ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN ADULTOS

JUANITA HURTADO MOLINA

INTERNA-UNIVERSIDAD ICESI
DEFINICIÓN

 Hace referencia a la infección de la superficie endocardica del corazón.

Usualmente se refiere a la infección de una o mas válvulas cardiacas o de
un dispositivo intracardiaco.

 Asociada a la comunidad:
 Se desarrolla en la ausencia de un contacto reciente con el entorno de
atención médica.
 Dx establecido dentro de las primeras 48 horas desde el ingreso
hospitalario.

 Asociado al cuidado de la salud (nosocomial):

 Se desarrolla en el contexto de un contacto reciente con el entorno de
atención médica.
 Inicio de los síntomas >48 horas después del ingreso.
 S. auereus.
EPIDEMIOLOGÍA

 2000-2011 en USA incidencia de endocarditis en válvula nativa aumento del 11/100.000- 15/100.000 personas.

 Incidencia global de endocarditis en válvula protésica es de 69.8/10.000 personas-año (2018).

 Incidencia en reemplazo de válvula aórtica es de 70.1/10.000 personas-año. Mortalidad a 5 años 18.3% y 10 años 43.6%.
 Incidencia en reemplazo de válvula mitral es de 64.9/ 10.000 persona-año. Mortalidad a 5 años 17.9% y 10 años 39%.

 El riesgo de endocarditis posterior a un reemplazo valvular es del 1-6%.

 El riesgo es mayor durante los primeros 3 meses postoperatorios, a los 12 meses disminuye a un 0.4%.
 Misma frecuencia en la válvula aortica que en la mitral, al igual que en prótesis mecánicas vs biológicas en el primer año pop.
 > 18 meses las válvulas biológicas tienen mayor riesgo de infección.
 TAVI: riesgo de endocarditis en el primer año posterior a la qx es del 0.5-3.1%, mortalidad intra-hospitalaria 36% y a dos años
67%.
 FR: jóvenes, hombres, diabetes, EPOC, hemorragia pop que requirió transfusión, ACV en pop y regurgitación aórtica severa residual.
FACTORES DE RIESGO

 Válvulas protésicas.
 Edad >60 años  TAVR.
 Masculino (3:2-9:1)  Antecedente de endocarditis (recurrencia en 4.5-
 Usuario de drogas IV. 9%).
 Infección dental o periodontal.  Dispositivo IV.
 Comorbilidades:  Dispositivo electrónico implantable en el corazón
 Enfermedad estructural del corazón (3/4).  Hemodiálisis crónica.
 Enfermedad valvular cardiaca.  Infección por VIH (Salmonella y Listeria).
 Enfermedad mitral (Prolapso de la válvula
mitral) es 5-8 veces mas frecuente.
 Enfermedad Aórtica (esclerosis, estenosis y/o
insuficiencia) ocurre en 20-30%.
 Enfermedad congénita cardiaca (estenosis
aórtica, valva bicúspide, estenosis pulmonar,
defecto del septo IV, ductus arterioso
persistente, coartación aórtica, tetralogía de
Fallot).
MICROBIOLOGÍA

Tres mas comunes:

1. Staphylococcus.
 Aureus 31%.
 Coagulasa negativos 11%.

2. Streptococo.
 Viridans 17%.
 bovis 7% (colón irritable o CA
de colón).

3. Enterococo 11%.
 Hongos 2% (Candida y
Aspergillus).
CLÍNICA

 Infección aguda, rápidamente progresiva, subaguda

o crónica.
 Fiebre (90%).
 Escalofrío.
 Anorexia
 Perdida de peso.
 Cefalea.
 Mialgias y artralgias.
 Sudoración nocturna.
 Dolor abdominal.
 Disnea
 Dolor pleurítico
EXAMEN FÍSICO

 Soplo cardiaco 85%.

