UROLOGIA 2

HBP
NM PROSTATA
NM TESTICULO
DRA. MARIA A. CACERES
BEDOYA
CIRUGIA GENERAL
CMP 34119 – RNE 18156
HIPERPLA
SIA
BENIGNA
DE
PROSTATA
Mide unos 2 x 3 x 4 cm de espesor, largo y ancho, y pesa
alrededor de 20 gramos.
Está compuesta de una base, un vértice y cuatro caras
(anterior, posterior y dos laterales)
La vascularización arterial de la glándula depende de las
ramas prostáticas de la arteria vesical inferior, las cuales se
anastomosan muy frecuentemente con ramas de la rectal
media.
Las venas, voluminosas y de pared fina, drenan en el plexo
prostático y en el plexo vesical inferior, del que parten las
venas vesicales a la vena iliaca interna. El plexo prostático
rodea la glándula por fuera de la cápsula y es muy
abundante entre el pubis y la próstata. Debe señalarse que
este plexo se comunica con los plexos perivertebrales.
Los vasos linfáticos drenan predominantemente en
los ganglios iliacos internos

ANATOMIA
ETIOLOGIA
• Histopatológicamente, la HPB se caracteriza por un mayor número de
células epiteliales y estromales en el área periuretral de la próstata y,
por lo tanto, se la denomina correctamente hiperplasia y no
hipertrofia, como se encuentra a menudo en la literatura más antigua.
• La formación de nuevas glándulas epiteliales normalmente se observa
sólo en el feto.
Síntomas

[Link]
Signos
• HPB generalmente da como resultado un
agrandamiento suave, firme y elástico de la
próstata.
• La induración, si se detecta, debe alertar al
médico sobre la posibilidad de cáncer y la
necesidad de una evaluación adicional, es
decir, antígeno prostático específico (PSA),
ecografía transrectal (TRUS), consideración de
imágenes por resonancia magnética (MRI) de
próstata y biopsia
Laboratorio
• Un análisis de orina para excluir infección o hematuria y suero.
• Se requiere medición de creatinina para evaluar la función renal.
• Se puede observar insuficiencia renal en el 10% de los pacientes con
prostatismo y justifica imágenes del tracto superior.
• El PSA sérico se considera opcional, pero la mayoría de los médicos lo
incluirá en la evaluación inicial.
Imagen
• Las imágenes del tracto superior (ecografía renal o urografía por
tomografía computarizada [TC]) se recomiendan solo en presencia de
enfermedad concomitante del tracto urinario o complicaciones por
HPB (p. ej., hematuria, infección del tracto urinario, insuficiencia
renal, antecedentes de litiasis).
• TRUS (US transrectal) es útil para determinar el tamaño de la próstata
para hombres que planean someterse a una cirugía de próstata.
Citoscopia
• No se recomienda la cistoscopia de forma rutinaria para determinar la
necesidad de tratamiento.
• Cuando existen síntomas obstructivos marcados en el contexto de
relativo agrandamiento mínimo de la próstata, la cistoscopia puede
ser útil para identificar un cuello vesical alto, estenosis uretral u otra
patología.
• Si la HPB se asocia con hematuria, entonces la cistoscopia es
obligatoria para descartar otras patologías de la vejiga.
 IPSS (Puntuación
Internacional
Síntomas Prostaticos)
Leve (0 a 7).
Moderada (8 a 19).
Severa (20 a 35)
Diagnostico diferencial

[Link]
Tratamiento expectante

[Link]
Tratamien
to medico
• En el cuello vesical, el trígono, uretra
prostática y la próstata se encuentran
receptores alfa. La estimulación
simpática de los receptores alfa
provoca un aumento en la
resistencia, sobre todo en el cuello
vesical generando una dificultad en el
vaciamiento vesical (componente
dinámico obstructivo de la HBP).
• La próstata presenta un tipo de
receptor alfa específico: son los alfa
1. Se conocen diferentes subtipos de
receptores alfa 1: A, B, D y L. De
éstos, en la próstata predomina en un
98% el subtipo alfa 1A.
Músculo detrusor
Inervación
Parasimpática: receptores colinérgicos
muscarínicos. CONTRACCION
Simpática: receptores beta adrenérgicos.
RELAJACION

