HOSPITAL UNIVERSITARIO
DOCENTE CENTRAL DE LAS
FUERZAS ARMADAS
RESIDENCIA DE MEDICINA
FAMILIAR Y COMUNITARIA
CASO CLINICO
Dra Rosmerys Gonzalez R1
DATOS PERSONALES
Nombres: F.A.G
Sexo: Masculino
Edad: 19 Años.
Rango: Raso
Institución: ERD
Residencia: C/ Principal, sector cajuil
Procedencia: Elías Piña
Religión : Católica
Estado civil: Casado
Ocupación: Militar
Raza: Mestizo
Informante: Paciente y Esposa
MOTIVOS DE CONSULTA
• Fiebre
• Tos no productiva
• Fatiga
• Vomito
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL
Masculino de 19 años de edad con antecedentes mórbidos conocidos
de gastritis crónica no tratada de 8 meses de evolución, quien acude
vía emergencia por presentar cefalea de 3 horas de evolución,
acompañado de tos no productiva de 3 días de evolución , fatiga,
fiebre termometrada de 38,5ºC en horario vespertino de 3 días de
evolución acompañado de nauseas y vómitos de 3 días de evolución y
mialgia y artralgia del mismo tiempo la cual se decide su ingreso a sala
clinica .
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
• Inmunización: Completo sin tarjeta de vacunación.
• Enfermedades de la niñez: Negado.
• Enfermedades adolescencia: Negado.
• Enfermedades adultez: Gastritis crónica hace 8 meses
• Antecedentes hospitalarios: Dengue hemorrágico
Antecedentes Quirúrgicos: Negado
Antecedentes Traumáticos: Negado.
Alérgicos: Negados.
Medicamentosos: Negados.
Transfusionales: Negados.
ESFERA PSICOSEXUAL
Pubarquia : 10 años.
Primer coito: 10 años.
Numero de conyugues: 5
ANTECEDENTES HEREDO-
FAMILIARES
Padre: vivo aparentemente sano
Madre: vivo ,hipertensión arterial
Hermanos: 4 hermanos, 2 femenina y 2 masculinos .
Hijos: 1 femenina
ANTECEDENTES SOCIO - ECONÓMICOS
• Ingresos: RD$: 29,300 al mes.
• Hábitat: Alquilada
• Condiciones de la vivienda: Paredes de block, techo de zinc, piso de cemento.
• Número de habitaciones: 1.
• Número de personas que habitan: 2.
• Baño: Intradomiciliario para uso exclusivo.
• Deposición de la basura: Almacenada en fundas plásticas, a 10 metros de la
Vivienda recogida por ayuntamiento dos veces a la semana.
• Consumo de agua: Purificada para uso humano y potable uso doméstico
REVISIÓN POR
SISTEMAS
• Sistema nervioso: Cefalea.
• Sistema cardiovascular: Negado
• Sistema respiratorio: Tos no productiva
• Sistema digestivo: Nauseas, Vómitos de contenido alimenticio
• Sistema endocrino-metabólico: Negado
• Sistema musculoesquelético: Mialgia y Artralgia.
• Sistema genitourinario: Negados
HABITOS TOXICOS
Fumador: Vaper ocasional
Tizanas: Negado.
Alcohol: Negado.
Café: 2 tazas al día.
Drogas: Negados.
EXAMEN FÍSICO
Paciente alerta, consciente, orientada en tiempo, espacio y persona , febril,
eupneica.
•Presión Arterial: 110/70 mmHg
•Frecuencia cardiaca: 85 lat/min
•Frecuencia respiratoria: 20 res/min
•Temperatura: 38 ºC
•Peso: 150 Lb
•IMC:
EXAMEN FÍSICO
•Piel: sin patología aparente.
•Cabeza: normocéfala, Pelo de implantación adecuada, no masas.
•Ojos: simétricos, móviles, pupilas isocóricas y fotoreactivas, conjuntivas
rosadas, no secreciones.
•Oídos: pabellón normo implantado, CAE permeable, no secreciones.
•Nariz: fosas nasales permeables, tabique nasal central, no secreciones.
•Boca: labios simétricos, mucosa oral pálida, arcada dentaria completa, no
lesiones en paladar blando y duro, lengua normoglosa, úvula central,
amígdalas eutróficas.
EXAMEN FÍSICO
• Cuello: Cilíndrico, móvil, no adenopatía, no ingurgitación venosa yugular,
pulso carotídeo presente, tráquea central, no soplos.
• Mamas: simétricas, planas, no retracciones ni eversión de pezón, no masas,
no adenopatías, no secreciones.
• Tórax: simétrico, normodinámico, frémito vocal y táctil presente, resonantes a
la percusión, murmullo vesicular adecuado, no estertores tipo crepitante
Corazón: ruidos cardíacos regulares, R1 y R2 de buen tono, intensidad y
frecuencia, no soplos audibles.
