EPOC
(Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)
DRA MA. MAGDALENA MARTINEZ ROJAS
COORDINACION DE ATENCION MEDICA
Definició
n Es una enfermedad común, prevenible y
tratable que se caracteriza por síntomas
respiratorios persistentes y limitación del
flujo aéreo que se debe a anormalidades
en la vía aérea o alveolares causado por
exposición significativa a partículas
nocivas o gases
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
Epidemiolog
ía Cuarta causa de Más de 3 millones
de personas
muerte a nivel
murieron por EPOC
mundial
en 2012
En México en 2017
Entre 4° y 7° causa
6% de las muertes representó el
de mortalidad en
ese año 4.07% de todas las
los últimos años
muertes
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020. / NCT 2019. 78(1): s3-s75.
NCT 2019. 78(1): s3-s75.
Mortalidad en
México
Prevalencia de 7.8% en México
Mayor Mayor
Mayor
prevalencia prevalencia
prevalencia
en en hombres
en mayores
fumadores o que en
de 40 años
ex fumadores mujeres
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
Factores de
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
riesgo Principal En México
Tabaquismo factor de combustión
riesgo de biomasa
Deficiencia MMP-12 se
Genético de alfa 1 asocia con
antitripsina mayor riesgo
Exposición Más severo
Edad y sexo acumulativa en mujeres
Cualquier cosa
Desarrollo que altere la
Por ejemplo
infecciones de
pulmonar función
pulmonar
repetición
Ocupaciona Partículas
orgánicas e
Agricultores,
granjeros,
l inorgánicas veterinarios
Relación entre alteraciones pulmonares
y EPOC
TR1: Normal
TR2: Pulmones pequeños sin
EPOC
TR3: Fev1 normal inicial con
declive por EPOC
TR4: Pulmones pequeños con
EPOC
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
Pobreza se Debido a
Estatus relaciona con contaminantes,
socioeconómico obstrucción de infecciones,
vía aérea desnutrición
Infecciones de Relacionado
repetición sobre todo a más
Infecciones disminuyen exacerbaciones
función pulmonar de EPOC
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
Asma e Hiperreactividad Tucson Epidemiological
Study of Airway
Obstructive Disease
Bronquial
11% de los niños con
12 veces mayor riesgo
asma tuvieron
Asma es un factor de de EPOC en pacientes
anormalidades
riesgo para EPOC con asma que
espirométricas
población sana
compatibles con EPOC
Hiperreactividad bronquial puede existir sin diagnóstico de asma y
también es factor de riesgo para EPOC así como predictor de riesgo
para menor función pulmonar en pacientes con EPOC
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
Fisiopatolog
ía IMAGEN DE CIGARRO
Fumar más de 20 Cada cigarrillo Además tiene químicos
cigarros al día es una contiene químicos tóxicos agregados
causa de daño tóxicos derivados del para mejorar el aroma
pulmonar crónica por tabaco y el sabor
excelencia
N Engl J Med. 2019; 381: 1248-56.
NARIZ BOCA LARING VÍAS
E AÉREAS
CENTRALE
S
En estos sitios las partículas inhaladas tienen
suficiente tiempo de abandonar la corriente de
aire que fluye y chocan con las paredes de las vías
aéreas.
Daño indirecto por desencadenar una respuesta
Lo que inflamatoria
ocasiona: Daño directo por estrés
oxidativo
N Engl J Med. 2019; 381: 1248-56.
La severidad de la limitación del flujo aéreo
en EPOC está asociada a:
• Que tanto está el parénquima pulmonar infiltrado por
neutrófilos
• Que tanto está el parénquima pulmonar infiltrado por
macrófagos
• Que tanto está el parénquima pulmonar infiltrado por
linfocitos Linfocitos:
Desencadenan una respuesta inmune adaptativa.
N Engl J Med. 2019; 381: 1248-56.
Engrosamiento de la
Además hay
pared alveolar (que
remodelado de la vía
normalmente mide 2
aérea
mm)
Disminución del Todo esto
número de bronquiolos secundario a la
(40% en moderado y inflamación
80% en severo) crónica
N Engl J Med. 2019; 381: 1248-56.