Esfinteres
ureterales
Esfinter interno INVOLUNTARIO
Inervación simpática (R alfa 1 adrenérgicos)
Esfinter externo VOLUNTARIO
Inervación somática (R colinérgicos)
Tratamien
to medico
• La enzima 5 alfa–reductasa transforma la
testosterona en dihidrotestosterona
(DHT), metabolito activo. En la próstata
existen dos formas isoenzimáticas de la
5 alfa-reductasa (tipo 1 y tipo 2).
• En el tejido de las próstatas con HBP, se
ha observado un contenido de DHT 3 ó 4
veces mayor al de las próstatas
normales.
• Los inhibidores de la 5 alfa-reductasa
son fármacos con una recomendación
IaA en el tratamiento de la HBP, más
eficaces en pacientes con próstatas
agrandadas de 40 gramos o más, con un
grado de evidencia y de recomendación
IbA
Tratamiento quirúrgico ¿cuándo?

[Link]
Tratamiento quirúrgico ¿cómo?
• En función del tacto y del volumen ecográfico medido, se establece una gradación del tamaño prostático.
• Clasificamos así el volumen prostático en cuatro grados:
• GI tacto: tamaño de una castaña, volumen: de 30-40 cc.
• GII tacto: tamaño de una bola de golf, volumen: de 40-50 cc.
• GIII tacto: tamaño de una mandarina, volumen: de 50-60 cc.
• GIV tacto: tamaño de una naranja, volumen: mayor a 60 cc.
• Según esta clasificación docente, las próstatas de pequeño y mediano tamaño G -II-III serían abordadas
endoscópicamente y las grandes, G IV, por vía abierta.
• Vía abierta exclusivamente cuando se superan los 80- 100 cc de volumen prostático

[Link]
RTU
Laser de Holmio
CANCE
R
PROSTA
TA
ETIOLOGIA
• Multifactorial: hormonales, raza, dieta y una historia familiar de cáncer prostático.
• La unidad funcional de la próstata es el acino, compuesto por elementos epiteliales (células
glandulares epiteliales, células basales, neuroendocrinas, linfocitos y macrófagos) y estromales,
separados por una membrana basal.
• En el acino prostático predominan las células glandulares y son el sitio donde se producen y secretan
el PSA y la fosfatasa ácida, los cuales son excretados con el líquido de la eyaculación. (Acción
androgénica).
• El crecimiento y la maduración del epitelio prostático dependen de los niveles periféricos de
testosterona y de la conversión de la misma a dihidrotestosterona, por acción de la enzima 5-alfa
reductasa, a nivel celular, dentro de la glándula.
• Dentro de la célula prostática, la dihidrotestosterona se liga al receptor de andrógeno y forma un
complejo (dihidrotestosterona-receptor androgénico) que interactúa con secuencias específicas de
ADN, alterando la regulación celular.
• El cáncer prostático se origina por el crecimiento clonal de una célula epitelial alterada en su
genoma; no obstante, se han identificado múltiples clonas malignas dentro de la misma glándula,
como consecuencia de la inestabilidad genética de la próstata