• Abdomen: Globoso a espensa de panículo adiposo, peristalsis presente a
razón de 15 gorgoteos por minutos, no soplos audibles, depresible, no
doloroso a la palpación superficial ni profunda, no masas, no visceromegalia.
EXAMEN FÍSICO
• Miembros superiores: simétricos, movilidad adecuada, fuerza y
tono adecuado, pulsos periféricos presentes, no edema.
• Miembros inferiores: simétricos, movilidad adecuada, buen
llenado capilar, fuerza y tono adecuado, pulsos periféricos
presentes.
• Genitales externos: Fenotípicamente Masculino, adecuado para
edad y sexo.
EXAMEN FÍSICO
• Escala de Glasgow: 15/15
• Respuesta ocular: 4/4 Respuesta verbal: 5/5 Respuesta
motora: 6/6
• Contenido de conciencia Consciente, orientado en las tres
esferas del sensorio, memoria reciente y remota conservada,
Juicio crítico y cálculo adecuado.
• Pares craneales: Sin alteraciones.
EXAMEN FÍSICO
• Tono muscular: Eutónico
• Fuerza muscular: 5/5 en ambos hemicuerpos
• Marcha: Normal
• Reflejos Osteotendinosos: Normoreflexicos.
• Pruebas Cerebelosas: Dedo- dedo, dedo-nariz, talón-rodilla,
pronación- supinación adecuadas
• Sensibilidad: Superficial y profunda conservada
• Signos de irritación Meníngea: No Kerning No Brudzinski
• Rigidez de nuca: No
PREGUNTAS
???
HEMOGRAMA
Valores de
Parametro Valores
referencia
Leucocitos 6.64 4-10 x 103/mm3
Eritrocitos 5.28 3.5-5.50 x106/mm3
Hemoglobina 16.4 g/dl 11-16.5 g/dl
Hematócrito 43.8 % 35-0.50 %
PRUEBAS
VCM 82.8. 80-100 FL
COMPLEMENTARIAS fL
HCM 30.9 pg 26-33.5 Pg
CHCM 37.3 g/dl 32.0 - 36.0 g/dl
Plaquetas 250 150-450 x 103/mm3
Neutrófilos 58.7% 40-70.0 %
Linfocitos 24.8% 20-0.50 %
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
QUÍMICA SANGUÍNEA QUÍMICA SANGUÍNEA
Parametro Valores Valores de referencia Parametro Valores Valores de referencia
Glicemia 90 60-100 mg/dl Colesterol 128 200 mg/dl
Urea 27.9 13-43 mg/dl Triglicéridos 79 35-135 mg/dl
Creatinina 1.06 0.60-1.4mg/dl HDL 32 35-50 mg/dl
Albumina 4.9 3.20-5.40 g/dl LDL 106 150 mg/dl
ALT 19 0-41 u/l
Bilirrubina total 1.89 0.00-2.00 mg/dl
AST 44 0-40 u/l Bilirrubina
0.24 0.00-0.40 g/dl
directa
Proteínas totales 5.94 6.00-8.30 g/dl
Bilirrubina
0.11 0.00 g/dl
indirecta
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
EXAMEN DE ORINA
QUÍMICA SANGUÍNEA Aspecto Valores
Color amarrillo
Parametro Valores Valores de referencia
Aspecto Turbio
Sodio 143 137-147 mmol/l Densidad 1.020
pH 6.5
Potasio 4.1 3.5-5.1 mmol/l
Glucosa Negativo
Cloro 105 97-110 mmol/l Cetona Negativo
Bilirrubina Negativo
Magnesio 2.28 1.70-2.40 mg/dl
Sangre oculta Negativo
Calcio 9.1 8.6-10.3 mg/dl GB 1-2/C
GR 0-1/C
Fosforo 2.8 2.5-4.5 mg/dl
Cel. Epiteliales Algunas
Bacterias Abundates
Fibras mucosas Ausentes
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TIEMPOS
DETERMINACIÓN RESULTADO CONTROL
PT 14.0 seg 12.0seg
PTT 26.9 seg 28.6 seg
INR 1.0 %
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PANEL RESPIRATORIO
• SARS-COV-2 (COVID 19): NO DETECTADO
• VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL: NO DETECTADO
• GRIPE B (FLU B): NO DETECTADO
• GRIPE A (FLU A): NO DETECTADO
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVO
• Neumonia adquirida en la comunidad
• Dengue
• Leptospirosis
DIAGNÓSTICO
DEFINITIVO
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDA
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDA
DEFINICIÓN
• Es una enfermedad de mas de 3 semanas de duración, con
temperaturas de 38,3 °C o más constatadas en varias
oportunidades, en la cual no se puede llegar al diagnostico
etiológico a pesar de haber sido intensamente estudiado durante
una semana de internación hospitalaria.