 Esplenomegalia
 Petequias 20-40% o hemorragias en astilla.
 Lesiones de Janeway (maculas eritematosas no dolorosas en palmas y plantas) mas
comunes en fase aguda.
 Nódulos de Osler  crónica.
 Manchas de Roth (lesiones hemorrágicas edematosas, exudativas en la retina)  crónica.
COMPLICACIONES COMO SÍNTOMAS INICIALES

 Complicaciones cardiacas 50% ( insuficiencia valvular, falla cardiaca).

 Complicaciones neurológicas 40% (ACV embolico, hemorragia intracerebral, absceso).
 Embolia séptica 25% (infarto de riñones, bazo y otros órganos. Endocarditis derecha
(embolia séptica pulmonar).
 Infección metastásica (osteomielitis vertebral, artritis séptica, absceso en el psoas).
 Reacción sistémica del sistema inmune (glomerulonefritis).
LABORATORIOS

 Elevación de marcadores inflamatorios  ECO

(ESR, PCR).  EKG: prolongación del PR, bloqueo AV de primer grado,
bloqueo de rama o bloqueo completo cardiaco,
 Anemia normocítica normocrómica. isquemia (sospechar émbolos a coronarias).
 Factor reumatoide positivo.  Rx de tórax: embolia séptica pulmonar, infiltrados con o
sin cavitaciones, falla cardiaca congestiva, otras causa
 Hiperglobulinemia de fiebre.
 TAC: infección metastásica (infarto de bazo, riñón,
 Aumento de niveles de complejos
absceso del psoas).
inmunes.  RMN: ostemielitis vertebral, síntomas neurológicos
 Uroanálisis: hematuria microscópica, (cefalea, déficit neurológico, signos meníngeos),
extensión de la infección.
proteinuria y/o piuria.
 Valoración odontológica.
DIAGNÓSTICO

 Se debe sospechar en pacientes con fiebre y

factores de riesgo cardiacos o no cardiacos.
 El dx se realiza basado en la clínica, los
hemocultivos y el ECO.
 Tomar 3 hemocultivos de distintos sitios de
venopunción (98%) y repetir cada 48-72 horas
hasta que se documente que no existe
bacteremia.
 ECO TT se debe realizar en todos los pacientes. S
75%, E 100%.
 Falso negativos  vegetaciones pequeñas y/o
embolizadas.
 Evalúa la función valvular, FEVI, shunts.
 ECO TE es mas sensible (>90%) y es mejor para la
detección de complicaciones cardiacas, valvulas
protésicas y dispositivos cardiacos.
Criterios de Duke
ENDOCARDITIS CON CULTIVO NEGATIVO

 Coxiella burnetti
 Bartonella spp
 Chlamydia spp
 Legionella spp
 Mycoplasma
 Brucella

 Sospechar en pacientes con ECO que evidencia

vegetación y sin dx microbiológico claro o fiebre
persistente con uno o mas hallazgos clínicos.
 Realizar serología o PCR.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Bacteremia en ausencia de vegetación

valvular: Vegetación valvular sin bacteremia:

 Infección de catéter intravascular.  Cultivo negativo o vegetaciones

 Infección en piel o tejidos blandos. estériles (endocarditis Marántica).
 Infección de dispositivo cardiaco (ECO).  Deposito de fibrina, plaquetas y

 Infección de prótesis articular.

eritrocitos que forman vegetaciones
en las válvulas sin signos
 Osteomielitis inflamatorios ni presencia de
 Meningitis microorganismos.
 Neumonía  Afecta adultos mayores en el curso
 Sepsis de estadios terminales.
TRATAMIENTO

 Dx temprano e inicio de tx atb empírico.

 Tx antitrombótico no se utiliza
anticoagulantes ni antiplaquetarios para
reducir el riesgo de complicaciones
tromboembolicas.
 Establecer pacientes con indicación para
retiro de dispositivo implantable infectado
o shunts AV.
 Identificar pacientes candidatos para qx
valvular.
 Seguimiento y profilaxis para recurrencia.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

 Previamente tomar al menos 2  Válvulas protésicas:

hemocultivos (30-60 min de diferencia).  Requiere de reemplazo valvular.
 Duración 6 semanas.