Rev Mex Urol 2008;68(4):250-259

FACTORES DE RIESGO
• Edad: Es el principal factor de riesgo, aumentando a partir de los 50-
60 años en hombres de raza blanca y a partir de los 40 años en
hombres de raza negra o con antecedentes familiares de cáncer de
próstata.
• Afroamericanos (niveles séricos mayores de testosterona).
• Antecedentes familiares (se incrementa hasta tres veces).
• Otros factores relacionados con la dieta, tabaquismo, ocupación,
actividad física, obesidad y el papel de la vasectomía como promotor
de la carcinogénesis prostática han sido postulados, pero no
demostrados fehacientemente. Rev Mex Urol 2008;68(4):250-259
[Link]
CLINICA
Fase inicial:
• Síntomas urinarios como los de la hiperplasia benigna de
próstata (disminución del calibre o interrupción del
chorro de orina; aumento de la frecuencia de la micción,
sobre todo nocturna; dificultad para orinar o escozor
durante la micción)
• Menos frecuentes como la presencia de sangre en la
orina/en el semen o impotencia sexual.
Fases avanzadas:
• Dolores óseos (por desarrollo de metástasis en los
huesos con posibilidad de fracturas)
• Cansancio
• Pérdida de peso
• Edema o hinchazón de las piernas (debido a que el
retorno venoso y linfático puede verse dificultado
por el crecimiento de los ganglios linfáticos)
• Complicaciones graves como pérdida de fuerza en las
piernas (por compresión de la médula espinal en [Link]
casos de afectación de la columna vertebral).
DIAGNOSTICO
• Los lineamientos actuales para el
diagnóstico temprano del cáncer de próstata
son: determinación del PSA y el examen
rectal digital anual, a partir de los 50 años
de edad.
• Límite superior considerado como normal
de PSA sérico es de 4 ng/mL.
• En pacientes con PSA elevado, se sugiere
toma de biopsia transrectal.
• La mayor parte de los carcinomas
prostáticos se originan en la zona periférica
de la glándula. Se ha sugerido tomar un
mínimo de seis biopsias, incluyendo el
ápex, la porción media y la base. Rev Mex Urol 2008;68(4):250-259
Tacto rectal
Biopsia próstata
• Aguja gruesa (BAG), no siendo suficiente la
punción con aguja fina (PAF).
• El procedimiento de biopsia por vía
transrectal se hace con anestesia local
obteniendo muestras de los dos lóbulos de
la próstata (entre 10 y 12 cilindros de al
menos 0.1 x 1 cm), tanto de las zonas
sospechosas como aleatoriamente de zonas
no sospechosas.
• Principales riesgos el sangrado y la infección,
por lo que se suele recomendar tratamiento
profiláctico con antibiótico y suspender la
medicación antiagregante/anticoagulante
antes del procedimiento.
[Link]
Puntaje Gleason
• El puntaje de Gleason se calcula según los
grados histológicos dominantes: desde el
grado 1 (bien diferenciado) hasta el grado 5
(muy pobremente diferenciado).
• El puntaje clásico es la suma de los dos
grados de los patrones más prevalentes, que
resulta en un puntaje que oscila entre 2 y 10.
• Debido a que hay evidencia de que el
componente menos diferenciado de la
muestra a veces proporciona información
pronóstica independiente, el puntaje a
menudo se registra con sus componentes
separados (por ejemplo, puntaje de Gleason
3 + 4 = 7; o 4 + 3 = 7)
• Gleason que se compone de dos
números, un grado primario y un
grado secundario.
• El grado primario determina qué
tipo de tumor predomina y el
grado secundario precisa la
agresividad máxima que ha
observado
Resonancia Magnética
• Los hallazgos se clasifican en un sistema
similar al que se usa en las
mamografías y el cáncer de mama,
llamado en este caso PI-RADS.
• Incluye 5 categorías de menor a mayor
riesgo, recomendando biopsia en todas
las lesiones PI-RADS 3 o superior para
descartar cáncer clínicamente
significativo (lesiones con grado 2 o
superior y un volumen de 0.5 ml o
superior o extensión extraprostática),
es decir, aquel que realmente se va a
beneficiar de un tratamiento.
[Link]
ESTADIAJE
TNM
TRATAMIEN
TO
 Radioterapia
La radiación de haz externo es una opción para tratar el cáncer
que está limitado a la próstata. También puede usarse después
de la cirugía para destruir cualquier célula cancerosa que haya
quedado si hay riesgo de que el cáncer pueda diseminarse o
recurrir. La radioterapia puede ayudar a hacer más lento el
crecimiento del cáncer de próstata que se disemina a otras zonas
del cuerpo, como los huesos, y aliviar síntomas, por ejemplo, el
dolor.
CANCER TESTICULO
EPIDEMIOLOGIA
• El cáncer testicular es poco frecuente, sin embargo es el tumor
maligno sólido más común en hombres entre los 15 y 34 anos.
• El pico de incidencia se presenta en la tercera década de la vida para
las neoplasias no seminomatosas y en la cuarta década para los
seminomas.
• Los tumores testiculares corresponden al 1-1,5% de las neoplasias
masculinas.