• CONCEPTOS BASICOS
• Hipotermia: disminución de la temperatura corporal -37°c
• Hipertermia: aumento de la temperatura corporal por
+40°c
• Hiperpirexia +41.5ºc
PATRONES FEBRILES SEGÚN LA FORMA CLINICA DE
PRESENTACION
FEBRICULA: Elevación térmica diaria ˂ 38ºC.
FIEBRE CONTINUA: Oscilación diarias ˂ 1ºC.
FIEBRE REMITENTE: Oscilación diarias ˂ 1ºC (sin llegar nunca limites normales).
FIEBRE INTERMITENTE: alterna días de fiebre, con un ritmo fijo.
FIEBRE RECURRENTE:F. Pel-Ebstein dura 3-10dias y cede durante 3-10, Enf. Hodgkin.
FIEBRE HECTICA (EN AGUJAS):con picos elevados y descensos profundos por debajo
FIEBRE PALÚDICA: fiebre terciaria o cuartana recurrencia sea de 72 o 96 horas.
FIEBRE PSEUDOPALUSTRE: alternancia de cortos 1-3 días, fiebre con otros afebriles.
ETIOLOGÍA
•Infecciones.
•Inflamación del tejido conectivo y vasculitis.
•Neoplasias.
CLASIFICACIÓN
SEGÚN SU PROGRESO
o Fiebre intermitente
o En doble pico
o Fiebre sostenida o continua
o Fiebre remitente
o Fiebre recurrente o recidivante
CLASIFICACIÓN
SEGÚN GRUPO DE RIESGO
o FOD clásica
o FOD hospitalaria
oFOD neutropenia
o FOD que acompaña a la infección por
VIH
FOD CLÁSICA
• Situación del paciente:
• Todos los demás pacientes con más 3 semanas
• Duración enfermedad mientras se hace estudio:
• 3 días o tres visitas en régimen ambulatorio
• Ejemplos de causa: infecciones, neoplasia,enf.
Inflamatoria, fiebre medicamentosa
FOD HOSPITALARIA
• Hospitalizado, atención aguda, no infectado a su ingreso
• Duración enfermedad mientras se hace estudio:
• 3 días.
• Tromboflebitis séptica, sinusitis, colitis por clostridium
difficile, fiebre medicamentosa
FOD NEUTROPENIA.
• Recuento de neutrófilos ˂500 /Ml o que se prevé alcance esta
cifra en 1-2 días
• 3 días .
• Infección perianal, aspergilosis, candidemia
FOD ACOMPAÑA A LA INFECCIÓN POR VIH.
• Seropositividad al VIH confirmada
• 3 días o 4 semanas en régimen ambulatorio.
• Infecciones por tuberculosis, linfoma no
hodgkiniano, fiebre medicamentosa
COMPLICACIONES
•Infección diseminada
•Fallo de órganos
•Muerte
DIAGNÓSTICO
1. ANAMNESIS
- Si otros miembros de su familia o allegados tienen o han tenido
un cuadro similar puede ser debido a un agente etimológico común o
una enfermedad hereditaria como la fiebre mediterranea familiar
- antecedentes medico-quirurgicos:
- exposición a animales (mascotas, ocupacionales, vivir en
granja…) importante investigar sobre la profesión del paciente.
DIAGNÓSTICO
-Viajes: ¿hay viajes al extranjero que puedan indicar la presencia de
una enfermedad endémica?
- Drogas e historia de tóxicos o toxinas
Importante valorar el patrón de la fiebre: intermitente, remitente o
continua? Mayor elevación de la temperatura por la mañana o por la
noche? Disociación pulso-temperatura ? ..
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TRATAMIENTO
Aunque exista una tendencia general a disminuir la temperatura
corporal, no se ha demostrado que la fiebre sea perjudicial para el
ser humano salvo a temperaturas cercanas a los 42ºc .
A 42ºc se produce: daño celular, lesión del endotelio vascular,
coagulación intravascular diseminada y lesiones a nivel cerebral,
muscular y cardiaco.
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Importante : vigilar la temperatura especialmente en pacientes con:
- Hiperpirexia o hipertermia
- Enfermedad cardiopulmonar
- Encefalopatía
- Niños menores de 3-4 años con convulsiones previas
- Desnutridos o deshidratados
- Embarazadas con riesgo de aborto
- Gran malestar durante la fiebre
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OPCIONES TERAPEÚTICAS
[Link] físicas: mantener ambiente fresco con poca ropa y compresa
de agua tibia
[Link] higiénicas: reposo, hidratación, ingesta pequeñas y frecuentes
de alimento
3.Fármacos antipiréticos:
- Paracetamol: (de elección) 500-1000mg/4-6h vo
- AINES: útil en pacientes con cuadros febriles crónicos (fiebre
secundaria a neoplasias)
- Metamizol: 0,5 - 1gr en 100ml de solución salina porque puede
causar hipotensión 45