• Es la destrucción de los
Enfisema espacios alveolares
• Otro componente clave del
EPOC
• Un desbalance en la
actividad de proteasas y
antiproteasas debido a
infiltración pulmonar por
N Engl J Med. 2019; 381: 1248-56.
neutrófilos lo que daña las
Bronquitis crónica
Se define por la presencia de tos y producción de esputo
durante al menos 3 meses por 2 años consecutivos
Las células ciliadas
son destruidas por Composición de
proteasas y estrés
oxidativo moco normal:
- 97% agua
Hipersecreción de El moco se - 3% sólidos
mucina (MUC2, deshidrata debido
MUC5AC) al humo
Rev Alerg Mex. 2017; 64(3): 327-346
Soplador rosado Azul abotargado
- Menor índice de masa corporal - Mayor índice de masa corporal
- Menores comorbilidades cardiacas - Mayores comorbilidades cardiacas
- Menor síndrome metabólico - Compromiso cardiaco
- Menor masa muscular - Menor hiperinsuflación
- Hiperinsuflación - Mayor bronquitis crónica
- Mayor disnea - Mayores exacerbaciones
- Menor capacidad para ejercicio - Mayor capacidad de difusión
- Peor estado de salud - Mayores niveles de marcadores
inflamatorios como IL-6
La circulación pulmonar:
Menor cantidad de
También se Hay hipoxia por
capilares por
encuentra alterada vasoconstricción
enfisema
Inflamación
vascular y Hipertensión
disfunción pulmonar
endotelial
N Engl J Med. 2019; 381: 1248-56.
Fisiopatología
del EPOC
Reparación de la vía aérea
dañada:
El proceso inicia con activación de la vía de coagulación que
detiene hemorragias
Posteriormente hay infiltración de células inflamatorias,
principalmente neutrófilos y macrófagos, que remueven el tejido
dañado
Finalmente fibroblastos, miofibroblastos y precursores
endoteliales aparecen para crear una matriz provisional que
permiten la reparación del epitelio
N Engl J Med. 2019; 381: 1248-56.
Las diferentes moléculas que participan en este
proceso son:
Mediadores lípidos (lipoxinas, protectinas)
Factores reparadores (factor de crecimiento
transformante β, factor de crecimiento vascular endotelial,
factor de crecimiento de hepatocitos)
Además hay eliminación de neutrófilos apotóticos y
células epiteliales dañadas por macrógafos lo que
previene nuevamente la producción de citocinas
N Engl J Med. 2019; 381: 1248-56.
Desencadenada a antígenos Estos pacientes tienen mayor
propios o extraños (virus, número de linfocitos T y B que
hongos) personas sanas
Respuesta inmune
adaptativa
Los linfocitos B forman folículos Anticuerpos y reconocimiento de
linfoides en las paredes de los estructuras pulmonares como
bronquiolos y alveolos epitelio o endotelio así como
dañándola elastina
N Engl J Med. 2019; 381: 1248-56.
Células predominantes de acuerdo al grado de
severidad
N Engl J Med. 2019; 381: 1248-56.
Todo lo anterior va a desencadenar:
• Debido a inflamación, fibrosis y exudados en las vías aéreas
Limitación del flujo aéreo • Hay reducción del FEV1 y FEV1/CVF
y atrapamiento de gas • Atrapamiento de aire en espiración que ocasiona hiperinsuflación
• Lo que resulta en hipoxemia e hipercapnia
Anormalidades en el • Incremento del espacio aéreo muerto
intercambio de gases • Retención de CO2
• Lo que resulta en tos crónica
• No presente en todos los pacientes, cuando está presente es por
Hipersecreción de moco incremento en células caliciformes y glándulas submucosas por
irritación de la vía aérea
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
Hipertensión
• Manifestación tardía
• Debido a vasoconstricción hipóxica de las arterias pulmonares
• Posteriormente cambios en la capa íntima con hiperplasia de
pulmonar músculo liso
• Desencadenadas por infecciones bacterianas o virales
Exacerbaciones
• Hay hiperinsuflación incrementada y atrapamiento de aire, con
disnea
• En las exacerbaciones se incrementa la inflamación de la vía aérea
Manifestaciones
• Debido al tabaquismo, edad e inactividad
• Los mediadores de inflamación circulatorios contribuyen a la
sistémicas
caquexia y desgaste muscular, así como comorbilidades como
enfermedad cardiaca, osteoporosis, anemia y diabetes
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
Subgrupos de
EPOC
Exacerbaciones frecuentes
2 o más cuadros al año
Bronquitis crónica
Se presenta en el 45% de los pacientes, mayores exacerbaciones y deterioro
Deficiencia de alfa 1 antitripsina
Enfisema centrolobulillar, alteraciones genéticas
Rev Alerg Mex. 2017; 64(3): 327-346
Enfisema con predominio de la zona superior y enfisema bulloso con falla respiratoria tipo I
Tratamiento quirúrgico
EPOC eosinofílica
Generalmente con superposición a asma, su existencia es controversial. Mejora con esteroide.
