Historia clínica

5. Historia clínica

5.1. Norma Oficial Mexicana del

expediente clínico
[Link] de la hoja
clínica
 Objetivo
Durante y al finalizar este módulo el Participante
registrará, memorizará y tomará conciencia del uso del
expediente clínico, la Norma Oficial Mexicana del
expediente clínico y los componentes de la hoja clínica,
utilizando la información tomada de la Norma Oficial
Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico.
5. Historia clínica Cuando un paciente ingresa a una
institución médica, debe llenar un
expediente clínico para solicitar algún tipo
de atención médica. Dicho registro está
regulado por la ley, por lo tanto debemos
conocer y utilizar bien este documento.

El uso del expediente clínico es

obligatorio para todas las instituciones de
salud, privadas o públicas.
Definición
Expediente clínico: “conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se
integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o
privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos,
magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los
cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y
certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con
apego a las disposiciones jurídicas aplicables.”
5.1. Norma Oficial Mexicana
del expediente Actualmente,
clínico el uso y regulación
del expediente clínico está regido
por la:

Norma Oficial Mexicana NOM-004-

SSA3-2012,
del expediente clínico.
 Objetivos del expediente clínico
La finalidad básica del expediente es tener a mano una documentación escrita con la mayor
cantidad de datos acerca del paciente.
El expediente clínico sirve de base para las futuras prescripciones terapéuticas y la planeación
de la asistencia de enfermería.
Es una valiosa fuente de información para la enfermera en la elaboración del plan de cuidados.
Es un documento legal que tiene validez jurídica, los datos que contiene son confidenciales
que no pueden ser exhibidos en un juicio sin autorización del enfermo.
Sirve como material de información estadística.
La información contenida en el expediente sirve de complemento valioso para la educación
del personal.
Tiene como finalidad tener una constancia del tratamiento administrado al paciente y una
comprobación automática de lo dispuesto por las autoridades de la institución.
 Características de los datos registrados
en el expediente
Brevedad

Todo dato debe ser conciso y completo, deben evitarse las vaguedades.
No deben codificarse los datos

Legibilidad

La escritura debe ser legible y debe escribirse con tinta o a máquina.
No debe llevar corrector, borrones ni tachones.
Las hojas deben estar rotuladas, todas deben llevar el rótulo del centro.
Se anota el proceso de toda la intervención.
Se hacen anotaciones por cada intervención.
Se debe registrar el horario en que se hizo la intervención. después de cada anotación.
Quien hizo la intervención debe firmar con nombre, rúbrica, cédula y turno, y el servicio al cual está adscrito (rehabilitación y sub servicios, etc.).
 5.2. Componentes de la hoja
clínica
“Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;
En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y
Los demás que señalen las disposiciones sanitarias”
Los expedientes generalmente tienen
los siguientes componentes:
 Datos personales (Nombre, edad, sexo,
dirección, teléfono, ocupación, datos de
filiación etc.)
 Motivo de la consulta
 Control de signos vitales
 Antecedentes heredo-familiares
 Indicaciones médicas
 Historia clínica
 Hoja de evolución clínica
 Hoja de exámenes de laboratorio
Cinco componentes principales
de la historia clínica
No se puede omitir ninguno de estos cinco componentes:
1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente (Motivo
de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales y
heredo-familiares).
2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las
exploraciones complementarias (examen físico completo,
pruebas y exámenes complementarios).
3. Diagnóstico.
4. Pronóstico (Reservado a evolución, favorable, no favorable).
5. Tratamiento/Plan (Debe ser específico el registro del
tratamiento que aplicamos y registrarse el plan a seguir).
Funciones de la hoja clínica
Clínica
Docencia
Investigación/
Epidemiología
Gestión, administración
y mejora de la calidad
 Aspectos éticos
La Norma del Expediente Clínico “es de
y legales
observancia obligatoria para el personal del área
de la salud y los establecimientos prestadores de
servicios de atención médica de los sectores
público, social y privado, incluidos los
consultorios.”
Es fundamental para el análisis del acto médico.
Sirve para determinar o deslindar mala praxis,
negligencia o impericia, etc.
Responsabilidad médica.
Algunas definiciones
 Mala praxis: Es el conjunto de cuidados imprudentes, omisiones con
culpa o prácticas irregulares de un profesional de la salud con
respecto a un paciente, aun cuando tiene los conocimientos
necesarios y está capacitado legalmente para no incurrir en ello
 Negligencia. Omitir un procedimiento que lleve a perjuicio del
paciente.
 Impericia. Insuficiencia de conocimientos para la atención de un
paciente. Cuando el profesional de la salud no sabe hacer un
procedimiento y aun así lo realiza.
 Algunas definiciones
Imprudencia. Falta de tacto, de mesura, de la cautela,
precaución, discernimiento y buen juicio debidos, por parte
del profesional de la salud.

Iatrogenia. Es el daño producido por el médico al aplicar un

tratamiento, incluso con una indicación correcta, y que ese
daño no le es imputado jurídicamente.