[Link]
FACTORES DE RIESGO
• Los factores de riesgo identificados incluyen:
• Historia de criptorquidea o testículo no descendido
• Disgenesia gonadal (síndrome de Swyer)
• Síndrome de insensibilidad androgénica
• Historia familiar de tumores testiculares en familiares en primer grado (padre-
hermanos)
• Tumor contralateral o carcinoma in situ
• Infertilidad
• Exposición a dietilestilbestrol

[Link]
CLASIFICACIO
N

[Link]
DIAGNOSTICO
• En promedio el diagnóstico se retrasa 5 meses a partir de los síntomas iniciales y la
explicación se debe a un retraso por parte del paciente en la consulta inicial y a un
diagnóstico errado inicialmente
• El tumor se presenta generalmente como una masa no dolorosa unilateral escrotal (55%)
o como un hallazgo incidental (<5%). En el 20% de los casos puede asociarse a dolor como
primer síntoma. Ginecomastia puede presentarse en tumores no seminomatosos (1-7%).
• Entre el 5-20% se presentan síntomas relacionados con enfermedad metastásica al
momento del diagnóstico y pueden presentarse con dolor lumbar, disnea, tos, hemoptisis,
anorexia, náuseas, emesis, dolores óseos y edema de miembros inferiores por oclusión de
la vena cava inferior.
• El exámen físico debe incluir palpación abdominal y supraclavicular en busca de masas o
adenopatías.
• Una masa testicular debe considerarse un tumor hasta que se pruebe lo contrario.
Guía colombiana de cáncer de testículo J.J. Correa Ochoa et al. Urología Colombiana
Volume 25, Issue 3, September–December 2016, Pages 274-285
IMAGENES
ECOGRAFIA
• Paciente con hidrocele u otras
condiciones inflamatorias testiculares
• Pacientes con masa en retroperitoneo
con examen físico testicular normal o
aquellos pacientes con elevación de
marcadores tumorales (para definir la
presencia de masa testicular no
palpable).
• Hombres con infertilidad.
• Hombres con atrofia
testicular(<12mL)
Eco doppler
TEM
PET -
CT
MARCADORES TUMORALES
• Alfafetoproteína(AFP) producida por las células del saco vitelino.
• La hormona gonadotropina coriónica humana(hCG) que está expresada por los
trofoblastos.
• Lactatodeshidrogenasa(LDH).

• En el 51% de los tumores testiculares se presenta elevación de marcadores.

• La alfafetoproteína se aumenta en el 50-70% de pacientes con tumores no
seminomatosos y la hCG en 40-60%de los mismos.
• Cerca del 90% de los tumores no seminomatosos presentan elevación de uno o
ambos marcadores.
• El 30% de los seminomas presentan elevación de la hCG durante la enfermedad
TNM
• Marcadores tumorales
séricos (S)

