetonide 400 - 800 >800 - 1200 >1200
de
Triamcinolo
Dosis de corticoide inhalado para manejo
crónico en < 5 años
MEDICAMENTO DOSIS DIARIA BAJA (ug)
Dipropionato de 100
beclometasona
Budesonida inhalada 200
Budesonida nebulizada 500
Propionato de fluticasona 100

Dosis vía oral

Hidrocortiso 10 mg/kg/dosis inicial y continuar 5 mg/kg/dosis
na 6 horas cada 4 ó

Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis cada 6

horas

Prednisolona 1-2 mg/kg/día

Prednisona 1-2 mg/kg/dia

Modificadores de
leucotrienos
Antagonistas de los receptores Cisteinil-
leucotrienos 1 
exacerbaciones de asma persistente y aquellas
inducidas

Teofilina
Asma nocturna o asma de difícil
control
Aminofilina 1-2mg/kg
Crisasma  >1 año de edad: 0,2 (edad en sem) +5 =
mg/kg/dia
≥1 año de edad: 16 mg/kg/dia
Cromona
sCrisis
frío
inducidas por aire o

CROMOGLICATO SODICO
(spralyn) NEDOCROMIL (Tilade)

Anticolinérgicos inhalados
Adyuvante a β-agonistas y
corticoides Bronquitis crónica
broncoespasmo secundario a β-
antagonistas

BROMURO DE IPRATROPIO
Agonistas
BDe acción rápida y duración de 4 a 6
horas
Asma aguda
Broncoespasmo inducido por ejercicio
Salbutamol
terbutalina

Agonistas B
De acción prolongada 10-12
horas Asma nocturna
Evitar el broncoespasmo
inducido por el ejercicio
Fármaco «complementario»
Salmeter
ol
Formoter
ol
 PASOS DEL TRATAMIENTO Incrementar

•Paso 1

•Usar B2 agonistas de acción corta (SABA)

•Considerar el uso de corticoesteroides inhalados a dosis bajas en niños con infecciones virales recurrentes
(ICS)
•Paso 2

•Dosis diaria baja de ICS y SABA en caso necesario

•Evaluar en tres meses
•Otro: utilizar antagonistas de leucotrienos (LTRA) (Evidencia D)
•Paso 3

•Si a los 3 meses falla el tratamiento con ICS, control adicional con SABA en caso necesario
•Vigilar técnica, adherencia y factores de riesgo
•Indicar dosis moderada de ICS (doblar dosis baja previa)
•Mantener dosis baja y añadir LTRA

•Paso 4

•Tratamiento controlado continuo y referencia al especialista

•Si doblando la dosis no se consigue un buen control, vigilar la técnica, adherencia y factores de riesgo
•Si persisten los síntomas: aumentar la dosis de ICT por algunas semanas
•Agregar LTRA, teofilina o dosis baja de corticoesteroide oral al tratamiento de base
•Agregar dosis intermitentes de ICT a la dosis habitual cuando las exacerbaciones representen un problema
•No hay evidencia suficiente del uso de ICT y SABA para el control de los síntomas refractarios
 Budesonida x2
Montelukast Budesonida

Budesonida x2

Teofilina
Montelukast
Montelukast
Salbutamol
Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma 2022
 Exacerbaciones
Síntomas Leves
Alteración de la conciencia Severos
No Agitado, confuso
Oximetría SaO2 <95% <92%
Lenguaje Oraciones Palabras
Pulso <100 Lxm >200Lxm (0-3años)
>180Lxm (4-5 años)
Cianosis central Ausente Probable
Intensidad de las El tórax puede estar
sibilancias Variable tranquilo

Necesidad de hospitalización o
transferencia
•El niño no puede hablar o comer
•Cianosis
•Retracción costal
•SaO2 <92%
•Pecho silencioso a la auscultación
•No responde a seis disparos del inhalador SABA (2x3 tiempos) c/1-2 horas
•Taquipnea persistente
•(Normal: 0-2 meses < de 60Rxm, 2-12 meses <50 Rxm, 1-5 años <40Rxm)
 Manejo inicial de las
Terapi
a
exacerbacionesDosis y
administración
Oxigeno 1L/min, mantener saturación entre
suplementario 94-98%
Agonistas B2 de acción corta 2-6 disparos cada 20 minutos durante la
(SABA) primera hora
(2.5mg de Salbutamol)
Si los síntomas persisten o recurren dar 2-3
disparos por hora. Hospitalizar cuando supere
Corticoesteroides >10
Dosisdisparos
inicial endeunPrednisona
día (1-2 mg/kg,
sistémicos máximo 20 mg para niños de <2 años, 30 mg
para niños entre 2-5 años)
Metilprednisolona
Opciones adicionales en la primera hora de 1mg/kg/6h en un día
tratamiento
Bromuro de Para niños con exacerbaciones moderadas a
ipatropio severas
2 disparos de Bromuro de ipatropio (80
Sulfato de mcg or 250nebulización
Considerar mcg cada 20 minutos
con 150mgpor3 una
dosis en
Magnesio hora en un día)
la primera hora de tratamiento para niños > o
igual a dos años con exacerbaciones severas.

Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma 2022
 Control del
asma
•EN LAS ULTIMAS CUATRO SEMANAS, EL NIÑO HA PRESENTADO:
1. Síntomas que duran mas de cinco minutos, mas de una
vez a la semana
2. Limitación de alguna actividad debido al asma
3. Necesidad de medicación de rescate mas de una vez a
la semana
4. Tos nocturna o que lo despierta la tos durante la noche
•Bien controlado – ningún parámetro
•Parcialmente controlado -1-2
parámetros (+)
•No controlado – 3-4 parámetros (+)

Global Initiative for Asthma (GINA Report). Diagnosis and management of asthma 2022
 Conclusió
• Eln
asma es una de
enfermedad
las ma
frecuentes
es a nivel s
su
mundial y e
s predominantemente en
aparición
la infancia.

• Su aparición afecta el
desarrollo normal del
niño, pues es una
enfermedad que limita su
actividad y calidad de
vida.