Anamnesis. Conversación entre el médico y el paciente,

durante la cual el médico realiza preguntas sobre la historia
clínica, los hábitos de vida y los antecedentes familiares del
paciente con el objetivo de establecer un diagnóstico.
Confidencialidad
“Se han considerado aquellos datos que se refieren a su identidad
personal y los que proporciona en relación con su padecimiento; a
todos ellos, se les considera información confidencial. Lo anterior
ratifica y consolida el principio ético del secreto profesional.”
“De igual manera, se reconoce la intervención del personal del área de
la salud en las acciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que
se registran y se incorporan en el expediente clínico a través de la
formulación de notas médicas y otras de carácter diverso con motivo de
la atención médica. En ellas, se expresa el estado de salud del paciente,
por lo que también se brinda la protección de los datos personales y se
les otorga el carácter de confidencialidad.”
 Datos personales
“Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del
prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste,
no dependa de una institución. En caso de instituciones del sector
público, además de lo establecido en esta norma, deberán
observar las disposiciones que en la materia estén vigentes. Sin
perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la
información y beneficiario de la atención médica, tiene derechos
de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la
confidencialidad de sus datos, en los términos de esta norma y demás disposiciones jurídicas que
resulten aplicables.

“Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser
conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.”
 Datos personales
“Los datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibiliten la
identificación del paciente, en términos de los principios científicos y éticos que orientan
la práctica médica, no deberán ser divulgados o dados a conocer.”
“Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el
expediente clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o
fotografías, que posibiliten la identificación del paciente, se requerirá la autorización
escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias para que éste no
pueda ser identificado.”
“Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al
paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o
autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del
expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito. Son autoridades competentes para
solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos de procuración de
justicia y autoridades administrativas.”
  Mala praxis clínico-asistencial, por
Incumplimiento incumplimiento de la normativa legal
 Defecto de gestión de los servicios
clínicos
 Riesgo de potencial responsabilidad
por perjuicios al paciente, a la
institución, a la administración.
 Riesgo médico legal objetivo, por
carencia del elemento de prueba
fundamental en reclamaciones por
mala praxis médica.
 Tipos de Notas
“Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan
como consecuencia de la aplicación de esta norma, deberán
apegarse a las disposiciones jurídicas que resulten aplicables,
relacionadas con la prestación de servicios de atención médica,
cuando sea el caso.”

Nota de evolución
Nota de Interconsulta.
Referencia/traslado
Notas médicas en urgencias (inicial, de evolución, transferencia/traslado)
Notas médicas en hospitalización (De ingreso, historia clínica, nota de evolución, nota de referencia traslado, nota
preoperatoria, nota pre anestésica, nota postoperatoria, nota de egreso)
Reportes del personal profesional y técnico (Hoja de Enfermería, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento)
 Otros documentos
Cartas de consentimiento informado (Consultar el apartado 10.1
de la Norma Oficial para conocer bien este documento)
Hoja de egreso voluntario
Hoja de notificación al Ministerio Público
Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica.
(Únicamente el médico está legalmente capacitado para declarar
muerto a una persona, los demás pueden reportar “ausencia de Resumen clínico. “Documento elaborado por un
signos vitales”) médico, en el cual, se registran los aspectos
Notas de defunción y de muerte fetal. (Deberá elaborarla el relevantes de la atención médica de un paciente,
médico facultado para ello) contenidos en el expediente clínico. Deberá
tener como mínimo: padecimiento actual,
diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico
y estudios de laboratorio y gabinete.”
Expediente clínico
 “De electrónico
manera optativa, se podrán utilizar
medios electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos
o de cualquier otra tecnología en la
integración de un expediente clínico, en los
términos de las disposiciones jurídicas
aplicables.”
 El expediente clínico electrónico está
regulado por la Norma Oficial Mexicana
NOM-024-SSA3-2010
Errores al llenar el expediente
clínico
1. ¿Cuáles son los errores más comunes observados en el expediente clínico?

En la integración: Desordenado, incompleto y en mal estado.

En la elaboración: Papelería inadecuada, Falta de información, incongruencia de la información,
contradicción entre notas y entre médicos tratantes, carencia de sustento médico-científico, notas
agresivas, falta de ética, ilegibilidad, abreviaturas, enmendaduras y tachaduras y carencia de
identificación de las notas y/o rubricas
Faltas Graves: Alteración del expediente, incompleto, omisión de su realización.
Omisión de fecha, hora, ilegible, abreviaturas y/o tachaduras
Errores al llenar el expediente
clínico
2. ¿Cuáles son los principales motivos por los cuales se incumple en el llenado del
expediente clínico?
 Desconocimiento de leyes y normas,
preparación profesional deficiente, uso
incorrecto del método propedéutico médico,
medicina defensiva, falta de registro de los
juicios médicos, falta de infraestructura
necesaria para su elaboración, uso y archivo,
falta de participación de todo equipo
médico.