[Link]
TRATAMIENTO
• Tratamiento de los seminomas
• Cerca del 70% de los pacientes con seminomas puros se presentan con
estadio I de la enfermedad.
• Aquellos con enfermedad metastásica la hacen a retroperitoneo (20%) y una
minoría (10%) a pulmón y a sitios viscerales.
• El 90% de los pacientes con seminoma metastásico tienen buen pronóstico de
acuerdo a la clasificación de la ICCCG.
• Los seminomas, sin embargo, pueden ser mortales, la mayoría de los
pacientes que mueren tienen enfermedad metastásica hepática y pulmonar al
momento de la muerte, 50% metátasis óseas y 25% a sistema nervioso
central.
• Tumores no seminomatosos estadio I
• Hasta el 30% de los pacientes con tumores germinales no seminomatosos
tienen metástasis ocultas y recaerán tras la orquidectomía si no se hace
tratamiento activo.
• Las recaídas se presentan en el retroperitoneo el 60%.
• Es importante enfatizar que hasta el 30-40% de los pacientes pueden tener
marcadores negativos al momento de la recaída.
PRONÓSTICO
• Las tasas de curación en cáncer de testículo son excelentes.
• Los factores que han contribuido a esta curación han sido: la
estadificación adecuada al momento del diagnóstico, tratamiento
temprano basado en cirugía y combinación de agentes de
quimioterapia con o sin radioterapia; asociado a un estricto
seguimiento y a terapias de salvamento.

[Link]
[Link]
PRIAPISMO
• Es una erección peneana persistente mayor a 4
horas que continúa después de la estimulación
sexual o no guarda relación con esta
 Priapismo isquémico Priapismo no isquémico
Urgencia Sí No
Dolor Doloroso No es doloroso
Rigidez Cuerpo rígido glande flácido Falo parcialmente rígido

Patogénesis Flujo de salida venoso disminuido Flujo arterial incrementado

Etiologías 1. Hematológicas: enfermedad de 1. Fistula arterial relacionada con un

células falciformes traumatismo perineal/genital
2. Fármacos y drogas en particular 2. Neurógena
trazodona, cocaína y medicamentos
para la disfunción eréctil
3. Nneoplasia invasiva

Tratamiento de primera Irrigación aspiración femenil e fina La mayoría se resuelve con observación
línea
Pronóstico Sin un tratamiento pronto puede Bueno, pero puede usarse la embolización
producirse disfunción eréctil a causa de arterial selectiva en casos refractarios
fibrosis/cicatrización del cuerpo del recurrentes
pene
FIMOSIS -
PARAFIMOS
IS
FIMOSIS PARAFIMOSIS
• La incapacidad para retraer • Inflamación aguda del prepucio
completamente el prepucio debido a una reducción forzada
detrás del glande, no atribuible a de una estrechez anular, que al
adherencias balanoprepuciales quedar en posición proximal al
• Fimosis patológica, entre los 8 y glande provoca una obstrucción
los 11 años debido a un proceso de la circulación produciendo
cicatricial del prepucio distal edema y dolor intenso
secundario a una balanitis
xerótica obliterante.
Tipos de
prepucios
• Kayaba y otros:
• I: leve retracción sin que se vea
el glande;
• II: exposición del meato uretral
con retracción ligeramente
mayor del prepucio;
• III (intermedio): con exposición
del glande hasta la parte media
de él;
• IV: exposición del glande hasta la
corona. y
• V: con exposición fácil de todo el
glande,
 La fimosis la dividimos en 4 grados según la capacidad de retracción del prepucio.
(Clasificación de Meuli, 1994)

Grado IV,
Grado I, imposibilita ver meato
anillo fimotico Grado III,
solo se ve meato uretral
Grado II,
retraccion parcial prepucio
Tratamiento medico Tratamiento quirúrgico
• Corticoides. Estos productos • En función de la voluntad de los padres,
podrían restablecer el equilibrio el estado y la longitud del prepucio, el
carácter más o menos cerrado de la
de la síntesis de colágeno por fimosis o la existencia de lesiones
los fibroblastos y mejorar la cicatrizales o, incluso, de lesiones de
elasticidad del prepucio. liquen escleroatrófico, es posible optar
Probablemente también existe por la cirugía y elegir entre circuncisión,
postectomía parcial o plastia del
un efecto humidificante. prepucio
• El tratamiento quirúrgico se reserva
para los fracasos del tratamiento médico