 Debe cubrir staphylococcus (meticilino

sensibles y resistentes), streptococcus y  Usuarios de drogas IV:
enterococo.
 Susceptibles a hospitalizaciones prolongadas.

 Válvulas nativas:
 Cirugía urgente: balance entre la urgencia
 Duración 4-6 semanas. vs los FR y contraindicaciones para qx.
 Extender duración: vegetaciones del lado  Generalmente sin importar el tiempo de atb.
izquierdo, resistencia del microorganismo.
DURACIÓN DEL TX

 Regímenes parenterales por 6 semanas.

 Concentración bacteriana dentro de vegetaciones es muy alta (10 9 -1011 UFC/gramo de tejido).

 Regímenes mas cortos en:

 Endocarditis derecha.
 Endocarditis por estreptococo viridans.
 Endocarditis por microorganismos HACEK.

 Evaluar toxicidad: cada semana realizar hemograma, función hepática, ESR y PCR.
STAPHYLOCOCCUS

 SAMS  Oxacilina 12 g IV al día en 4 dosis.

 Alergia leve a penicilina: cefazolina 2g IV cada 8 horas o Vancomicina (alergia moderada a grave).
 Betalactamico + aminoglucósido ( AHA desaprueba el uso de aminoglucósidos).

 Duración de una endocarditis izquierda no complicada por staphylococcus es de 6 semanas.

 En caso de complicaciones como abscesos cerebrales, se prefiere la nafcilina sobre la
cefazolina.
 Duración: 2 ss.

 MRSA o staphylococcus coagulasa negativo Vancomicina por 6 semanas.

ENTEROCOCO

 La mayoría por E. faecium.

 Resistentes a penicilinas, cefalosporinas y aminoglucosidos.
 Se requiere una sinergia con otros atb (penicilina o ampicilina + aminoglucosido) por 4-6 semanas.
 Alternativas: ceftriaxona + ampicilina por 6 semanas; vancomicina + gentamicina por 6 semanas.
>3 meses de sx: tx por 6 semanas
<3 meses de sx: tx por 4 semanas.
HACEK Y HONGOS

 5-10% de los casos de endocarditis en valvula nativa.

 Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium
hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae.
 Resistentes a la ampicilina.
 Susceptibles a cefalosporina de 3ra generación (ceftriaxona).
 AHA: ceftriaxona o ciprofloxacina por 4 semanas.
 ESC: ceftriaxona por 4 semanas, ampicilina + gentamicina o ciprofloxacina.

 Candida
 Aspergillus
ENDOCARDITIS CON CULTIVOS NEGATIVOS

 Coxiella burnetti y Bartonella spp.

 Aguda: vancomicina + cefepime.
 Subaguda: vancomicina+
ampicilina/sulbactam.
Retiro de dispositivo implantable

 ECO TE que evidencia vegetación valvular.

 Cultivo positivo para [Link] o Candida
spp.
 Bacteremia por staphylococcus coagulasa-
negativo o Propionibacterium.
RESPUESTA CLÍNICA AL TX

 La mayoría se torna afebril en 3-5 días después del inicio.

 S. aureus responde de forma mas lenta al tx ( permanecen febriles por 5-7 días).
 Se establece con hemocultivos de control, tomados a las 48 horas después de iniciar el tx.
CIRUGÍA VALVULAR