EPOC por exposición a biomasa
Común en mujeres. Hay hiperreactividad bronquial.
Rev Alerg Mex. 2017; 64(3): 327-346
Diagnóstic
o Síntomas Factores de
riesgo
- Disnea -Tabaco
-Tos crónica -Ocupación
-Esputo -Contaminación
Espirometría
Necesaria para
establecer el
diagnóstico
Global Initiative For
Chronic Obstructive Lung
Disease. 2020.
Características de los síntomas:
Progresiva
DISNEA Empeora con ejercicio
Persistente
Puede ser intermitente y puede no ser productiva
TOS CRÓNICA Sibilancias recurrentes
Cualquier patrón de producción crónica de esputo
PRODUCCIÓN DE puede ser indicativo de EPOC
ESPUTO
INFECCIONES DE REPETICIÓN RESPIRATORIAS
Genéticos
FACTORES DE RIESGO Tabaco
Cocinar con leña
Ocupación
HISTORIA FAMILIAR
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
Disnea crónica progresiva
Tos y producción de esputo en el 30% de los
pacientes
Síntomas con variaciones diarias
Preceden a la disnea por muchos años
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
• Síntoma cardinal
• Descrita como incremento en el esfuerzo
DISNEA para respirar u opresión torácica
• Disnea progresiva
• A veces el primer síntoma
• Inicialmente intermitente, posteriormente
TOS persistente
• Productiva o no productiva
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
Causas de tos crónica Causas de tos crónica
INTRATORÁCICAS EXTRATORÁCICAS
Asma
Cáncer pulmonar Rinitis alérgica crónica
Tuberculosis
Bronquiectasias
Síndrome de goteo post nasal
Falla cardiaca izquierda
Enfermedad pulmonar intersticial
Reflujo gastroesofágico
Fibrosis quística
Tos idiopática
Merdicamentos (IECA)
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
• Varían diariamente
• Sibilancias inspiratorias y espiratorias
SIBILANCIAS • Acompañado de dolor torácico por
contracción de músculos intercostales
• Fatiga
• Pérdida de peso
OTROS • Anorexia
• Fracturas costales
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
Exploración
física
No es diagnóstica en
pacientes con EPOC
Signos de limitación al
flujo aéreo no están
presentes de manera
temprana
Datos de hipoxemia
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
Espirometr
íaEs el estudio más reproducible y objetivo para
valorar LIMITACÍÓN AL FLUJO AÉREO
Capacidad vital forzada
- No invasivo (máximo aire exhalado
después de inspiración
- Estandarizado máxima)
- Buena sensibilidad VEF1
(volumen de aire exhalado
durante el primer segundo
de esta maniobra)
Debemos medir:
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
Resultados de
espirometría: FEV1/CFV
postbroncodilatador <0.70
Patrón obstructivo
GOLD 1 2 3 4
FEV1 % >80 50-79 30-49 <30
Grado Leve Moderado Grave Muy grave
Las variables espirométricas deben compararse con los valores de
referencia poblacionales, los cuales se calculan con base en la
estatura, sexo, edad y población racial
NCT 2019. 78(1): s3-s75.
¿En quién está indicada una espirometría?
TODOS los pacientes con sospecha de EPOC para
confirmar el diagnóstico
Población mayor de 40 años
Factores de riesgo
• tabaquismo >10 paquetes/año
• biomasa >200 horas leña o más de 10 años de
exposición
Con o sin síntomas respiratorios
NCT 2019. 78(1): s3-s75.
Valores de coeficiente FEV1/CVF en pacientes Mexicanos de
acuerdo a la guía Mexicana de EPOC:
NCT 2019. 78(1): s3-s75.
Estudios de
laboratorio
NO son útiles para el diagnóstico pero si para ver
comorbilidades o respuestas al tratamiento
Biometría hemática: anemia o policitemia. Eosinófilos (> 300 traduce
mejor respuesta a esteroide inhalado)
Determinación de alfa 1 antitripsina: en lugares de prevalencia alta
Gasometría arterial: datos de hipoxemia o hipercapnia
NCT 2019. 78(1): s3-s75.
Radiografía de
tórax
NO es útil para confirmar el diagnóstico de EPOC
pero sí para identificar comorbilidades o hacer
diagnósticos diferenciales
Horizontalización
Reducción rápida
Aplanamiento e incremento de
en las marcas
diafragmático espacios
vasculares
intercostales
Datos de: fibrosis
Hiperclaridad pulmonar,
bronquiectasias, patología
pulmonar pleural, nódulos o
tumores, cardiomegalia
NCT 2019. 78(1): s3-s75.