 Cuando es urgente, no debe retrasarse excepto  No debe retrasarse la cirugía en los siguientes casos:
en pacientes con complicaciones  Microembolismo silencioso.
cerebrovasculares (ej, ACV hemorrágico) o con  TIA.
pobre pronostico.  Absceso cerebral, si esta asx y sin déficit neurológico
importante.
 ACV isquémico sin conversión hemorrágica y sin déficit
 Pacientes que experimentan eventos neurológico severo.
embólicos en el SNC sin hemorragia ni
secuelas mayores pueden ser llevados a  Diferir cirugía:
cirugía.
 Pobre expectativa de vida y/o falla multi-orgánica.
 ACV o absceso cerebral con déficit neurológico severo,
disminución del estado de conciencia o coma (4 ss).
 Se debe esperar 4 semanas para realizar
 Hemorragia intracerebral.
procedimiento quirúrgico en pacientes con
 Ruptura de aneurisma micótico.
antecedente de ACV hemorrágico.
ENDOCARDITIS EN VÁLVULA NATIVA

 Lado izquierdo:
 Frecuentemente requieren qx.

 Lado derecho:
 Vegetaciones extensas >20 mm, embolia séptica pulmonar recurrente o bacteremia persistente.
 Insuficiencia tricuspidea severa es mejor tolerada que las del lado izquierdo (preferiblemente
reparación).

 Usuarios de drogas IV:

 Frecuentemente afecta la válvula tricúspide.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS

 Cirugía urgente en pacientes con válvula nativa del lado izquierdo:

 Disfunción valvular (usualmente insuficiencia mitral o aortica) que genera síntomas o signos de falla cardiaca.
 Extensión paravalvular de la infección con el desarrollo de absceso anular o aórtico, lesiones penetrantes
destructivas (ej: fistula) y/o bloqueo cardiaco.
 Infección por un microorganismo difícil de tratar (hongos, microorganismos multi-resistentes).
 Infección persistente (fiebre o bacteremia >7 días después del inicio del atb apropiado).

 El rol de la cirugía temprana (urgente) para prevenir embolismo es controversial. Se recomienda

realizarlo:
 Embolia sistémica recurrente y vegetaciones persistente a pesar de tratamiento atb apropiado.
 Vegetaciones móviles >10 mm en la válvula aortica o mitral y con una o mas indicaciones relativas para qx
(ej: insuficiencia severa o antecedente de embolia).
DATOS

 Antes del manejo de la endocarditis con reemplazo o  No se considera la endocarditis por [Link] una
reparo valvular: indicación para qx temprana por alto riesgo quirúrgico
 Mortalidad por falla cardiaca era del 75% vs dado por comorbilidades como IRA y sepsis.
Mortalidad asociada a cirugía es <25%.  Riesgo de embolización en endocarditis en válvula
 Indicaciones para cirugía por falla cardiaca son el nativa es del 13-44%,. Los FR para embolización son:
65-75%.  Vegetaciones >10 mm.
 La movilidad de la vegetación
 Extensión paravalvular ocurre en 10-20%.
 Localización de la vegetación en la valva anterior
 Mortalidad solo con manejo medico es 40%. de la válvula mitral.
 Infección por [Link], Streptococcus bovis u
 Patógenos difíciles de tratar. hongos.
 Candida y Aspergillus : reemplazo de válvula + tx  El riesgo disminuye después de la primer semana de
prolongado con antimicóticos. haber iniciado el atb.
 Microorganismos multi-resistentes ( pseudomona
aeuriginosa, Enterococo resistente a la
vancomicina).
LABORATORIOS PREQUIRÚRGICOS

 Imagen cerebral? Solo en aquellos con déficit neurológico.

 Cateterismo cardiaco: no se requiere previo a la cirugía valvular. Pero se realiza en pacientes hemodinámicamente
estables pero con alto riesgo de enfermedad coronaria o en aquellos con síntomas isquémicos.
 Otros: TAC abdominal con contraste o PET en busca de otros sitios de infección es individualizado.

 1 de cada 4 pacientes con indicación quirúrgica no irá a cirugía dado el riesgo quirúrgico (enfermedad hepática,
ACV, infección por [Link]).
 Pobre pronostico 34%.
 Inestabilidad hemodinámica 20%
 ACV 23%.
 Sepsis 21%

 Mortalidad quirúrgica a los 6 meses en pacientes con alto riesgo: 50% y en pacientes con bajo riesgo que fueron
intervenidos es 10%.
TIPO DE PROCEDIMIENTO

 En el contexto de infección activa, se prefiere la reparación valvular que el reemplazo.

 Bajo riesgo de infección de la válvula protésica.
 Es posible cuando se da una perforación de una valva en ausencia de una destrucción extensa de la válvula o del anillo.
 Se prefiere en usuarios de drogas IV donde la adherencia a la anticoagulación requerida para válvulas mecánicas es baja
y el uso de bioprotesis se asocia con altas tasas de deterioro estructural a largo plazo.
 Sobrevida a 10 años es del 80% y no se requirió reintervenir en 90%.
 El resultado de los pacientes intervenidos, ya sea por reparación o reemplazo, demostró una sobrevida a 5 años del 87%
en pacientes sin antecedente de ACV, ICC o bacteremia no controlada y del 34% para los que presentaban los 3 FR.

 No existe evidencia que demuestre superioridad de alguno de los dos tipos de válvulas protésicas en prevenir
reinfección.
 Al momento de escoger, se tiene en cuenta la expectativa de vida del paciente.
SEGUIMIENTO

 Una vez finalizado el tx atb, se debe retirar el catéter utilizado para pasar el atb (minimizar
riesgo de bacteremia).
 No realizar hemocultivos de control, excepto si presenta fiebre recurrente o signos de
infección.
 Todos los pacientes deben tener un ECO TT de control y un hemograma, ESR o PCR.
PREVENCIÓN

 Cuidado e higiene oral.

 Profilaxis para procedimientos significativos.
 Manejo de FR.
 Usuarios de drogas IV.
 Usuarios de hemodiálisis.

 La endocarditis es una indicación para cierre de un ductus arterioso persistente o un

defecto del septo ventricular.
TRATAMIENTO EN VÁLVULAS PROTÉSICAS

 Usualmente el atb único es insuficiente. Requiere cirugía (40-50%) y entre un 15-20% se

rehusan o tienen contraindicación.
 Infección paravalvular ocurre en el 30% y en los pacientes que se dx previo al compromiso
paravalvular, el tx atb solo es efectivo.
 Tomar hemocultivos e iniciar atb empírico: vancomicina, gentamicina y/o cefepime,
meropenem.
 Duración: 6 semanas.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS

 Signos o síntomas de falla cardiaca que resultan de la dehiscencia valvular, de una fistula
intracardiaca o de la disfunción severa de la válvula.
 Endocarditis complicada por un bloqueo, un absceso aórtico o anular o una lesión penetrante.
 Etiología: hongos o microorganismos multi-resistentes.
 Bacteremia persistente a pesar de un tx atb adecuado por 5-7 días.

Considerar en (evidencia limitada):

 Embolia recurrente a pesar de tx atb adecuado (en válvulas nativas es mayor el riesgo de
embolización).
 Reincidencia (se asocia a infección paravalvular que antes no se había identificado).
 Vegetaciones móviles >10 mm.
CIRUGÍA EN ENDOCARDITIS POR CIERTOS
MICROORGANISMOS

 S. aureus asociado a complicaciones cardiacas o disfunción hemodinámica.

 Hongos
 Gram negativos (Pseudomona aeruginosa o multi-resistentes).
 Enterococo multiresistente.

TASK FORCE de ESC: otro curso de 6 semanas de tx atb, si el cultivo intraoperatorio es

positivo o se encuentra un proceso necrotizante.
COMPLICACIONES POSTERIORES A CIRUGÍA

 Coagulopatía severa
Mortalidad en reemplazo de
 Sangrado válvula y reconstrucción del
tejido paravalvular: 10-30%.
 Taponamiento
 IRA Sobrevida a 5 años: 54-82%
si qx.
 Síndrome de bajo gasto.
Reincidencia posterior a qx:
 Bloqueo AV completo. 6-15%

 Falla respiratoria.
 ACV
 Sepsis
 Disfunción de válvula protésica.
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO
BIBLIOGRAFÍA