Valoración de
síntomas
Hay que valorar el grado de control de síntomas para ver
respuesta a tratamiento y predecir mortalidad
Escala mMRC que valora disnea
Grado 0 Me falta el aire con ejercicio extenuante
Grado 1 Me falta el aire cuando camino más rápido o cuando al subir
algo
Grado 2 Camino más lento que gente de mi misma edad por falta de
aire, o me tengo que detener cuando camino en un lugar sin
desnivel
Grado 3 Me detengo al caminar aproximadamente 100 metros o
después de unos minutos sin desnivel
Grado 4 Me falta tanto el aire que no puedo salir de casa o me falta el
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
aire al cambiarme o desvestirme
También hay que valorar
el impacto en la calidad
de vida que tiene la
enfermedad
CAT
Score
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
Diagnósticos
diferenciales
Diagnóstico Características
EPOC Inicia después de los 40 años
Síntomas progresivos
Historia de tabaquismo o exposición a biomasa
Asma Inicia en edades tempranas
Síntomas varías en diferentes días
Síntomas empeoran por la noche / mañana
Historia familiar de asma
Obesidad
Insuficiencia cardiaca Se observa cardiomegalia, edema pulmonar
congestiva Por espirometría observamos restricción, no obstrucción
Bronquiectasias Gran cantidad de esputo purulento
Se asocia con infecciones bacterianas
Los rayos X o TAC muestran dilatación de bronquios
Tuberculosis No tiene predilección de edad
En rayos X se observa infiltrado o cavernas
Lugares con alta prevalencia de tuberculosis
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
Sobreposición de Asma-EPOC
• Pacientes que tienen características de
ambos (Disnea, sibilancias, tos crónica,
opresión torácica, excesiva producción de
esputo, astenia, disnea durante actividades)
• Para el diagnóstico se requiere documentar
variabilidad del flujo de espiratorio y
reversibilidad parcial de la obstrucción post
broncodilatador
Allergy Asthma Immunol Res. 2010; 2(4): 209-214
Diagnóstico diferencial de Asma severo y EPOC
Asma severo EPOC
Causa: agente sensibilizante Agente nocivo
Fisiopatología: Infiltrado de linfocitos CD4+ y Infiltrado de linfocitos CD8+, macrófagos y
eosinófilos .Neutrófilos + Macrófagos neutrófilos
Linfocitos CD4+ y CD8+ Neutrófilos ++ Macrófagos +++
Th17 Linfocitos CD4+ y CD8+
TH17
Mediadores: IL-8, IL-5, IL-13. NO++ IL-8, TNF-a, IL-1b, IL-6. NO+
Limitación al flujo: reversible No reversible
Sitio de afectación: vías aéreas proximales y Vías aéreas periféricas, parénquima pulmonar y
periféricas vasos sanguíneos
Consecuencias: fragilidad de epitelio, Metaplasia escamosa, metaplasia mucosa,
metaplasia escamosa, aumento de membrana fibrosis de vía aérea pequeña, destrucción de
basal, broncoconstricción parénquima, remodelado vascular
Respuesta a terapia: Menor respuesta a Pobre respuesta a broncodilatadores, pobre
broncodilatadores que en asma no severo, respuesta a esteroides
respuesta reducida a esteroide
Mat Soc Med. 2012; 24(2): 100-105.
Tratamient
X
o
No
fumar
Es la intervención más importante
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
• Influenza
Vacunación • Neumococo (PCV13 y
PPSV23)
Influenza: menores complicaciones
Neumococo: Indicada en mayores de 65 años con
FEV1 menor de 40%, reduce neumonía
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
Tratamiento
Farmacológico
Broncodilatadores
Incrementan la FEV1
Disminuyen el tono muscular de las vías aéreas mejorando broncodilatación
Mejoran la capacidad de ejercicio
Mejoran calidad de vida pero no el curso de la enfermedad ni tiene impacto
en mortalidad
Efectos adversos: taquicardia, arritmias, tremor, hipokalemia (taquifilaxis)
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
Anticolinérgicos
Bloquean el efecto broncoconstrictor de la acetilcolina a través de su
receptor M3
Los de acción prolongada (Tiotropio) mejoran los síntomas y estado de
salud
Reducen las exacerbaciones y hospitalizaciones
Piedra angular del tratamiento de EPOC
Efectos adversos: Sequedad de boca, retención urinaria
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
Metilxantinas
Inhibidores de la fosfodiesterasa no selectivos, con
efectos de broncodilatación
Broncodilatación moderada comparado con placebo
Efectos adversos: toxicidad, palpitaciones, arritmias,
convulsiones, cefalea, insomnio, náusea
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Corticoesteroides inhalados
Respuesta limitada a corticoesteroides, se usan generalmente en
combinación
Se administran en combinación con SABA
Indicado para pacientes con enfermedad moderada a severa y
exacerbaciones
Efectos secundarios: candidiasis oral, riesgo de neumonías
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
¿Cuándo emplear corticoesteroides inhalados en
EPOC en combinación con LAMA?
USAR:
- Historia de NO EMPLEAR:
hospitalizaciones por CONSIDERAR USO: - Eventos repetidos de
exacerbaciones de EPOC - 1 exacerbación neumonía
- >2 exacerbaciones moderada de EPOC al - Eosinófilos en sangre
moderadas al año año menor a 100
- Eosinófilos en sangre >300 - Eosinófilos en sangre células/mcgL
- Historia concomitante de entre 100 y 300 - Historia de infección
asma células/mcgL por micobateria
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
Tratamiento De acuerdo a la
clasificación GOLD
inicial:
>2 o más
exacerbaciones
Grupo C Grupo D
LAMA o
moderadas o >1 LAMA + LABA o
LAMA ICS + LABA
que requirió Considerar si muy sintomático
hospitalización Considerar si eosinófilos >300
0o1
Grupo A Grupo B
exacerbación
moderada que
Broncodilatador LABA o LAMA
NO requirió
hospitalización
mMRC 0-1 – CAT<10 Mmrc >2 – CAT>10
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
Guía Mexicana de
EPOC
OTROS TRATAMIENTOS
Glucocorticoides orales Numerosos efectos secundarios sin
evidencia de su beneficio, solo en
exacerbaciones
Inhibidores de la PDE4 En pacientes con bronquitis crónica, y
enfermedad severa o muy severa e historia
de exacerbaciones estos medicamentos
reducen las mismas y mejoran la función
pulmonar
Antibióticos Uso de Azitromicina y Eritromicina reduce
las exacerbaciones, sin embargo hay
incremento de resistencia bacteriana
Mucoreguladores y Uso de mucolíticos como Erdosteina,
antioxidantes Carbocisteina y NAC reduce el riesgo de
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020. exacerbación
Oxigenoterapia
Su uso + 15 horas al día
No se ha visto beneficio
incrementa Se debe mantener
en pacientes con
supervivencia en PaO2 por arrina de 50
síntomas leves o al
pacientes con mmHg
ejercicio
hipoxemia
Se indica si: Pao2 < 55 mmHg o SaO2 < 89% o si Pao2 56-59 mmHg o
Sat> 90% en caso de hipertensión pulmonar, cor pulmonale,
policitemia
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
Tratamiento quirúrgico
Cirugía de reducción
Bullectomía Trasplante pulmonar
de volumen
• Partes del pulmón • Se emplea en • Mejora el estado
se resecan para enfisema bulloso de salud y
reducir • Mejora disena, capacidad
hiperinsuflación función pulmonar y funcional
• Se emplea en tolerancia al • Mejora la
pacientes con ejercico sobrevida sobre
enfisema • Tiene que haber todo bilaterales
• FEV1 >20% parénquima sano • En pacientes < 60
años
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
Manejo de exacerbaciones
Valorar síntomas, gasometría, radiografía de tórax
Administrar oxígeno suplementario si es necesario
Broncodilatadores: incrementar dosis, combinar
SABA con anticolinérgicos
Considerar corticoesteroides orales (5-7 días)
Considerar antibiótico cuando hay datos de
infección bacteriana (5-7 días)
Considerar ventilación no invasiva
Monitorizar líquidos, considerar heparina de bajo
peso molecular
Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. 2020.
Valoración inicial
Diagnóstico FEV1 para ver GOLD-1-4
Síntomas (CAT o Mmrc)
Síntomas
Historia de exacerbaciones (GOLD
Factores de riesgo
ABCD)
Espirometría
Ver si aun fuma, niveles de alfa 1
antitripsina
Ajustar Comorbilidades
Farmacoterapia
Terapia no
farmacológica
En
resumen…
Revisar Tratamiento
Síntomas (CAT o mMRC), exacerbaciones, ver
si aún fuma, exposición a factores de riesgo,
inicial
Ver que deje de fumar
técnica de inhalación, ejercicio, rehabilitación
Vacunación
pulmonar, necesidad de oxígeno, tratamiento
Estilo de vida y ejercicio
quirúrgico, vacunación, comorbilidades,
Farmacoterapia inicial
espirometría anual
Educación
Manejar comorbilidades
Gracias
por su